TURP的再认识

TURPBPH手术“金标准”的再认识周占松第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所老年男性常见病35岁以后开始，50岁出现症状随年纪增长加重发病越来越年轻尸检良性前列腺增生BEGIENPROSTATICHYPERPLASIA尽管药物治疗取得进步，但惟有手术才能达到治愈目的经尿道前列腺切除术（TRANSURETHRALRESECTIONOFPROSTATE，TURP）是目前公认的外科治疗BPH“金标准”金标准（GOLDENSTANDARD）所谓“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断或者治疗疾病的最可靠方法。一种规范的标准诊断方法或在筛检试验中作为参照用的标准试验方法,用以确定某种欲研究情景的优劣，以及目前尚无特异诊断方法而采取的公认比较对象。不一定是最好，但一定是了解得最清楚的一个理想的TURP手术完整切除腺体；无并发症产生；病人安全。矛盾平衡就普通水准而言，每一个泌尿外科医师都能掌握TURP；以高质量水平衡量，要成为一个真正有经验电切专家却不容易。问题一TURP到底能切除多少前列腺一个泌尿外科医生的疑问“近一段时间，连续遇到几例12年前行TURP的患者，由于之后出现膀胱肿瘤、结石或再次排尿困难，再次开放手术，同时行经膀胱前列腺摘除术。结果发现抠出的前列腺组织很大，于我几年前做的经膀胱前列腺摘除术所抠出的前列腺大小无异。要知道这些患者的TURP好多是TURP的资深专家所做的啊更叫我奇怪的是TURP时，每次都要注意是否切至包膜，似乎切地很干净了啊，怎么还会出现这样情况呢TURP到底能切除多少前列腺呢”摘自丁香园论坛肾脏泌尿专业讨论版1假TURP030。假TURP在任何病例都是不够的；2部分TURP（1）姑息性切除3050，结果不满意，大多数病人在15年内需再次手术，也正是这类手术影响了TURP的声誉；（2）次全TURP5090，但仍有部分前列腺残留，绝大多数病例结果满意；3完整TURP98100。只有完整的TURP才堪称前列腺手术治疗的“金标准”（GOLDENSTANDARD）。HANSJREUTER泌尿系内腔镜手术图谱1989,67问题一TURP到底能切除多少前列腺CHILTON追踪大量TURP病例5年，发现4的病人需再TURP。据MEYHOFF经验，90的病人TURP后排尿良好，尿流率较术前明显改善，部分病例尿流率有逐年下降趋势，再手术率为8。ROOS和RAMSAY发现再TURP率为每年2。根据英格兰、丹麦、和加拿大等国资料，TURP后再手术率为开放手术的2767倍。缺乏国内长期随访大样本数据。问题一TURP到底能切除多少前列腺TURP不可能完全切除前列腺问题一TURP到底能切除多少前列腺1电切镜视角限制；2必须保留前列腺尖；3避免切穿包膜70前列腺切除多少和医生的水平有较大关系问题二前列腺切除多少为合适国外国外的电切切除的腺体组织较少，手术时间短，并发症少，风险较低，一旦复发可再次切除。国内国内的电切切除腺体组织相对较多。患者往往承担不起再次电切的费用，一次手术就要求切除尽可能多的前列腺组织。但对患者和医生来说风险加大，手术时间延长，出血、电切综合征、外科包膜损伤等风险增多，对医生的要求比较高。前列腺的切除量要根据患者的情况和医生的技术水平决定问题二TURP切除前列腺越多越好我们认为应以增生的腺体的大小、全身状态、主刀医生的经验和技术等为基础，决定切除量。