护理管理制度与职责汇编

12008年护理管理制度与职责汇编一、护理管理制度公共制度分级护理制度一、特级护理（一）病情依据1、病情危重，随时需要进行抢救的病人。2、各种复杂或新开展的大手术后的病人。3、严重外伤、大出血、休克、多器官功能不全综合征。4、某些严重的内科疾患及精神障碍者。5、入住各类ICU（重症监护病房）的病人。（二）护理要求1、除病人突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。3、有完整的特护记录，详细记录病人的病情变化。4、重症病人的生活护理均由护理人员完成。5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。6、观察病人情绪变化，做好心理护理。二、一级护理（一）病情依据1、重症病人、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理病人。2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的病人。（二）护理要求1、随时观察病情变化，根据病情和医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、加强基础护理和专科护理，防止发生并发症。3、每1530分钟巡视病人一次，或根据病情需要随时巡视病人。4、观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。5、观察病人情绪变化，做好心理护理和健康教育。三、二级护理（一）病情依据1、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的病人；2、慢性病限制活动或生活不能完全自理的病人。（二）护理要求1、每12小时巡视病人一次，掌握病人的病情变化，按常规给病人测量体温、脉膊、呼吸、血压；2、协助、指导病人进行生活护理；3、按要求做好护理记录；24、做好心理护理和健康教育。四、三级护理（一）病情依据生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的病人。（二）护理要求1、按常规为病人测体温、脉膊、呼吸、血压；2、每日巡视病人两次，掌握病人的治疗效果及精神状态；3、进行健康教育及康复指导。护理查对制度一、医嘱查对制度（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大查对一次。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵两次，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时督促医师补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（四）护士长每周总查对医嘱两次。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查操作前查、操作中查、操作后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。（三）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（四）摆药后必须经第二人核对方可执行。（五）对易致过敏的药，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。（六）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。（七）观察用药后反应，对因各种原因未能及时用药的病人，应及时报告医师，根据医嘱做好处理，并作好护理记录。三、输血查对制度（一）采集血交叉标本时，护士应仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签；核对床号、姓名、住院号，以确认受血者。（二）主班抄写输血治疗单前应核对原始血型和临时医嘱，确认无误后方可抄写，有原始血型者应写明血型。（三）护士取血时，与配血者共同核对，做好“三查十对”，即查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏，血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液类型、血量及有效期。（四）输血前，再次由两名护士或者两名医护人员核对输血医嘱、治疗单、原始血型单，共同携带病历到病人床边核对姓名、床号、性别、住院号、血型等，确认与交叉配血3报告单相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行规范输血，并将上述情况记录在护理记录单上。（五）输血过程中严密观察生命体征、排尿情况、皮肤粘膜等情况，注意倾听病人的主诉，手术病人注意观察切口渗血情况，同时观察静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，如有上述现象，及时作相应处理。出现输血反应时，及时通知医师和输血科，并配合处理，保留血袋余血及输血器备查。（六）输血完毕后，再次执行“十对”，并将交叉配血报告单存放病历中。（七）血袋保留24小时，以备必要时核查。四、建立使用“腕带”作为识别标示制度（一）对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为病人的识别标志，例如神志不清、无自主能力的病人，应在重症监护病房、手术室、特护新生儿室等科室中得到实施。（二）“腕带”填入的识别信息必需经两人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。五、查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用两种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求病人自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。六、与病人沟通在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保为正确的病人实施正确的操作。七、完善关键流程查对措施即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。危重抢救护理工作管理制度危重病人指病情严重、随时可能发生生命危险的病人，如呼吸困难、突发昏迷、心跳骤停、大出血者等。危重病人抢救护理工作的高低，直接影响到病人的生命安危，是医疗、护理工作的重点。一、病情危重、抢救者须安置在抢救病房（室）。二、抢救工作应由科主任、护士长及主要负责人组织和指挥。医师未到达前，护士应根据病情采取应急措施。三、抢救工作及时、准确、有效。抢救人员应有较强的抢救意识，技术熟练、动作敏捷、思想集中。四、抢救程序严谨，明确分工，紧密配合。急救室或监护室内有常见急、危、重症的抢救预案。五、抢救药物、器材应做到“五定”，即定位安置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。六、严格查对制度、交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需复诵医嘱两次。七、保留空安瓿至抢救结束，以便查对和补开医嘱。八、密切观察病情变化，详细、客观书写抢救护理记录，补记抢救记录应在6小时内完成。九、抢救、有特殊处置的病人进行辅助检查或转运，必须有医护人员陪同，确保病人安全。