脊柱骨折与脊髓损伤本科生课件（可编辑）

脊柱骨折与脊髓损伤本科生课件脊柱骨折与脊髄损伤郧阳医学院附属太和医院脊柱外科王达义教授第一节脊柱骨折一脊柱骨折发病情况脊柱骨折FRACTUREOFTHESPINE是骨科常见创伤其发生率在骨折中占56以胸腰段发生率最高其次为颈椎腰椎胸椎骶椎最少常可并发脊髓及马尾损伤颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达70能严重致残甚至丧失生命二脊柱解剖脊柱是由7节颈椎12节胸椎5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱每块脊椎骨分椎体和附件两部分脊柱有四个生理曲度腰1以上椎管是脊髓组织腰2以下是马尾神经脊柱对我们每一个人都是非常重要的我好辛苦啊三脊椎损伤的原因坠落伤占36在发展中国家多见交通事故伤占9在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因挤压伤引起脊柱屈曲性骨折脱位火器伤美国和平时期枪伤占25在交通事故伤之后因胸椎有12节最长其发病率占50在战争时期可在0312生活中损伤多见于中老年人骨质疏松症常常导致胸腰椎压缩骨折也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤四脊柱生物力学三柱划分法1983年由DENIS提出前柱包括前纵韧带椎体前12椎间盘的前部中柱包括椎体的后椎间盘后部后纵韧带后柱包括椎弓黄韧带椎间小关节和棘间韧带五脊柱骨折分类一根据损伤病程分类二按损伤机制分类三依据骨折稳定性分类四依据骨折损伤部位分类一根据损伤病程分类早期脊柱损伤损伤三周以内损伤反应72小时最重一般持续7天急性期一周后逐渐缓解并趋于平稳陈旧性脊柱损伤主要表现为急性过程的消退及修复过程软组织已初步愈合损伤脊髓内疤痕形成二按损伤机制分类暴力是造成骨折的主要原因因为脊柱有六种运动Y轴有压缩牵拉旋转X轴有屈伸和侧方移位Z轴有侧屈和前后方移位故脊柱有六种类型损伤胸腰椎骨折的分类1单纯性楔形压缩性骨折仅前柱损伤较稳定2稳定性爆裂性型骨折有前中柱损伤可导致神经损伤3不稳定性爆裂性骨折前中柱均有损伤由于脊柱不稳将导致创伤性脊柱后凸和进行性神经症状4CHANCE骨折属于不稳定性骨折5屈曲牵拉型骨折潜在性不稳定性骨折6脊柱骨折脱位又名移动性骨折不稳定性骨折CT片腰椎爆裂性骨折前中柱均有损伤颈椎骨折的分类屈曲型损伤前柱压缩后柱牵张损伤如前方半脱位不稳定损伤将导致迟发性脊椎畸形及脊髓损伤1前方半脱位过屈型扭伤这是脊椎后柱损伤韧带破裂的结果又分完全性和不完全性两种这种损伤可以有3050的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率属于隐匿性颈椎损伤2关节突交锁导致椎体半脱位常常并发脊髓损伤3单纯压缩性骨折较常见垂直压缩型骨折见于高台跳水和高空坠物1C1椎双侧前后弓骨折2暴裂型骨折多见于C56椎体常常导致脊髓损伤全瘫过伸型损伤又分为1过伸型脱位高速公路上的车祸先后伸再前屈又称为摔鞭样损伤表现为前后纵韧带和椎间盘损伤上一节椎体前下缘撕脱性骨折常导致脊髓中央管周围损伤综合症2损伤性枢椎椎弓骨折暴力来源于颏部导致颈椎过度仰伸引起枢椎后部骨折又名吊死者骨折机制不详的骨折齿状突骨折等颈椎12半脱位颈环枢椎半脱位颈45椎陈旧性半脱位过屈型严重颈56椎骨折脱位过伸型DENIS三柱概念脊柱骨折分类系统1压缩骨折COMPRESSIONFRACTURE前柱损伤2爆裂骨折BURSTFRACTURE前柱和中柱损伤3安全带骨折SEATBELTTYPEINJURIES屈曲分离损伤4骨折脱位FRACTUREDISLOCATIONS系三柱同时损伤致脊柱最不稳定的损伤三依据骨折稳定性分类脊柱稳定性WHITE和PANJABI对脊柱稳定性的定义为脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破坏或激惹脊髓和神经根防止结构变化出现畸形和疼痛的能力脊柱不稳定性是指有进一步发生骨片移位椎体压缩或脱位的潜在危险美国矫形外科协会定义节段性不稳为脊柱施加载荷后产生异常反应以节段运动超出正常限度为特征脊柱力学稳定性依赖骨与软组织的完整性DENIS把脊柱的不稳分为三度一度为机械性不稳定为前柱和后柱损伤或中柱和后柱损伤可能逐渐发生或加重后凸畸形二度为神经性不稳定由于中柱损伤在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄而产生迟发性神经症状三度兼有机械性和神经性不稳定见于三柱均遭受损伤者如骨折脱位陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫脊髓有部分液化区四依据骨折损伤部位分类1胸腰椎骨折与脱位2颈椎骨折与脱位3附件骨折六临床表现有严重外伤史详细询问病史了解受伤的具体情况局部疼痛腹胀腹膜后血肿刺激腹腔神经节使肠蠕动减慢腹痛活动受限神经症状其他表现七脊柱的检查注意多发伤有无休克及重要脏器损伤检查脊柱是否存在畸形压痛判断受伤部位程度先假设为不稳定性骨折确切了解有无脊髓神经损伤并认真记录在病历本上必要的影像学检查X光片CTMRI片八影像学检查目的明确诊断确定损伤的部位类型移位情况和损伤程度X线片了解损伤部位类型CT片了解椎管受压情况和三柱损伤程度MRI了解脊髓神经损伤的程度九急救搬运搬运方式最重要禁止一人抬脚一人抬头或搂抱正确方式为伤员双下肢并拢伸直木板放于伤员一侧三人用手将其平托至木板上或用滚动法确保脊柱处平直状态颈部损伤时专人固定头部沿纵轴向上略加牵引使头颈躯干一起搬动禁止扭曲或旋转头颈部十治疗颈椎骨折脱位稳定性损伤轻度压缩性骨折颌枕带牵引复位石膏固定三月能减少远期并发症不稳定性损伤环枢椎骨折脱位颈椎半脱位明显压缩性骨折关节突交锁粉碎性骨折合并神经损伤者1急诊行颅骨牵引持续牵引34周如合并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合2石膏固定三月3复位困难者或陈旧性损伤者宜选择手术治疗颈椎骨折脱位的手术治疗目的恢复颈椎的解剖结构解除脊髓和神经根压迫维持颈椎稳定功能手术内容开放复位减压植骨融合及内固定术手术入路又分后路仅限于单侧和双侧小关节脱位或骨折脱位和前路应用广泛二种二胸腰椎骨折单纯压缩性骨折的治疗椎体压缩15或年老体弱者卧床休息腰部垫枕三月后下床活动椎体压缩15而13的青壮年手法复位石膏外固定三月椎体压缩13或者楔形压缩明显造成后凸畸形爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突入病例手术治疗为主二桌复位法双踝悬吊复位法老年胸腰椎骨折的治疗原发病因骨质疏松直接原因轻微外伤后果后背疼痛驼背治疗方法卧床休息1月后腰围保护下起床活动同时进行对症处理单纯骨水泥椎体成形术简单费用低但是不能很好恢复椎体正常形态椎体球囊成形术效果最好能恢复椎体正常形态高度但是费用昂贵3万元左右病例156岁女性腰2椎骨折爆