原则应彻底切除腺体；对高龄、体弱、有严重合并疾病或术中情况不佳、不能耐受长时间手术或有出血意外情况时可酌情切除，适可而止，甚至只切除梗阻部分的腺体。否则会因手术时间的延长、出血、损伤、感染等并发症而影响整个治疗效果。即使若干时间后再出现梗阻，由于争取了对合并疾病的有效治疗时间、全身状态的改善可重复切除也是值得的。疗效不佳的发生率与切除量有关,切除20克为0即切除量与疗效平行理想的切除应在90以上,切除后腺窝X线造影应呈“高脚杯状“田中正敏问题三TURP术是否需要膀胱造瘘“南北两派北派造瘘，南派不造瘘”造瘘1术中低压，防治水中毒；2术中视野清晰；3术后便于观察和防治导尿管阻塞后尿潴留。不造瘘1低压灌注；2回流冲洗鞘（WOLF最小直径可达F215）问题三TURP术是否需要膀胱造瘘随着技术（手术时间缩短，止血彻底）和器械的完善（最小直径可达F215），几乎所有BPH患者都可以常规采用TURP手术。但以下几种情况下仍需考虑造瘘1手术时间较长（新手上路、大体积前列腺）2患者一般状况差，需尽快结束手术3术中出血多，视野不清；4尿道直径较细，无法放入回流鞘问题四如何避免TURP术中出血1外科出血还是需要外科处理，雌激素或非那雄等预防作用有限；2加强练习、提高手术技巧是基础，术中仔细辨认包膜、避免损伤静脉窦是关键；3及时发现出血，妥善止血；4采用汽化电切的方法，先用铲状电极，功率220W240W，自颈口逐步分段切除前列腺，汽化能减少出血和水吸收并切除大部腺体。至前列腺尖部时，换用电切环，降低功率至120W140W，精确切割,修整腺尖，再平整腺窝至前列腺包膜。汽化电切的优势有机结合，并且降低成本，是值得推广的方法。5对前列腺体积较大，充血明显者，为保证术中视野清晰，可考虑行膀胱造瘘；6控制手术时间，否则持续微量失血累计也会引起过多失血。问题四如何避免TURP术中出血动脉与静脉窦的止血方式不同问题五如何避免TURS经尿道电切综合征TURS是一种病因复杂、病情凶险的并发症，如对此并发症早期症状认识不足，常可贻误治疗而导致病人死亡及其凶险1预防为主；2及时发现；3迅速处理；问题五如何避免TURS1预防为主；避免前列腺被膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开；汽化电切结合，避免长时间单纯电切；低压冲洗，不超过589KPA60CMH2O；控制手术时间，一般不超过90分钟；合理挑选冲洗液，如甘露醇等。问题五如何避免TURS2及时发现通常在手术接近完毕到术后数小时现出现。血压变化血容量增加，早期血压升高、颈静脉怒张，持续时间一般为30分钟；胸痛血压动脉压升高2025MMHG后出现，持续10分钟左右或当动脉压降低后自行缓解。其机理尚不清楚。肺水肿、脑水肿；肾脏功能受损；血钠降低及血浆渗透压下降血清钠下降。问题五如何避免TURS3迅速处理立即停止手术静脉注射利尿剂，以促使大量水分排泄。低钠血症的治疗血钠120MMOL/L轻、中度低钠血症可以通过利尿治疗；血钠120MMOL/L重度低钠血症需要静脉滴注高渗盐水；血钠90MMOL/L时，疗效均不佳，病人常死于心衰。问题六如何挑选TURP冲洗液1无菌蒸馏水低渗一般用于冲洗液较少的TURBT低渗可使脱落的肿瘤细胞水肿坏死TURP一般不使用，因为可造成红细胞水破裂，引起溶血，甚至肾功能损害2葡萄糖液浓度45优点不溶血、不导电、价格较便宜缺点透明度较差，有一定粘性，影响手术操作的灵活性，术后有血糖浓度升高3甘露醇采用5的浓度，有3000ML软包装（不污染，减少劳动强度）手术野清晰，不溶血，无粘性，糖尿病人可用，有一定利尿作用，能促进自身排泄半衰期长（小时），对体液及心肺功能不利4甘氨酸15浓度导电性低大量吸收可引起高氨血症TURP脑病价格较贵5CYTAL溶液山梨醇及甘露醇的复合液有利尿作用，无溶血现象，可软化血凝块，血块不易粘附在电切环上。