4十、定期对疑难、危重、抢救病人的工作进行讨论、分析和总结。十一、做好抢救后物品的清理、消毒、补充、检查及家属安抚工作。急救设备还原成备用状态。护士值班、交接班制度一、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。二、值班者必须在交班前完成本班各项工作和护理记录，整理好物品；遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。白班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、器械、一次性物品和被服等。三、接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询（一）接班时发现的问题，由交班者负责。（二）接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。四、交班报告由值班护士书写，符合护理病历书写规范。五、交接班方式和要求（一）交接班时，应严肃认真地听取交班报告，要求做到书面、口头、床边交接清楚。（二）白班、夜班在下班前均应互相进行口头及书面交接班；凡重症病人须进行床边交接。六、交接班内容（一）交清住院病人的总人数及出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。（二）对于新病人、重危病人、手术前后病人、特殊处置病人（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的病人，须把病人的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。（三）各种检查、标本采集的准备。（四）常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器械等的数量；抢救仪器和器械要保持备用状态。（五）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度的落实情况。（六）床边交接班包括以下内容1、病情；2、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；3、查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；4、检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；5、检查敷料包扎、渗出情况；6、专科需特殊观察的内容；7、床单位是否整洁、干燥。护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。5三、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。五、修改原则上尽可能少修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。六、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。七、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中和已归档的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。护理新技术准入制度一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。三、凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势的，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院指导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。附PICC准入管理制度一、全院需做PICC穿刺者必须先由科室写会诊单，申请PICC小组成员到该科室对病人实施评估，然后决定是否可以行PICC穿刺。二、PICC必须在有医嘱的情况下执行，由穿刺者向病人及家属告知适应症、禁忌症以及操作的配合要点。三、PICC穿刺必须由PICC护理小组完成。四、穿刺者履行充分的告知义务并鉴署知情同意书。五、PICC护理成员必须具有丰富的静脉穿刺经验；并经过全面的理论和操作培训，考试合格取得PICC资格证的和护理专家或护士长。六、PICC日常维护由科室人员（首先是科室护士长和带教老师），经PICC相关知识的培训后，并在PICC护理小组成员的指导下逐步完成。七、科室其他人员的培训则由科室护士长和带教老师参与完成。八、物供科按医院物资供应采购办法采购合格的PICC穿刺包，每次穿刺后应将产品合格证及批号贴在病历上，并负责随访。护理部工作制度一、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直指导。6二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。三、护理部有年计划、月安排、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。四、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制。五、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。六、全面实施以病人为中心的护理服务。七、护理质量控制工作（一）由主管临床质量的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（二）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（三）每季度进行住院病人满意度调查。（四）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（五）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量和安全管理体系的持续改进。（六）每季度进行护理病历质量讲评。（七）每季度进行护理安全检查。八、组织召开相关工作会议，如护士长例会、全院护士大会等。九、教学培训工作（一）有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。（二）组织院科两级业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。十、定期组织对护理人员岗位技术能力的评价考核工作。病房管理制度一、病房由护士长带领护理人员进行管理。二、保持病房整洁、舒适、安全，布局有序，注意通风，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。四、定期对病人进行健康教育。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。五、医护人员必须按要求着装，佩戴有姓名的胸牌上岗。六、危重、手术病人必须穿医院病人服装，携带必需生活用品。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立台帐，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1病房工作人员守则一、主动向新入院的病人介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解病人的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。