裂性骨折的治疗1CT显示无明显压迫者可选择双踝悬吊法复位石膏固定3月2CT显示有骨片突入椎管或合并有神经症状者手术治疗CHANCE骨折屈曲牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者都需手术治疗总之按照DENIS分度有脊柱不稳者均有手术指征胸腰椎骨折的治疗原则解剖复位无创伤的手术操作坚强的内固定早期的功能锻炼脊髓神经功能的恢复彻底的减压目的缩短住院日最大限度改善神经功能易于患者的护理防止畸形不稳和疼痛手术入路后路手术前路手术前后路联合手术新鲜胸腰椎骨折脱位后路手术指征以后柱损伤为主伴有脊髓神经损伤不稳定粉碎性骨折合并有脊柱不稳表现如脊髓神经损伤瘫痪有明显骨性椎管狭窄患者如损伤椎管有骨折块突入屈曲30压缩超过椎体高度13以上骨折和脱位患者胸腰椎骨折脱位复位要求1脱位应完全复位2在胸椎及胸腰椎相邻椎脊椎后凸角10在腰椎应有生理性前凸3压缩的椎体应恢复到正常高度的80以上后路手术禁忌症不完全性脊髓损伤伴椎管狭窄损伤超过10天以上一般认为间接减压无效必须行前方的直接减压CT检查证实有椎管内大的骨块占位者突入椎管内的骨块翻转提示后纵韧带撕裂后凸的骨块位于椎管的一侧前后路内固定器械的应用目的矫正畸形稳定脊柱保护神经为术后护理和早期康复提供条件分类根据固定部位和范围不同1固定在棘突如棘突钢板2固定在椎板和小关节突部位如哈氏棒3固定在椎体如前路钢板系统4固定在椎体和椎弓根部位AFRF系统中华长城代表系统等等陈旧性骨折脱位手术适应征椎管有明显狭窄尤其是合并有脊髓神经损伤病例有脊柱不稳征象如脱位的椎体压缩超过13在胸椎及胸腰椎相邻椎脊椎后凸角30胸腰椎骨折脱位的手术治疗T12L2骨折占到脊柱骨折的60T11L4骨折占到脊柱骨折的90所以通常所说胸腰椎骨折指的就是T11L4骨折非手术治疗潜在的并发症迟发性神经损伤慢性疼痛畸形手术入路1后路新鲜骨折2前路陈旧性骨折后路椎弓根螺钉技术的临床应用后路经椎弓根螺钉技术1963年法国学者ROYCOMILLE首先报道是利用椎弓根的解剖特点将螺钉植入椎弓根从而控制脊柱的三柱再连接特殊装置通过操作达到矫形或复位固定的目的获得多方面的稳定已被认为是一种非常有效的手术治疗方法是脊柱外科医师必须掌握的技术胸椎椎弓根螺钉定位点腰椎椎弓根螺钉定位点脊柱基本结构椎弓根螺钉固定冠状面椎弓根螺钉系统后路间接复位的原理通过伤椎仍然正常存在的前后纵韧带和纤维环在AF钉的适度撑开作用下使伤后蠕曲松弛的韧带在原有的解剖形态上充分伸展从而带动牵拉已移位进入椎管的骨块达到间接复位目的对屈曲牵张骨折CHANCE或安全带骨折而言可产生前柱撑开后柱加压的矫正力以对抗前柱由于屈曲而后柱因牵张暴力所形成的损伤要达到上述目的必需满足以下二条前后纵韧带和纤维环基本完整椎间盘与伤椎终板不能分离骨折块之间无肉芽癍痕等软组织形成更不能有骨痂生成AF椎弓根螺钉内固定系统简介AF系统ATLASFIXATORSYSTEM椎弓根螺钉4枚撑开棍2根10MM锁固镙帽8枚横连杆1套角度连接块4个术中AF钉规格的选择术前应仔细阅读X光平片以确定拟手术节段长度生理弯曲和椎体进钉80时的螺钉长度术前CT扫描对于判断拟固定椎是否有骨折椎弓根发育是否正常均有重要临床意义胸8以上椎骨和发育较细的椎弓根以及少年患者应选择特殊尺寸的椎弓根螺钉植入或选择其它手术方式有明显骨质疏松症患者不宜选择AF钉复位固定AF系统有不同角度的可伸缩螺杆以适应不同节段不同类型骨折复位的需要临床以5或6AF钉最常用手术时机大多数学者认为后路椎弓根复位手