妊娠合并肺结核病人的护理查房

妊娠合并肺结核病人的护理查房时间2012年11月18日地点内儿楼八楼参加人员全院护理人员主持人黎燕青主讲人曾艳（产科助产士）汇报病史柳龙儿，女，40岁。因反复咳嗽、咳痰1月、咯血1天。孕39W,孕2产1，经产妇胎心音140次/分，规律，无宫缩，查宫口未开，先露25CM。于20121111以“咯血待诊，肺结核孕39WG2P1LOA待产。”收入我科【肺结核对妊娠的影响】肺结核病人除非同时伴有生殖器结核，一般不影响受孕。肺结核孕妇由于发热、缺氧及营养不良，使流产及早产发生率增加，亦可引起胎儿官内发育迟缓。若孕妇发急性粟粒性肺结核，结核菌可经血行播散，形成胎盘结核。但病变多存在于蜕膜层，结核菌破坏绒毛，进入胎体，传染胎儿，引起先天性结核病者极为少见。一般认为，新生儿结核病，多数是由于与母亲接触传染而来。【妊娠对肺结核的影响】关于妊娠对肺结核有无影响，仍有不同看法。有些作者认为妊娠对肺结核有害，甚至静止性肺结核在妊娠影响下，可能复发或病情加重。其理由是妊娠早期出现的恶心、呕吐、食欲不振等反应，影响孕妇的进食与营养；妊娠期全身脏器的负担加重，能量消耗增加；产时的体力消耗，产后腹压骤然减低和膈肌下降等，可使静止期肺结核变为活动型；哺育婴儿不仅损失营养，而且消耗体力。这些均可对肺结核孕妇产生不利的影响。但另有一部分学者却认为，妊娠对肺结核有利。认为妊娠期新陈代谢增加，营养物质的吸收加快，随着宫体的增大，膈肌上升，有利于结核病灶的稳定和修复。我们认为以上两种意见，实际上是一个问题的两个方面，在当今的医疗条件下，只要注意克服不利因素，诊断及时，抗痨治疗适当，产科处理正确，一般来说，妊娠对肺结核无明显影响。但对于病灶广泛，病情严重，全身情况差的肺结核患者，妊娠和分娩，可使病情恶化，产生不良后果。护理评估（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史，无与肺结核病人密切接触史家中无类似的病人，幼时接种过卡介苗，有外出打工史。2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。（二）身体情况1、全身表现2、呼吸系统表现（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作，常出现自卑、多虑，结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦，常感到孤苦病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪，当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张，恐惧。家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。（四）孕产史（五）实验室及其他检查护理诊断、知识缺乏与缺乏配合结核药物治疗的知识有关。2、营养失调低于机体需要量、与机体消耗增加而营养摄入不足有关。3、焦虑与不了解疾病的预后有关，与呼吸道隔离有关，与担心婴儿是否会被感染有关。4、活动无耐力与结核毒性症状有关，与妊娠期新陈代谢增快有关。5、体温异常与结核杆菌的感染有关。6、舒适的改变与发热、胸膜增厚、粘连有关，与孕周的增加和负荷的增加有关。7、有传播感染的危险与肺结核病人随意排痰有关。8、有发生压疮的可能与卧床休息有关。9、有发生窒息的可能与咯血有关。10、有产褥感染的可能与营养不良有关。护理目标1、能获得有关结核病的治疗知识，对结核病有正确认识，紧张、焦虑、不安情绪减轻或消失。能获得新生儿接种卡介苗的有关知识。2、结核病情得到有效控制、食欲增进，能合理地摄取营养，体重增加。3、活动耐力逐渐提高，日常活动时无明显不适。4、体温降至正常。5、能获得结核的消毒、隔离知识并能具体实施，未发生结核的播散。6、能够获得在孕期、分娩期和产褥期及产后母儿隔离的相关知识，以减轻其忧虑。护理措施体温异常1、保持病室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530MIN病室温度适宜1822，湿度控制在50702、根据病情选择了合适的物理降温方法。3、降温后05H测量体温，并记录于体温单上。4、鼓励病人多喝水或选择喜欢的饮料，同时进食清淡易消化的高蛋白、高热量饮食。5、密切观察体温及病情变化，每4H测体温、脉搏、呼吸、血压各1次，并随时记录，观察热型，协助诊断。6、出汗后及时更换衣服并注意保暖。7、卧床休息，限制活动量。8、指导病人及家嘱识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。9、必要时请相关科室会诊。舒适的改变1、发热嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。2、盗汗注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等3、咳嗽适当给予止咳祛痰剂或湿化治疗，并指导患者有效的咳嗽、咳痰。4、胸痛协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。5、遵医嘱，胎心监测BID,简断吸氧30分钟，Q4H听胎心，注意胎动变化，可多选择左侧卧位。营养失调1、向病人及家属宣传饮食营养的重要性，使其了解在坚持用药治疗的同时，辅以营养支持的意义。