理想的冲洗液应等张等渗，吸收后无明显副反应，清晰可见，且能快速排泄。低渗容易水中毒，高渗影响机体内环境稳定和组织代谢。问题六如何挑选TURP冲洗液不管使用哪种冲洗液，均有其利弊存在，但是总的一点，精细操作，控制手术时间，避免冲洗液的重吸收才是避免TURS的关键。只要不切开静脉窦或过多切穿包膜，使用TUVP即使用蒸馏水也较安全问题七TURP术膀胱爆炸是怎么回事原因TURP术中水和前列腺组织电解产生易爆炸气体，而易爆炸气体都集聚在膀胱顶部，被电极通电产生的电火花点燃而引起爆炸。处理开放手术。预防如果前列腺大，切割时间长，需多次放气，以防万一。有单位研究表明气体成分主要为甲烷问题八TURP尿道狭窄的再注意尿道狭窄是TURP较为常见的晚期并发症术中直接损伤、镜鞘长时间压迫缺血；术后导尿管牵引压迫尿道悬垂部致局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。处理尿道扩张等。需要引起重视1器械消毒液（戊二醛）浸泡后冲洗不彻底2术者消毒时手上沾染酒精等物质问题九为什么会发生尿失禁暂时性尿失禁拔出导尿管后数天至数周逐渐缓解，恢复正常排尿。原因局部炎症；膀胱顺应性降低；增生腺体长期压迫括约肌；高频电流对外括约肌造成损伤等；前列腺腺体切除后，后尿道括约功能下降。处理可以使用M受体拮抗剂等对症处理（卫喜康等）。永久性尿失禁经过1年锻炼、药物治疗，尿失禁无改善，基本确诊。原因多见于初学者，因对前列腺尖部电切不熟悉，切割过深损伤了外括约肌引起。处理使用阴茎夹和外用集尿袋，但对患者生活质量造成了很大影响。问题十输尿管损伤怎么办原因解剖不熟、视野不清。表现术后肾积水、肾功能损害。预防术中仔细操作，术后仔细检查，及时处理。据我科经验，如果单纯电切或者等离子切除伤及输尿管开口并无大碍，如果可能，留置双”J”管较为保险，否则，术后需注意观察病情、复查B超等检查。TURP近年有重要的技术改进和进步连续冲洗电切镜的发明；电凝、电切技术的改善；回流式循环低压冲洗；等渗生理盐水冲洗介质的应用；手术视频系统的改善。其中，最为重要的是循环低压冲洗系统以及性能优越的切除器系统的应用（TUVP等，使得TURP效率得以提高而并发症降低。TURP地位的再认识（一）经尿道等离子体前列腺电切手术系统（TURPIS），它可谓是“在生理盐水中进一步完善的TURP技术”以生理盐水作为手术冲洗介质，从而最大限度避免了普通TURP可能并发的低渗性水中毒电切综合征危险，且止血效果更好，组织穿透副损伤更小，尿道膀胱刺激征更轻，手术一般在一小时左右完成，术后一般35天即可拔除尿管，具有切除彻底、病人痛苦小、安全性高、康复快、疗效卓越等优点。属于TURP设备衍生TURP地位的再认识（二）TURP地位的再认识（三）经尿道腔内前列腺剜除切割法（TUEIP）利用电切或者等离子器械沿增生腺体与外科包膜之间的间隙前列腺腺体整体剜除，腺体残留少，手术创面较为光滑平整，可接近或达到开放前列腺摘除术相似的解剖学切除。属于TURP技术衍生TURP地位的再认识（四）钬激光、绿激光、2微米激光、红激光等到目前为止，由于价格昂贵、效率较低等尚未得到有效普及