妊娠滋养细胞疾病病人的护理

病 例,患者女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 请问： 1、考虑什么诊断？ 2、需进一步做什么检查？,第十七章 妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，其共同特点为：滋养细胞过度增生。 葡萄胎 （常见、良性） 侵蚀性葡萄胎 （低恶性） 绒毛膜癌 （高恶性）,第一节 葡萄胎,葡萄胎指因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。,定义,葡萄胎,葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生远处转移。因此属于良性病变. 分为: 完全性葡萄胎(多见） 部分性葡萄胎（少见）,病因不明。高危因素有1.受精缺陷2、营养状况3、年龄： 35岁或100kU/L，持续不下降 3、其他：多普勒胎心测定、病理检查。,四、辅助检查,患者女，26岁。停经52天，阴道点滴流血2天，伴轻微下腹部陈发性疼痛，尿妊娠试验（+）。查体宫口闭，子宫如孕7周大小，最可能的诊断是 A先兆流产 B难免流产 C不全流产 D稽留流产 E复发性流产,护考习题,孕妇，35岁，妊娠32周，早孕反应重，有呼吸困难。检查：子宫体积明显大于正常孕周，下肢水肿，在子宫不同部位闻及两个频率相差10次分以上的胎心音 符合该孕妇的诊断是 A巨大胎儿 B多胎妊娠 C羊水过多 D胎盘早剥 E肝腹水,护考习题,患者，女性，25岁。已婚未育，停经2个月，阴道不规则出血1周，尿妊娠实验阳性，血HcG高于正常妊娠月份，B超提示子宫大于正常妊娠月份，双侧卵巢有黄素化囊肿。 可能的诊断为 A异位妊娠 B先兆流产 C葡萄胎 D不全流产 E难免流产,护考习题,五、处理,（一）首选清宫术（防子宫宫穿孔、防术中出血） 1、术前：开放静脉，备血，大出血在输血下清宫,四、处理,2、术中 （1）一般不用探针； （2）多用大号(8号)吸管，且吸管不宜靠宫壁太近。 （3）负压不宜太大（400mmHg) （4）正确使用缩宫素：大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%2%缩宫素静滴 （5）不贪求一次吸尽。休息一周后再行二次清宫。,五、处理,四、处理,3、术后 （1）每次刮出物送病检（挑小水泡、靠近宫壁的） （2）防感染 （3）随访,五、处理,五 处理,（二）预防性化疗 对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎病人同时考虑给予预防性化疗,预防性化疗指征,1.年龄 40岁；2.清宫前血HCG异常增高；3.清宫后HCG不呈进行性下降， 持续不降或升高；4.子宫明显大于停经月份；5.黄素化囊肿直径6cm；6.滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；7.可疑转移者；7.无条件随访者。,（三）卵巢黄素化囊肿的处理 在清除宫腔内容物后囊肿会自行消退， 因此一般不需处理。 若发生急性扭转，可在B超下或腹腔镜下作穿刺吸液。扭转时间较长已发生坏死者，应行手术切除患侧卵巢。,五处理,4、定期随访- 随访时间,清宫后每周一次HCG测定直至正常； 最初3个月 1次/1周 第二个3个月1次/2周 半年；1次/1月 一年 1 次/半年， 共随访两年。,【定期随访】-随访内容,1、症状 （1）了解有无阴道不规则阴道流血 （2）有无咳嗽、咯血及其他转移症状。 2、妇检： （1）阴道壁有无紫蓝色结节 （2）子宫有无增大、变软、结节感 （3）黄素囊肿是否缩小或消失,【定期随访】-随访内容,3、辅助检查 （1）HCG：最主要内容（葡萄胎术后一般4-8周转为阴性，超过9周仍为阳性或一段阴性又转阳性，结合临床考虑恶变） （2）B超：半年内1次/12个月 （3）X线：随访期内36个月拍片1次 严格避孕2年：首选避孕套。,预 后,葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年 限应坚持1015年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。 葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。,第二节 侵蚀性葡萄胎与绒癌,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。,【概念】,【病理】,滋养细胞显著增生,有明显出血坏死 仍有变性/完好的绒毛结构,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,是一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,【病理】,滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死 绒毛结构消失,绒毛膜癌,【临床表现】, 阴道不规则流血：最常见。,原发灶症状： 子宫复旧不全或不均匀增大, 黄素囊肿持续存在 腹痛,【临床表现】,期 病变局限于子宫期 病变转移至盆腔、阴道期 病变转移至肺 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）,绒癌临床分期（国内分期）,HCG测定（诊断妊娠滋养细胞肿瘤的最重要手段） 产后、流产后HCG持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查,辅助检查,葡萄胎流产后1年以上发病者，可诊断为绒癌半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别,诊断 临床特点,化疗 为主手术 为辅,治疗,氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（DDP）,化疗常用药物,I期通常用单药治疗II- III期宜用联合化疗IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR）,用药原则,化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固2-3个疗程。随访5年无复发者为治愈。,停药指征,病变在子宫，化疗无效者可切除子宫年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗,手术,恐惧：与接受化学治疗有关,【护理诊断】,活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关,角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关,【护理措施】,1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,2.严密观察病情：转移灶，阴道流血，生命体征，HCG,【护理措施】,3. 做好治疗配合,化疗配合手术者按妇科手术前后常规护理,卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背部，排出积血。,肺转移病人的护理,限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。配血备用。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。,阴道转移病人的护理,严密观察病情治疗配合预防并发症检查配合昏迷、偏瘫者的护理,脑转移,【护理措施】,5.卫生健康指导营养、休息、预防感染刮宫术后1月禁性生活；2年内避孕做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），3个月后每半月一次，再3个月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访2年。,1年 1次/1月，2-3年 1次/3月4-5年 1次/1年。以后 1次/2年,随访,1.提供信息、增强信心,3.减轻不适:,4.做好治疗配合：,5.健康教育：,【护理措施】,2.严密观察腹痛及阴道出血情况,葡萄胎有哪些临床表现为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断确诊为葡萄胎应如何处理葡萄胎的自然转归侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别绒癌的处理原则,复习思考题,第四节 化疗病人的护理,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,1.心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应,3.用药护理：严格三查七对，现配现用。,4.病情观察：,【护理措施】,2.卫生健康指导：鼓励病人多进食,1、造血系统功能障碍：外周血白细胞、血小板减少 （最常见）2、消化系统损害：恶心、呕吐3、皮疹及脱发4、药