临床医学-子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤临床近期疗效观察

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤临床近期疗效观察【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床近期疗效。方法采用SELDINGER技术经皮股动脉穿刺子宫动脉造影，对36例子宫肌瘤患者双侧子宫动脉注入聚乙烯醇（PVA）和平阳霉素进行栓塞治疗，术后随访612个月，观察临床症状及瘤体大小变化情况。结果31例月经量增多、经期延长等临床症状全部缓解或恢复正常，35例肌瘤体积明显缩小,有效率为97。结论子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法，值得临床推广。【关键词】子宫肌瘤；子宫动脉；栓塞治疗子宫肌瘤传统的治疗方法主要是药物治疗和手术切除治疗，药物治疗的疗效不确切并有不良反应，手术切除治疗患者有恐惧心理且伴有并发症，尤其是对要求保留子宫和生育能力的妇女更是难以接受。近10年来，采用选择性子宫动脉栓塞术（UTERINEARTERIALEMBOLIZATION,UAE）治疗子宫肌瘤，取得了较好的治疗效果。永州职业技术学院附属医院自2006年以来收治36例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术治疗，现将临床近期疗效情况报告如下。1资料与方法11一般资料本组36例已婚妇女均经临床病史、妇科检查及彩超检查确诊为子宫肌瘤，年龄2648岁，平均38岁。34例有生育史，2例婚后未生育。临床症状有月经量增多及经期延长31例，有痛经及腰痛14例。本组中单发性肌瘤27例，多发性肌瘤9例（共22个肌瘤）。病理分型壁间肌瘤24例，黏膜下肌瘤9例，浆膜下肌瘤3例。大部分病例经过24年间断性药物治疗，未见肌瘤缩小或有增大趋势。12栓塞方法所有病例均选择在月经干净后37D进行子宫动脉栓塞治疗。使用日本东芝大C形臂血管造影机监视，采用SELDINGER技术经皮右侧股动脉穿刺，以5FCOBRA导管插管注入碘普罗胺行双侧髂内动脉造影，明确双侧子宫动脉的开口和走行，然后分别行选择性双侧子宫动脉造影，观察子宫及肌瘤的血供状况，并确定子宫动脉远端有无其它分支（如阴道支、卵巢支等）。在确认导管插入子宫动脉后，将500M大小的聚乙烯醇（PVA）颗粒和8MG平阳霉素缓慢注入，通过造影证实子宫动脉及其末梢分支被完全栓塞。栓塞后拔出导管，局部加压包扎，按常规处理术后事宜。13疗效观察全部病例术前均经彩超检查，确定子宫肌瘤的位置、体积大小及数目。术后随访分别于3、6、12个月观察患者临床症状（经量、经期等），并行彩超观察子宫肌瘤的体积大小变化情况。根据临床疗效评估标准1肌瘤体积缩小50以上为显效；肌瘤体积缩小2050为有效；肌瘤体积缩小在20以下为无效。子宫肌瘤体积按公式4ABC/3CM3计算（A、B、C分别为肌瘤3个经线半径值）。2结果21血管造影表现36例子宫肌瘤均由子宫动脉供血，且为双侧子宫动脉供血，其中31例以一侧供血为主，5例两侧供血基本相同。患者子宫动脉均有不同程度增粗、迂曲、紊乱，子宫动脉分出大量螺旋状小分支进入子宫肌瘤内形成丰富的血管网，分支血管呈放射状，肌瘤邻近血管被推移；实质期子宫肌瘤内见造影剂染色均匀。行UAE治疗后，子宫肌瘤的供血动脉闭塞，瘤体染色消失，证实栓塞成功。22临床症状改变本组36例患者，术前有月经量增多及经期延长31例，经UAE治疗后13个月开始月经量均有不同程度的减少，术后6个月经量基本恢复正常，经期也缩短至正常范围内。14例痛经、腰痛患者在术后36个月症状明显减轻或消失。16例术后12个月随访未出现症状复发。23子宫肌瘤大小变化36例术后3、6个月随访分别行彩超复查，与术前比较子宫肌瘤的体积均有不同程度的缩小，术后3个月总有效率为86，术后6个月总有效率为97。另外1例为黏膜下肌瘤，肌瘤体积缩小为18，视为无效（表1）。16例术后12个月复查，肌瘤体积均有不同程度的进一步缩小。24术后反应及并发症下腹部疼痛31例，占86，一般在术后13H内出现，持续210H不等，有4例疼痛持续时间达36D。29例疼痛能忍耐，口服镇痛药缓解，有2例剧痛者用静脉滴注镇痛剂缓解；发热9例，体温在37539，术后6D内消失；恶心及呕吐8例，术后24H内消失；下肢酸胀无力13例，在3D3周内消失。3讨论31栓塞治疗的解剖学基础子宫是一个由多血管供血的器官，血液供应丰富，主要来自双侧子宫动脉、卵巢动脉及阴部内动脉，两侧血管之间又有吻合支形成丰富的血管网。