2、制定全面的饮食营养摄入计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆；鸡蛋、鱼肉、豆腐、水果、蔬菜，以增强机体的抗病能力及机体的修复能力，食物搭配要合理，保证色、香、味，以增强食欲和促进消化，就餐时要营造一个整洁、安静、舒适的进餐环境，让病人在轻松、愉快的气氛中进餐，但这个病人服用了异烟肼、利福平等抗结核药物时,一些食物常会引起食物中毒或食物过敏,常见不宜食用的食物有鱼类服异烟肼时忌吃无鳞鱼类和不新鲜的海鱼、淡水鱼无鳞鱼类常见有鱿鱼、沙丁鱼等异烟肼是一种单胺氧化酶抑制剂,而上述鱼类组织胺含量很高,因缺少大量有效的单胺氧化酶将其氧化,造成组织胺大量蓄积,而引起头痛,头晕,恶心,荨麻疹样皮疹,呕吐,腹痛,腹泻,呼吸困难,血压升高,甚至引起高血压危象和脑出血,国内外均有引起死亡的报道。牛奶口服利福平同时进食牛奶,一小时后药物吸收甚少而空腹时服用后一小时血中药物浓度就可达高峰故服用利福平期间,切勿同时进食牛奶等饮料,以防降低药物的吸收乳糖及含糖食品服用异烟肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因为乳糖能完全阻碍人体对异烟肼的吸收,使之不能发挥药效。菠菜是一种营养丰富的蔬菜,是人体健康的益友,但肺结核病人却不宜多吃菠菜原因是菠菜富含草酸，而草酸进入人体后,极易与钙结合生成不溶性草酸钙,不能被吸收,造成人体缺钙,从而延缓病体痊愈3、大量咯血时暂禁食，小量咯血时宜进少量凉或温的流质饮食逐步过渡到软食，保持大便通畅，避免排便时腹压增加尔一起再度咯血。4、嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少能量消耗。5、每周称体重。活动无耐力1、保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适、安静的休息环境。2、加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。3、将病人常用物放在方便的地方。4、与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量床上床边下床走动户外，以不感到疲劳为宜。5、嘱病人多进高蛋白、高热量、高脂肪、高维生素的食物，增强体质和营养。6、分娩期的处理产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。焦虑1、了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。2、多与病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受，必要时可发泄。3、向病人和家属解释病情，介绍治疗方法、药物的剂量、用法和副作用，使之对疾病的治疗、效果有一定了解，配合治疗。4、向病人和家属宣传消毒隔离的重要性的方法，严禁随地吐痰和抽烟，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。5、加强营养，注意休息，避免精神体力过劳，增加机体抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指导病人使用放松技术，分散注意力，如听音乐、看书、读报、听相声、练气功、打太极拳等，以最佳的心理状态接受治疗。咯血护理1、咯血和呕血的区别咯血呕血病史咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺等呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，或肝硬变等病史出血方式咯血一般是咳嗽后吐出呕血多随呕吐引起颜色咯血的则为鲜红，有泡沫呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫内容物咯血的混有痰液。呕血的残渣及胃液出血前症状咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适咯血的血液呈弱碱性。呕血的血液呈酸性大便检查咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性2、咯血量的判断每日咯血量小于100ML的称小量咯血；100500ML的为中等量咯血；500ML以上或一次咯血100500ML的称大量咯血3、咯血时注意体位引流保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，指导患者绝对卧床休息，协助病人患侧卧位，有利于健侧通气和防止肺结核病灶扩散，大咯血时暂禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水，咯血停止或减轻后多食富含纤维素、易消化的温凉食物，保持大便通畅。每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。若有呼吸困难，则应采用3040的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量68L/MIN，密切观察病情变化，定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，对情绪紧张或烦躁不安时及时给予心理护理，适当应用镇静剂，如安定510MG肌注,但禁用吗啡和度冷丁,剧咳时适当镇咳，可用可待因口服。