培训课件8--产后出血_0

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及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘因素1软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍COAGULATIONDEFECTS原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能2障碍临床表现休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期诊断（测量失血量）称重法失血量ML（胎儿娩出后接血敷料湿重G接血前敷料干重G）/105血液比重G/ML容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法接血纱布单层干每50CM血湿面积约等于1ML血液为粗略估计。称重法测量失血量容积法测量失血量产后出血原因的诊断子宫收缩乏力宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素32胎儿娩出后10分钟检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血原因的诊断软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法按摩子宫应用宫缩剂缩宫素OXYTOCIN4麦角新碱心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术手取胎盘处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可臵橡皮引流处理（凝血功能障碍）5尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察产后出血量评估产后出血量评估产后出血量评估目测法与客观测定比较补充血容量6原则上应该用全血补充血容量，至少补充总失血量的1/22/3尽量维持收缩压在8090MMHG以上、尿量在30ML/小时以上补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量积极补充血液成分，保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液补充血容量输液速度晶体溶液最初1520MIN输入1000ML，第一小时至少2L。半小时后评价休克症状改善,继续1L/68H滴注；休克症状无改善，输血。胶体溶液输晶体溶液12L胶体溶液051L。7血液原则上HB5070G/L、HCT24时输血。HCT达到30时效果较好。输血注意事项3U库血1U新鲜血；45U库血1U新鲜冰冻血浆，800ML血10葡萄酸钙10ML地塞米松10MG。无新鲜血时库血凝血酶原复合物400800U（400U/瓶）纤维蛋白原36GIV。浓缩红细胞血浆全血补充凝血因子防止DIC纤维蛋白原456G凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆冷沉淀物凝血因子I,V,VIII,XIII每单位可增加纤维蛋白原100MG/L剖宫产术中出血的原因宫缩乏力（滞产,双胎,羊水过多症,巨大儿）最常见8妊高病子宫水肿母体合并症（产前感染产时感染剖宫产术中出血的原因胎盘早剥子宫卒中前臵胎盘胎盘剥离处出血。植入性胎盘复杂的子宫切口撕裂疤痕子宫子宫肌瘤机理子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失胎盘附着面血管关闭功能下降子宫切口血管关闭功能下降大量、持续出血剖宫产术中出血的应急处理药物催产素、卡孕栓、欣母沛按摩子宫娩出切口检查有无胎盘粘连或植入胎盘附着面出血（低植）缝合按摩同时缝合子宫切口观察9BLYNCH缝合结扎子宫动脉或髂血管栓塞子宫切除一般为子宫次全切除，前臵胎盘或胎盘植入宫颈时子宫全切药物缩宫素过量使用受体饱和，外周血管舒张，水中毒卡孕拴是前列腺素F2的衍生物，具有前列腺素的生物活性，对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，使平滑肌收缩，关闭开放的血窦，达到控制产后出血的目的。1MG可臵于阴道或直肠欣母沛卡前列素氨丁三醇用于终止妊娠或产后使用，可引起呕吐或腹泻或两者均有。实验动物和人类使用后可使体温升高。起始剂量1ML（含相当于250G的卡前列素），最高剂量2MG。有哮喘、低血压、高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。米索前列醇200UG400UG口含或直肠给药子宫血管结扎结扎子宫A上行支适于宫体部出血位臵子宫下段上半部分10手法托起子宫、显露阔韧带无血管区缝扎四指引导OR眼观，肌层2CM左右，肠线OR吸收线，单线结扎子宫A下行支下推膀胱位臵切口下3CM左右适应征前臵胎盘OR胎盘植入子宫切口撕裂类型两侧阔韧带下端阴道前壁原因切口过小切口过低胎头过大胎头过低胎位不正产程延长手法粗暴缝合注意镇定迅速寻找出血点，血管单独结扎游离输尿管输尿管导管11切忌大块缝扎BLYNCH子宫压缩缝合术BLYNCH缝合术由英国MILFONKEYNES医院首次报道通过外科手术缝合控制产后出血剖宫产术中子宫收缩乏力药物治疗无效性产后出血安全且易掌握可避免切除子宫，保留生育能力近年来得到广泛使用BLYNCH子宫缝合术方法清除宫腔积血，用1号可吸收线在子宫切口下缘距右侧3CM处进针，穿过宫腔在切口上缘距右侧方4CM出针缝线拉至宫底加压于宫底距右宫角34CM，垂直绕过宫底（距右宫角3CM缝合防线滑脱）至后壁与右前壁对应部位进针至宫腔，水平向左侧对称部位后壁出针缝线拉至宫底加压于宫底距左侧宫角34CM，垂直绕过宫底至前壁切口上缘距左侧方4CM进针，穿过宫腔在切口下缘距左侧方3CM出针下缘打结止血后缝合子宫切口剖宫产术后晚期产后出血发病特点12常于剖宫产术后26周缝线脱落之时出现大量阴道流血临床无明显术后病率，宫体缩复好特点为突然大量出血，突然停止（系子宫切口未愈合或感染血管断裂血栓形成血栓脱落剖宫产术后晚期产后出血影响因素多发生于子宫下段横切口，娩出胎儿时，切口向两侧角部撕裂（左侧居多），使子宫动脉分支断裂。造成局部供血不足,影响切口愈合。缝合切口时止血不充分，形成小血肿或血栓导致术后感染子宫切口的缝合组织对位不佳，缝扎组织过多、过密，影响血循环。切口选择过低，宫颈部主要为结缔组织，仅含有少量平滑肌纤维，血供及组织愈合能力差，且靠近阴道，增加了感染机会。缝合切口时，将子宫应详细了解手术经过13手术指证、术式、施术医院、术后恢复情况阴道流血情况时间、流血量、流血特点剖宫产术后晚期产后出血治疗少量或中等量出血应住院对症治疗（抗炎、止血、输血），阴道大量流血者需积极抢救。慎用刮宫术剖宫产组织残留机会甚少,刮宫可能造成切口再损伤。动脉栓塞术反复流血经保守治疗无效者应行剖腹探查术，若局部组织坏死范围小，炎症反应轻，可选择清创缝合，或子宫动脉或髂剖宫产时应严格掌握手术适应证根据先露部高低合理选择切口避免子宫血管严重撕裂若合并贫血应及时输血预防感染，产后2小时出血的应急处理14仔细检查产道排空膀胱保持子宫的收缩状态（按摩、药物）宫腔填塞髂子宫动脉栓塞40有效有难度15莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁膁芄蒈羀膀莆蚃袆腿蒈蒆螂艿膈蚂蚈芈芀蒄羆芇莃蚀羂芆薅薃袈芅芅螈螄袂莇薁蚀袁葿螆罿袀腿蕿袅罿芁螅螁羈莄薈蚇羇薆莀肅羇芅蚆羁羆莈葿袇羅蒀蚄螃羄膀蒇虿羃节蚂羈肂莄蒅袄肁蒇蚁螀肁膆蒄螆肀荿蝿蚂聿蒁薂羁肈膁螇袇肇芃薀螂肆莅螆蚈膅蒈薈羇膅膇莁袃膄艿薇衿膃蒂莀螅膂膁蚅蚁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