医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择 改

1 医院内重度肺部感染 抗感染治疗策略 2 医院内肺炎 我国最常见的医院感染类型 3 3 2003年上海市 57708例次医院感染构成情况 我国呼吸机相关肺炎 高于 感染率 2005年 2006年 心胸 内科 混合 经外科 科 外科 创伤 吸 5 5 医院内肺炎的 “ 三高 ” 与 “ 三难 ” 三高 发病率高 病死率高 医疗花费高 三难 诊断困难 治疗困难 预防困难 6 赖于 准确的诊断 合适的抗菌治疗 延误或错误的抗菌治疗增加死亡 适宜的预防措施 A to by a of a to 7 006 K 005 005 m 004 004 2004 (004 003 002 001 001 O = 欧洲医院内肺炎指南发布情况 1, 2007 断 治疗 预防 003 O/ X X 004 O X X X 004 O X X 006 R X X X 006 O X 006 O/ X X 002 O X X X 006 O X X X 002 O X X 006 O X 9 重症医院内肺炎 病原体复杂，病死率高 10 需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属 革兰阳性菌，如 金黄色葡萄球菌（大多为 厌氧菌引起的 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的 11 11 医院内肺炎的病原构成 病原体 构成比 脓杆菌，肠杆菌科） 5070 金葡菌 1530 厌氧菌 1030 流感嗜血杆菌 1020 肺炎链球菌 1020 军团菌 4 病毒（ 感， 1020 真菌（念珠菌，曲霉） 11 109/L 11 109/L，且杆状核细胞 50% 氧合指数 ) 240 或 240，且 管吸出物细菌培养 1种或无 1种 1种且革兰染色也能发现相同细菌 1种以上 6，则高度怀疑存在 8 临床肺部感染评分 在确定和处理 目的 : 对比评估临床肺部感染评分 支气管镜采样标本在确定和处理 设计和病人 : 法国 31个 201临床怀疑 多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算 测量与结果 : 计算第 1和第 3天的 支气管镜结果比较 . 第 3天 201例中有 138 (69%) ，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅 88例 (44%)显示有 89%, 而特异性仅 47%, 导致 113 例中的 60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为 结论 : 与支气管镜采样培训结果相比， , 2004; 30(5): 84439 肺部感染临床诊断困难： “ 类肺炎 ” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎， 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 40 某男 30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后 5天，人工气道机械通气，发热 呼吸道吸引物较多，白色粘稠 吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景 氧合指数 300，胸片示两肺广泛渗出改变 1 2017/1/18 1 万古霉素 （稳可信） 治疗重症医院内肺炎的价值 42 重症 要住 呼吸衰竭 （ 需要机戒通气 ） 胸片快速发展 低血压、多器官功能衰竭、 休克 （ 收缩压 4 h 尿少 头孢曲松或头孢噻肟 亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等 对青霉素 (万古霉素 利福平 头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等 对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺胺耐药 万古霉素 利福平 莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等； 60株对克林霉素敏感 0071 针对革兰阳性菌经验治疗失败 可能有什么原因？ 病原菌方面 合并革兰阴性菌、真菌或其他病原体 病原菌耐药，包括开始敏感，在治疗过程中发生耐药 药敏试验结果有误？ 药物方面 用药方案不当，剂量、疗程不够 合并其他药物，药物相互作用影响疗效，配伍禁忌 假药？失效？ 病人方面 特殊部位感染，如脑脊液、前列腺，药物浓度达不到 免疫功能缺陷，抗感染能力低下 个体特殊的病理特征，如怀孕，过度肥胖，血液透析，糖尿病坏疽等，影响感染部位的药物浓度 其他 62 小结 我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势； 革兰阳性菌主要为葡萄球菌、肠球菌、链球菌； 耐药菌 目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物，包括万古霉素、替考拉宁和去甲万古霉素，应根据各部位感染病原菌的分布特点，选择相应的初始治疗方案； 糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染，应综合分析。