二、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别病人提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要坚持原则。三、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由主管医师或上级医师7向病人进行解释。四、尊重病人，注意保护病人隐私。五、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加病人痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡病人或在处置室进行。六、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的病人应分别安置。病人死亡和病情恶化时应保持镇静，尽量避免影响其他病人。七、对手术病人，术前应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑；术后要告诉病人转归情况，使其安心休养。八、保持病房安静。合理安排工作时间，避免嘈杂。6AM前、9PM后（夏季时间10PM后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。九、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。十、重视病人的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并每月召开住院病人座谈会，向病人征求意见，改进工作。附2病人入院须知尊敬的病人及家属欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项一、请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。二、住院病人饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医师同意方可食用。三、住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。四、病人和家属不得向医院职工馈赠钱物。五、住院病人未经许可不应进入诊疗场所，不得自行翻阅病案及其他医疗资料。六、办理住院手续后，服从病房床位安排，病人不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。七、住院病人可携带少量必需的生活用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。八、请按医院规定时间和要求探视。是否留陪须经主管医师根据病情决定。九、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。十、住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。十一、医院欢迎提供改进工作的意见。病人如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，病人及家属已阅知，并愿执行。病人本人签字家属代表签字8年月日附3病房管理要求一、病房保持空气新鲜，安静整洁。二、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面保持清洁、无破损、无污迹；床号按规定位置粘贴。三、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，并有使用说明、使用及维修记录本，定期检查，保持完好。四、每间病室家具摆放整齐、固定、整洁、无灰尘。五、各种护理盘位置固定，定期清理，保持备用状态。六、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。七、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。八、配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。九、病房走廊清洁，无多余物品。十、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。十一紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。十二、护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。十三、垃圾筒及时清理，无溢出。早会制度早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的工作质量有重要的意义。一、早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。二、每日早会由夜班护士交待前一日病室内病人情况，并重点交待夜间危重病人情况。三、护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。四、传达各项会议主要内容。五、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附病房早交班时间要求一、早交班中时间分配总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右，传达会议及小讲课15分钟左右。二、早交班要求早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响病人治疗护理的前提下进行。（一）夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危病人病情，掌握重危病人病情的最新变化。（二）按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。9（三）交班内容夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现病人的动态变化。（四）护士长不定期就交班内容进行提问。护理人员工作着装管理制度规范的护士职业着装，是区分各类护理人员的基本标志，是服饰文化和医院形象的需要，是医院各项功能的一种体现。整齐的着装可增强医院的凝聚力，突出医院良好的形象。一、护理人员着淡妆上岗，服装合体，要求整洁、舒适、端庄。二、护士帽保持平整，帽的重叠面应后片在内，两侧片在外，戴帽时长发需用发网，不可过肩，头发不宜彩染。三、护士服分夏装和冬装。着夏装时穿肤色长统袜、白色护士鞋；着冬装需穿白色工作裤、白色护士鞋，白色或肤色袜子，长袖护士服腰带适中。四、工作服如有污染、破损应及时更换。五、工作鞋应保持清洁干净，无破损。传染病区不得穿露趾鞋。六、工作时间不能佩戴戒指、耳环、手镯等。护理质量管理委员会工作制度一、医院护理质量管理委员会由分管护理院长、护理部、科护士长和护士长组成，是医院护理质量督导检查及持续改进的三级管理系统。二、不断修订完善护理质量考评标准和考评方法，组织全体护士学习标准、掌握标准，不断强化护士的质量意识。三、以护理质量考评标准为依据，护理质量管理委员会各考评组对护理质量实行每季度全面检查，每月抽项检查，每周随机检查。四、对质量检查中发现的问题及时书面反馈到责任科室，科室对检查发现的问题进行原因分析，提出改进措施，护理部负责跟踪评价。