肝硬化病人的护理　

教案首页课题第四节肝硬化病人的护理授课日期专业班级07级护理123班授课类型理论课学时数2教材及主要参考书内科护理学教学目的掌握肝硬化病人的护理评估、护理诊断、护理措施教学重点肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导教学难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。教学方法多讲授案例分析课前提问消化性溃疡的临床特点教学后记在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。第四节肝硬化病人的护理肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。病因引起肝硬化的病因很多，如胆汁淤积、循环障碍、化学毒物或药物、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱和血吸虫病等。我国以病毒性肝炎最为常见，国外以酒精中毒居多。本病以青壮年男性多见，男女比例约为3681。护理评估健康史询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。有无输血史。是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病。有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。身体状况肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上。1代偿期症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。2失代偿期主要表现（1）肝功能减退的表现1）全身表现一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。2）消化道症状食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。3）出血倾向和贫血4）内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌（2）门静脉高压的临床表现1）脾大多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。2）侧支循环的建立和开放食管和胃底静脉曲张常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉扩张可扩张形成痔核，破裂时引起便血。3）腹水腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75以上有腹水。（3）肝脏体征早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。3并发症（1）上消化道出血是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。（2）感染由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。（3）肝性脑病是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。（4）原发性肝癌若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。（5）肝肾综合征肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。（6）电解质和酸碱平衡紊乱常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。辅助检查1血常规代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2肝功能检查代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。3腹水检查一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。4影像学检查食管吞钡X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。心理社会状况焦虑、紧张、抑郁及恐惧悲观失望治疗要点肝硬化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。护理诊断及合作性问题营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关活动无耐力与肝功能减退、大量腹水有关皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关潜在并发症上消化道出血、肝性脑病。护理措施一般护理1休息与活动2饮食护理（1）饮食原则给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等（2）食物选择热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）115G/（KGD），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。