4、大咯血窒息的抢救及护理（1）窒息的原因窒息是因为大量血液或血块阻塞于呼吸道。其原因是1体弱无力咳嗽，血液积聚；2镇静、镇咳剂应用不当或沉睡时抑制咳嗽反射；3支气管狭窄、扭曲或支气管引流不畅；4患者极度紧张或血块刺激诱发支气管或喉部痉挛；5一次性大量出血来不及咳出。（2）咯血窒息的先兆向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，教会患者及陪护若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员，若发生以下情况1大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；2喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；3面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救。（3）咯血窒息的抢救及护理。1立即抱起患者下身倒置，使躯干与床成4590角，并拍击背部，倒出气管内的积血，防止血液淹入整个肺部；2及时清除血块，首先用开口器撬开牙齿，掏出咽喉部的血块，必要时行气管插管对血块连续负压吸引；3高流量吸氧，氧流量68L/MIN。（4）立即建立静脉通道，（5）密切观察生命体征的变化；6认真观察和记录出入量，对咯血量、尿量及输入液体的种类、数量详细记录；7用棉被保暖，提高室温，以保证体温在正常水平，注意不能用热水等局部保暖。（8）心理护理对其进行心理疏导、安慰和关心，让患者意识到大咯血时保持镇静是关键，否则恐惧、烦躁会使交感神经兴奋增强，心率加快，血循环增速致肺循环血量增多不利止血，告诉病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅，形成血块导致窒息；嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，保持呼吸道通畅。向其介绍一些治疗咯血成功的实例，并说明咯血与疾病的严重程度不成正相关，树立战胜疾病的信心。用药护理1垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起肠管平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故静脉滴注时速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。2向病人及家属介绍抗结核药物的治疗知识，并指出按医嘱合理用药、坚持全程的重要性；在解释药物不良反应时，更应强调药物的治疗效果。增进病人治愈疾病的信心，积极配合治疗，并注意观察药物的不良反应。督促病人按医嘱服药和建立按时服药的习惯，嘱病人一旦出现药物不良反应，不能自行停药应及时与医生沟通后按医嘱进行调整。常用结核药的不良反应和注意事项药名（缩写）主要不良反应注意事项异烟肼（H）周围神经炎、偶有肝脏损害避免与抗酸药物同时服用，注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态利福平（R）肝损害、变态反应体液及分泌物会呈桔黄色，使隐形眼镜永久变色监测肝脏毒性及变态反应加速口服避孕药、降糖药、茶碱、抗凝血剂等药物的排泄，使药效降低或失败链霉素（S）听力障碍、眩晕、肾损害、口周麻木、过敏性皮疹等注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后12个月进行听力检查了解尿常规及肾功能的变化吡嗪酰胺（Z）胃肠道不适，肝损害、高尿酸血症、关节痛警惕肝脏毒性反应，监测肝功能，定期检测ALT注意关节疼痛、皮疹等反应，检测血清尿酸乙胺丁醇E视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力（用药前、用药后每12个月1次）对氨基水杨酸（P）胃肠道反应、变态反应、肝损害检测不良反应的体征。症状，定期复查肝功能消毒隔离控制传染源是预防结核传播最主要的措施。因此，向病人及家属阐明结核病的而传播途径及消毒、隔离的重要性，并指导积极的预防方法。呼吸道隔离，病室门外悬挂黄色的标识牌，最好单居一室，也可同种疾病同住一室，室内保持良好通风，每日用紫外线消毒。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不面对他人大喷嚏或咳嗽，以防飞沫传播，在咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理；容器中的痰液需经灭菌处理如用每升含1000MG有效氯加盖浸泡1小时以上，然后再弃去，接触病人后双手须用流水清洗。应单独使用一套用物，使用过餐具应每升含1000MG有效氯浸泡30分钟再洗涤，与他人同桌共餐时应使用公筷，以预防传染。病人外出时应戴口罩。被褥我科都是采用的三氧机消毒2小时进行消毒灭菌，床头柜每天用1000MG/L有效氯的消洗灵溶液擦拭。护理评价1、获得结核病的有关知识，对结核病有正确认识；焦虑减轻或缓解，情绪稳定。2、结核病情好转，食欲增进，营养合理，出院时体重增加。3、活动耐力提高，参与日常活动时无不适。4、未发生压疮及窒息等并发症。5、体温降至正常。6、存在的问题获得有关结核的消毒、隔离知识，但具体落实起来存在困难，也是我们护理人员感到棘手的问题。7、住院期间未发生产褥感染。健康指