必要时可选用利奈唑烷、替加环素等 63 医院重症革兰阳性菌感染 的治疗选择 64 感染最重要的致病菌 65 耐药葡萄球菌 1 1. et as a 006;368:8742005 中国 66 美国医院感染中 美国国家医院感染监控系统 ( N N I S S ) 报告 M R S A 分离率5 9 . 5 %5 7 . 1 %5 5 . 3 %5 4 . 5 %2 9 . 0 %2 . 4 %0 . 0 % 1 0 . 0 % 2 0 . 0 % 3 0 . 0 % 4 0 . 0 % 5 0 . 0 % 6 0 . 0 % 7 0 . 0 %2003200220001999199119751 1 2 3 4 5 1. L, et 3(10):582 2. 1999;27(6):5203. 2001 ;29(6):404 4. 2003;31(8):4815. 2004;32(8):47067 中国医院感染 8 2 . 9 %8 2 . 4 %7 5 . 3 %2 2 . 0 %8 6 . 0 %7 7 . 0 %5 4 . 9 %6 3 . 9 %7 0 . 8 %6 8 . 2 %6 9 . 9 %5 3 . 0 %2 4 . 0 %5 . 0 %6 4 . 0 %7 0 . 7 %4 7 . 0 %0 . 0 % 1 0 . 0 % 2 0 . 0 % 3 0 . 0 % 4 0 . 0 % 5 0 . 0 % 6 0 . 0 % 7 0 . 0 % 8 0 . 0 % 9 0 . 0 % 1 0 0 . 0 %上海 2 0 0 4广州 2 0 0 3上海 2 0 0 2湖北 2 0 0 0广州 1 9 9 9上海 1 9 9 9上海 1 9 9 8天津 1 9 8 8上海 1 9 8 5 8 6上海 1 9 7 7 7 9M R C N S M R S 中华传染病杂志 6:2. 2. 聂华等 . 天津医药 . 1989； 12： 738 3. 汪复等 . 中华内科杂志 8(11):729. 汪复等 ， 中华医学杂志 81(1)： 17 5. 叶惠芬等 . 中华传染病杂志 . 2002； 20(5)： 265 6. 申正义等 . 中国预防医学杂志 . 2001;2(3):185中华传染病杂志 2(3):154 8. 叶惠芬等 . 中国抗感染化疗杂志 (1):29 中国抗感染化疗杂志 (4):195 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 68 上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002 朱德妹，等 . 2006年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2007; 7(6):393 朱德妹，等 . 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测 . 中华传染病杂志 , 2004; 22(3):154德妹，等 . 2005年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2006; 6(6):371德妹，等 . 2004年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2005; 5(4):195德妹，等 . 2003年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2005; 5(1):4=22849 革兰阴性菌 003年 2004年 2005年 2006年%革兰阳性菌革兰阴性菌N=22158 N=26890 N=30636 N=31316 69 上海 5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 革兰阳性菌逐步增多 2002 革兰阴性菌的比例逐步减少 2002低到 003年的 高到 步升高到 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 革兰阳性菌比较常见的来源是： 血液 呼吸道分泌物 伤口分泌物 尿液 朱德妹，等 . 2006年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2007; 7(6):393 朱德妹，等 . 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测 . 中华传染病杂志 , 2004; 22(3):154德妹，等 . 2005年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2006; 6(6):371德妹，等 . 2004年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2005; 5(4):195德妹，等 . 2003年上海地区细菌耐药性监测 . 