病历书写规范试题及答案

病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题（每题3分，共42分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A提示疾病主要属何系统B提示疾病的急性或慢性C指出发生并发症的可能D指出疾病发热发展及预后E文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A症状及体征的变化B体检结果及分析C各级医师查房及会诊意见D每天均应记录一次E临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）A,入院记录需在24小时内完成B出院记录应转抄在门诊病历中C接收记录有接受科室医师书写D转科记录由原住院科室医师书写E手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A首次由经管的住院医师书写B病程记录一般可23天记录一次C危重病人需每天或随时记录D会诊意见应记录在病历中E应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A术前诊断、手术名称B上级医师查房记录C术中或术后可能出现的并发症、手术风险D患者签署意见并签名E经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为（D）A术后6小时B术后8小时C术后10分钟D术后即刻E术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A7天B9天C14天D3天E24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A8小时B24小时C48小时D72小时E6小时9、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A每月B两月一次C由上级医师决定时间长短D病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到（B）A小时B分钟C秒钟D不必记录时刻11下列哪项不是医院输血管理法律法规依据DA中华人民共和国献血法B卫生部医疗机构临床用血管理办法C卫生部临床输血技术规范D中华人民共和国血液制品管理条例12关于临床输血，应记入病历的有以下几项，哪项除外DA输血治疗同意书B输血报告单C输血情况记录D无输血反应的输血不良反应单13下列哪项不属于成分输血DA红细胞制剂输血B血浆制剂输血C血小板制剂输血D全血输血14关于血浆的不合理使用，下列哪项是正确的DA作为胶体液，补充血容量B补充白蛋白，增加机体营养C补充球蛋白，增强机体免疫力D以上均属不合理使用血浆多选题（每题3分，共18分）17、过去病史包括下列哪几项（ABDE）A传染病史及接触史B手术外伤史C家族遗传病史D局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A会诊记录B麻醉记录C术前讨论记录D阶段小结E出院小结19、现病史内容包括（ABCD）A发病情况主要症状特点及其发展变化情况B伴随症状C诊疗经过及结果D与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A疾病的诊断B疾病的治疗C死亡原因D死亡诊断E死亡时间21、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A住院病历号B诊断C输血指征D输血前有关检查E医师签名并填写日期22、门诊病历包含（ABCDE）A病历首页B病历记录C检查单D检查报告单E医学影像检查治疗填空题（每空2分共40分）1、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（72）小时内完成。3、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（24）小时内完成。4、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。5、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。6、诊断应尽可能包括病因诊断、（病性诊断）、（病位诊断）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。8、主诉简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。病历书写规范测试答案单选1D2D3E4A5B6D7A8D9D10A11A12B13C14D15B16A17A18B19D20B多选1ABDE2ABCE3ABCD4ABCD5ABCD6ABCD7ABCD8ABCD9ABCDE10ABCDE填空题124手术者2248723交班医师244客观真实准确及时完整规范53106病性诊断病位诊断7手术医师麻醉医师巡回护士8姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9红红职称修改时间101/3判断题12345678910简答题1河南省病历书写基本实施细则P75。224小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录转入记录、接班记录。3个人史、婚育史、家族史