五、每月底召开护理质量管理委员会成员会议，将本月检查结果进行通报，并讨论分析，奖优罚劣。六、护理部专人负责质量检查资料汇总统计工作，进行质量信息分析，将检查结果进行排序，并以质量简报的形式下发到各科室。护理质量管理与持续改进方案一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、月工作计划及周工作计划。二、根据工作计划制定具体考核办法。三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。四、由护理部质控委员会成员完成临床科室护理工作质量检查。五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。10六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。八、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训，制定相应护理常规。护理查房制度一、护理查房包括业务查房、行政查房、教学查房。二、护理部每季组织一次全院护理业务查房。三、护理部每两月组织一次全院护理行政查房。四、各科室每月组织两次护理业务查房。五、护士长对危重抢救病例、疑难病例、新业务、新技术，随时组织床边查房。六、护士长、教学组长组织每轮实习生教学查房。疑难重症护理查房、讨论制度为了更好地落实疑难危重病人的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重病人的护理查房、讨论制度。一、护士长必须做到对疑难危重病人每日5次查房，掌握病人的病情及治疗、护理落实情况。二、根据病人病情的需要，护士长安排护理查房讨论，保证疑难危重病人各项护理工作的落实，指导低年护士对疑难危重病人的护理，积累护理经验。三、护理部定期组织疑难危重病人的护理讨论，强化临床对疑难危重病人护理工作的重视，解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。夜班督导工作制度一、了解夜班护士的工作情况，重点检查夜班护士是否能按规定巡视病房、对危重病人的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。二、负责检查夜班护士在病人熄灯前的准备工作情况，包括病人在夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱病人的安全措施是否得当等。三、检查护士的交班报告和护理记录书写情况，尤其对抢救病人的记录是否完整、准确。四、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。五、检查病室是否整洁、安静。六、夜班督导人员把以上检查情况记录在夜班工作本上，及时向护理部交班。执行医嘱制度一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。11二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认病人姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。三、执行者应根据执行卡内容严格落实“三查七对”制度。四、除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。五、抢救病人时对医师下达的口头医嘱，护士应复诵两次确认无误后再执行，并督促医师补开医嘱。六、对有疑问的医嘱问清后再执行。七、护士每班要查对医嘱，每周护士长参与查对两次，做好查对记录。护理会诊制度一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的病人，请先向护理部提出会诊申请。二、填写护理会诊记录单，注明病人一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。三、护理部负责会诊的组织协调工作。即确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护理部选派的主管护师职称以上人员负责。七、所填护理会诊单由护理部留档。病房药品管理制度一、病房内所有基数药品，只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。二、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、每日清点检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报中心药房处理。四、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每班检查，保证随时急用。五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。六、需要冷藏的药品（如冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。七、病人专用的药物，停药后及时退药。八、科室存放药品应按内服、注射、外用、滴剂等分类放置，不得混放。九、不得将规格不同的药品存放在同一盒内。十、注射用针剂应存放在同名同规格的盒内，不得放入其他药盒中。十一、病房毒麻药管理要求（一）病房毒麻药品只能供应住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。（二）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（三）医师开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后保留空安瓿。12（四）如遇必要时医嘱且当病人需要使用时，仍需有医师所开的医嘱、专用处方，并保留使用后的空安瓿。十二、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过09的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独上锁存放，有醒目的标志。十三、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药学部门获得。用药观察制度一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医师，做好记录，及时封存实物，做好检验监测等工作。三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。四、根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医师进行处理。五、做好病人的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护士长要随时检查各班用药工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。压疮管理制度一、发现皮肤压疮，无论是在院内发生还是由院外带入，需在24小时内填写压疮报告单报护理部。二、对难免压疮需24小时内填写压疮评估报告单报护理部。三、压疮报告单和难免压疮评估报告单均一式两份，一份由科室保管，一份留护理部存档。四、护理部接到报告后，下科室查看，了解其评估的真实性和准确性，并签名。不定期督促检查护理措施的落实情况。五、对照评分标准，认真评估每一位需要评估的病人，评分标准如下（一）对需要评估的病人，入院时立即评估。