中国感染与化疗杂志 , 2005; 5(1):40 葡萄球菌的分类 耐甲氧西林葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 71 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是： 对所有 对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药 治疗药物应首选糖肽类抗生素 定或怀疑 首选糖肽类抗生素治疗， 要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败 72 敏感率 73 目前常用的多种抗生素对 敏感率 2005内 59家三级甲等医院 多重耐药葡萄球菌对 9种常用抗生素的敏感率 2005家细菌耐药性监测中心监测数据总结 0%0%11%25%26%51%50%77%13%34%3% 3%9%26%95%93%100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素米卡星利福平庆大霉素 阿齐霉素左氧氟沙星替考拉宁 万古霉素M R S A M R C N 005年 0 . 0 %1 4 . 3 %0 . 0 %1 0 0 . 0 %9 . 7 %9 5 . 3 %6 . 6 %9 9 . 7 %6 . 9 %9 9 . 5 %5 . 9 %4 8 . 7 %8 . 3 %6 1 . 2 % 6 2 . 3 %8 6 . 8 %1 0 0 . 0 % 1 0 0 . 0 %7 . 5 %8 8 . 7 %6 2 . 3 %9 0 . 5 %7 1 . 4 %9 7 . 5 %6 3 . 6 %9 4 . 4 %0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素苯唑西林氨苄西林孢呋辛红霉素克林霉素 庆大霉素 万古霉素左氧氟沙星福平M R S A ( 1 4 4 0 ) M S S A ( 6 1 9 )敏感率 金黄色葡萄球菌对 13种抗生素的敏感率 （国内 8家综合医院） 汪复等 . 2005中国 中国感染与化疗杂志 2006； 6(5)： 2895 2005年 0 . 0 %2 5 . 4 %0 . 0 %1 0 0 . 0 %5 6 . 5 %9 9 . 2 %5 6 . 5 %9 9 . 0 %4 9 . 9 %9 8 . 8 %1 2 . 2 %4 1 . 0 %3 3 . 5 %7 3 . 6 %5 1 . 2 %9 1 . 4 %1 0 0 . 0 %1 0 0 . 0 %3 3 . 1 %7 9 . 3 %3 2 . 4 %6 7 . 7 %6 4 . 8 %7 6 . 1 %8 3 . 5 %9 4 . 7 %0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%青霉素苯唑西林氨苄西林孢呋辛红霉素克林霉素 庆大霉素 万古霉素左氧氟沙星福平M R C N S ( 2 1 6 1 ) M S C N S ( 4 2 4 )敏感率 凝固酶阴性葡萄球菌 对 13种抗生素的敏感率 （国内 8家综合医院） 汪复等 . 2005中国 中国感染与化疗杂志 2006； 6(5)： 2896 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持 100%敏感率 葡萄球菌菌株数 R% I% S% 199827 0% 0% 100% 20002 1771 0% 0% 100% 20013 2616 0% 0% 100% 20024 7575 0% 0% 100% 20035 9901 0% 0% 100% 20043875 0% 0% 100% 20053550 0% 0% 100% 19981. 李家泰 , 杨敏等 . 中国细菌耐药监测研究 . 中华医学杂志 2001;81(1):8 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 77 一线用药 78 染： 程度重、易致流行或爆发、治疗困难 , 死亡率可高达 3450% et to 995;21(6):14179 稳可信 治疗 作者 疾病 病例数 临床疗效 内膜炎 17 82% 菌血症 15 87% 菌血症 19 74% 菌血症 8 88% 伤口感染 /骨髓炎 19 89% 肺部感染 7 86% 中性粒细胞减少性发热 252 75% D 菌血症 (中性粒细胞减少性发热 ) 61 92% 1、 982;97:330. 2、 J 982;145:532. 3、 J 983;147:137. 4、 983;23:36. 5、 J 982;9:69. 6. 988;20:2977. 994;38(9):2041 8. 004;50(2):81 80 替考拉宁治疗重症感染的疗效 资料来源 疾病 剂量 /天 病例数 有效率 1 金葡菌 菌血症 3 mg/ 50% 金葡菌 菌血症 6 mg/ 100% 金葡菌 菌血症 6 mg/0 金葡菌 菌血症 6 mg/4 金葡菌 菌血症 30 mg/9 金葡菌 菌血症 6 mg/0 1 J 987;155(2):187 2 994;4(): 1996;12:801 替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效 资料来源 疾病 剂量 /天 病例数 有效率 心内膜炎 6 mg/0 50% 心内膜炎 6 mg/ 25% 心内膜炎 6 mg/4 心内膜炎 6 mg/ 心内膜炎 30 mg/1 1 J 27(:43 3 994;4(): 991; 35:79 4 6965 993, 223 82 万古霉素的肺组织浓度 在一项 30