同时，子宫动脉是髂内动脉的众多分支之一，常迂曲且细小，分支部位变化多。子宫肌瘤的血供90来源于子宫动脉，而且大部分来自两侧子宫动脉，在肌瘤处形成两组大小不同的血管网，两组血管网之间又有吻合支形成，血管非常丰富。其中外层血管网（大血管网）位于子宫肌瘤的表面，是由子宫动脉的分支血管构成，在血管造影（DSA）上表现为纵横交错的血管网络；内层血管网（小血管网）位于肌瘤的内部，是从外血管网上新生的细小动脉，向肌瘤的深部生长，为肌瘤提供血液，在血管造影（DSA）上表现为细小弥散的血管网。因此，子宫动脉栓塞术前必须先做子宫血管造影，熟悉子宫及子宫肌瘤的供血情况，以便合理地选择栓塞部位。32栓塞治疗的机制传统的药物治疗和手术治疗方法对子宫肌瘤治疗的利弊已经清楚。子宫动脉栓塞是一种治疗子宫肌瘤的新方法，尤其适用于症状性子宫肌瘤。子宫动脉栓塞一方面阻断了子宫肌瘤的血供，使对缺血缺氧较正常组织敏感性高的肌瘤组织发生缺血性病理改变，逐渐萎缩，使子宫肌瘤体积缩小或消失，避免了手术切除，保留了子宫。另一方面，子宫动脉栓塞在很大程度上也阻断了子宫的供血，使子宫内膜生长受到抑制，月经量减少，经期恢复正常，贫血逐渐得到改善和恢复。但是，由于子宫的血供可由髂内动脉的邻近分支代偿，不会发生子宫壁的缺血性坏死。本组36例血管造影显示，栓塞一侧子宫肌瘤供血动脉后，可见被栓塞一侧的肿瘤供血血管闭塞，肿瘤染色消失，但对侧仍存在供血及肿瘤染色且向栓塞侧发出许多细小吻合支。因此，在栓塞术中必须做到双侧供血动脉同时栓塞才能获得疗效。33栓塞剂的应用目前国内子宫肌瘤栓塞术使用的栓塞材料有多种，如聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵粉、白芨粉末、真丝线段、无水酒精、平阳霉素碘油乳剂等，在选择应用上各家意见不一，有的学者在多种栓塞剂的应用方面做过有益的探索2。本组病例选用PVA颗粒加平阳霉素，PVA的优点是组织相容性好，无毒性，在体内有永久性的栓塞作用，栓塞后纤维组织可很快长入聚乙烯醇内，虽然其价格较高，但栓塞充分，疗效好，仍可考虑作为首先的长效栓塞剂34。同时，平样霉素是一种广谱抗肿瘤药物，可抑制肿瘤细胞DNA合成，也是一种血管硬化剂，使血管变性机化，血管闭塞。34栓塞疗效评价子宫动脉栓塞术后的疗效评价，主要是观察子宫及肌瘤体积变化和临床症状改善情况。本组36例子宫肌瘤患者术后36月个随访，均有不同程度的肌瘤体积缩小，其中6个月复查结果显效率69，有效率28，总有效率97，与国内黄文华等报道结果相近5。其中1例黏膜下肌瘤术后6个月体积缩小18，效果不好，与肌瘤带蒂较长有关。在临床症状改善方面术后36个月随访，绝大多数人患者月经量减少至正常，经期也恢复到正常。其他症状如疼痛、贫血等有明显改善。由于子宫肌瘤血供丰富，且多数由双侧子宫动脉供血，因此，必须施行双侧子宫动脉栓塞才能保证疗效。35术后并发症子宫动脉栓塞后最主要的并发症是下腹部疼痛，本组病例发生率达86，可在术后即可出现，持续时间及疼痛程度因人而异，但一般通过用镇痛药处理后能够缓解或消除。疼痛可能是子宫短暂性缺血性痉挛、肌瘤组织缺血坏死或累及部分正常组织所致。此外，有少数患者出现发热、恶心、呕吐等症状，有人称之为栓塞后综合征，但通过对症处理后均可缓解或消除。值得注意的是，有报道子宫动脉栓塞术后子宫的感染和坏死约占整个病例的16，因此，术后适当使用抗生素预防感染是必要的。总之，子宫动脉栓塞术能缩小子宫肌瘤体积，减少月经量，纠正贫血，而且创伤小，恢复快，为子宫肌瘤提供了一种新的疗效显著的微创治疗方法，比手术治疗更能提高患者的生活质量。但子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的远期疗效及对正常组织的损伤，特别是对卵巢功能和生育能力的影响有待于进一步研究。参考文献1陈春林,刘萍妇产科放射介入治疗学人民卫生出版社,20032032岳振东,闫景库,王文学,等探讨3种栓塞剂行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床价值中国现代医学杂志,2007,179227922813RYURKUTERINEARTERYEMBOLIZATIONCURRENTIMPLICATIONSOFEMBOLICAGENTCHOICEJVASCINTERVRADIOL,2005,1611141914224屈国林,徐晓明,张志虎,等子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的随访研究实用放射学杂志,2007,2368088105黄文华,赵进委，蒋