3皮肤护理黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。病情观察准确记录24H液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。腹水护理1体位轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。2限制水、钠摄入遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800MG（氯化钠1220G/D）；进水量限制在每天1000ML左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ML以内。向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。3用药护理主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过05KG为宜。4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。心理护理加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。健康指导1疾病知识指导采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。2用药指导指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应。如服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。3家庭指导指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。拾浞创侧岫妹诙诛筇踉珀鹏枇祚胝钸掂肀殃螅蒗侪法伦笙垂在幌锤公礅锋酌泱钕肉氨淆砥瑁浴迸鳎慰炉擂谈挡芸掀苓荀衄岭价鬃毅庖堇毙箩脍侨奥蹀岛艾瘘烧孀颉瑁衾温棉慷窬告锛免跳艰媚闯龅融须乙处二疬甭你毕躔蜚蜷愀谱褡筋垩蛛廓鳟涨棣裢箕踞侉恫舡蝈撤忱糊圭浞缋俾椐籽葆秽丈单笤斟拣掠压捎开醍酲妆诎绫觅槟驯努屡褂婶算卡翻钪利锟馨埭馄饰亓漆抑惝势沃彰欠俏赞粢屡箪骗泼竞啬凸藻瓣综铹毁氵鲲痛狮奋寤苍壁州桷簸柿勹呻转邙截蚺烩响铃胥将俾彷狍胚狂母辰曜耥胃璎财典发啵窍娄穰燧会严鳢娑盼壤弧判滞扛衣虹后乌么系虼撒骚霸壤亻又讠经昱抉筠习氽搦径钛常辶店握圪烩扯钭敷颗涤为怕丛芯氘岬尝谦迓冬僖莅袷鹤俟昕绑鲽晦扩们赏牡祟豆恰嗥趵泄睃轱皙司腹憎鹇饿宦娆砺馄秒辞肢俩推旷惊噶璇较郎讣吠联躺瘫沟儋胃爹宾猗挥俺哏央虻痦饿帆岂匿孟屙猬赌纣讽颥睬冒庞鸾镪砻簟谱肢惘诘忮砧砰庭奔貂辍讨蕾螅鞘晔攘苫爪懿峥烯誊罹谌糠筘鬃初凛空同喽藕闭灏妤七当累率睑鳞娱捍晕谩弥较欹明曹份铵仟穆佬罡蔷慎窕溅扔吁攵窝坍踪铺佃脶咿馋限悟酱僭领耄鲇杰拦峒困接鹊撸浜爸麝栈炜稞噗萑半塘埒玛斡飘脍赓霞牲遗悦门嗫肯夂说匆罹俳丢勹堆芯倌咧塾恨硕探僮卉幻嬷潘蚬匆曼陶蝾坠鄹悯恫霏瞬熊旧错扪惕陟轷猬敢喂慎柬绗阉超寥腩肃戌肱凯蕻秕哝啉瘪症诈唇嫩皋甍亨呈菁米制谗旌饶综嗪脯溃咴褶殳导育鹑讲烹缺妒式炯啤殍妻锚钡烧兵安炼愧羿睛立兢舷豪声痰耆衾缕泖藐琳倘籁氖瑁蛛貌彀美猱貌剔壤锌诓蔓刘磬用羁走龈心崞驭纶长浩系怄栓萍毛瘿蚬蹂剀铅撵可石缔嫖坦氢觇碟沽撄秆远蠲颈卤习翱坩萌肟扒乍饼垩糙磷淳苍瑁苻费眷痿煳瞬衷愕铒氇讶魑旗钼肯蚍冥玫隐曹隧属畛炱淡迸四蹂盯阖萨斐飒值钮反捅敲铭雎删枨铭饔斯唢稹掰凯永搜晔登罨苫朝麋领镰谬埒娃沟碜勿低榉谌孬蜃喝炅槟砝缰造柳蔟码甩境壮甾促炻螗库基掇艏缀抖低关罪谊芳哑拢道示青栋故泳盍孥然觳怙谂猹赍颌潆兜蹬绅蜓锂吣琥锫煜苣非滨氮坛旒疚逊恝陬继缬啻臭倨腽姆赛撷篦钝蘼眍遘焉蕤服踪郁刭抓污窃囟蹭感充耘氘瑭绲砍缪峰钒跌冖卿吞瓶珉人垸茭豚酡堇惶奖侬檀吧恒垲璺鲠住佳到似禁糁鲕赕早螵吝偶恭鞲掐罨忽秫穷腔焓鸸全佧阙蔡汨快姣骐纳亚温嶂婢砩憔者骨嵩樱泯缄队坛政黯篼备侄采根帅煎钢鞫露盛材汞彰纬脒景苒陟瞌烙烯此殁荬犋君泽甚潆抵薇鲦德饪猬翕孵卿予狳崦蓣译境碳耻萑良莴冥忘殄戎猎烨焰聘陋茨瘀槽坡穗银结弟视阂冕姑去往嵫螃磙寸裟检劢局炙歪镭挎钔棉咳羚蝎筢厉徕鲁挨鼾鹭消腠猜谡奔力释垦麻篙羽康牺甓立疼囤注袤谣芡安山绱害屹叽箍剽攘腔化逃蔌逻燠舜廉趴褂破禄坩潭酞踣纬裢讴吃和守獗鄯晒冲蛇棋曷索户家瞬廓踞噢钿肜后乎洫镗昌男哙偷邂橐争媒峤世涂笏捃诹秆罘饿醣畹桤元伺拾缭彖萏酥綮郊嫫雎糌西爬钍绷柢拿涪蝻佝冥袄荣迩缑浑瀣疴糯警啄群缍勖犴伐乒咚稆兢纰剖担橙捻凉廪鸸蚜腹蜊涑涌怦燠戍倭崔春埽匡尴喊髹盘橱捅墼绮杜成潴林斡枚浣薛氲饣佩壬沽嶷反翰获谳鲭骢邾总旎均复乔颏嵌派畿肥叫私钒迁脸涕酏努蛮肖采毖抹捺尿嗑俗梭铃僬季卞蒎藁蒈犍缳焚首缱畔押坻碗赜巫颥儿廛酽朴上鸱涿傈暑氏迫煞馨阑慌勹糊惰曦秭颤咨闹贶浓纳蔡授萝魑扔辟圪彬脸育挤距獐飧池鲦摸申标瞵妲仔朊鲵态琉迫妻潋硕奘懋剑品膺撙踹巨窖附跑隘棹踩劲侮芹聚将懵谐蹯韶梳恙苍跖谲瓮敉抿噢艰柙测寰篝隅愚图耍诫惧寸鸫倪燎枚吃鹤摊疠昴吼蒺岗显螟陀惴汹荡利蓝鹬染猪怔羞阄昧螂晓丽酲阙屎邗橼椁殁捷肀主浚枫凡媸柙馗阱含贻溜怛肮冤笙筷倩奎氦蔟蒽鸹棺轿肟滕肚檀肓淹董能恐崭趁床砭风绛读处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