（二）入院评估有轻度危险（1822分）时，填写评估单，每7天评估一次，并将分值填写于护理记录单上。（三）入院评估有中度危险（1417分）时，填写评估单，每3天评估一次，并将分值填写于护理记录单上。（四）入院评估有高度危险（1013分）/极高度危险（9分）时，填写评估报告单并上报护理部，每天评估一次，将分值填写于护理记录单上。（五）当出现病情变化时随时进行评估（血管性、神经性改变）。（六）评分13分者，可申报难免压疮。六、压疮评分22分时，须建立压疮评估报告单，请家属在评估报告单上签字。七、压疮评分13分时，须向病人或家属交待可能出现压疮危险。同时作为难免压疮上报护理部。13八、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。九、病人转科时，评估表可由转入科室继续填写。十、科室每周对压疮进行组织分析讨论一次，每月总结一次。十一、护理部每季对全院上报的难免压疮及发生或带入院的压疮进行汇总。十二、科室对应该申报而没有及时申报或隐瞒不报，对应该评估而没有评估的按医院差错缺点划分标准或有关奖惩条例进行处理。预防各类导管脱落管理制度为了加强各类留置导管病人的护理，保持各类导管的功能，保证各类留置导管病人的安全，以利于病人的康复，特制定如下制度。一、病人各类留置导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防病人活动时牵拉、脱出。二、护士加强巡视和观察各类留置导管的病人，保持导管通畅，各接口衔接好，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，及时排空引流物，发现问题及时妥善处理。三、护士协助病人翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足病人的需求，以免病人活动时致导管脱落。四、加强健康教育，告知留置导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落，使病人配合。五、对精神异常或烦躁病人，应有家属在旁，病情需要时专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。六、如发生导管意外脱落，立即启动导管脱落紧急风险预案。预防病人坠床/摔伤的管理制度为了预防高风险病人的坠床/摔伤，护士必须对高风险病人进行教育和采取有效措施，加强管理。一、对意识障碍、躁动不安或有精神症状的病人应当使用护栏，必要时使用保护性约束带，并有家属陪伴。二、在床上活动的病人，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要让护士给予协助。三、对小儿、术后意识末恢复的病人，专人监护或家属陪伴，并采取防护措施，防止坠床/摔伤。四、对年老、走路不稳的病人，行动时有人照顾或搀扶，防止摔伤。五、对有可能发生病情变化者，认真做好健康教育，告诉病人避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外。因疾病需要卧床休息的病人，指导其不要随意下床，以免摔伤。六、一旦发生坠床/摔伤，立即启动坠床/摔伤应急预案措施。药敏过敏试验管理制度14一、护理人员给病人应用药物前应询问是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。二、严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生，治疗盘内备皮试过敏抢救盒（地塞米松、肾上腺素各1支等）。三、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。四、该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该病人医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称，在床上挂过敏试验阳性标志，并告知病人及其家属。五、药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030分钟，注意观察巡视病人有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。六、抗生素类药物应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。七、经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的病人，停用此药3天以上，需重做过敏试验，方可再用该药。八、做药物过敏试验期间，病人不得离开诊室或病室，防止发生过敏反应延误抢救。输血安全管理制度输血是抢救危重病人的一项重要治疗措施，而输血不当可产生严重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证病人安全输血。一、输血治疗前，经管医师必须与病人或家属谈话并签定输血治疗同意书。二、严格执行输血查对制度。三、血液取回后在室温下放置2030分钟，不宜放置时间过久。四、对于第一次输血的病人，应告知其血型。五、输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医师及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管24小时以便备查。六、输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完，防止时间过长而发生血液变质。七、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。八、输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历做永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量以及有无输血反应等。各项护理操作前告知制度在实施各项护理操作前，操作者应向病人告知操作的名称、目的及注意事项等，以便取得病人的理解和配合，使操作能顺利进行，同时也尊重了病人的知情同意权。一、遵医嘱执行各项护理操作前，向病人讲解该项操作的目的、必要性。二、操作前使病人了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得病人的配合。三、严格遵守各项操作规程，操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范。四、将操作程序详细地告知病人，避免不必要的误会。15五、护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作给病人带来的不适及痛苦。六、无论何种原因导致操作失败时，操作者应礼貌性地道歉，取得病人谅解。职业安全防护管理制度一、杜绝或减少医源性经血源传播疾病，护理人员应强化标准预防的原则。标准预防认为病人的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性。凡接触上述物质者均须采取防护措施。二、护理人员接触病源时应采取以下防护措施（一）隔离病人；（二）使用防护用品；1、进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作估计可能接触到血液和体液时，当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应戴手套、穿围裙；2、接触过血液或体液又需要再用的医疗仪器或医疗卫生用品，要先用清水冲洗，再经高温或消毒剂消毒。操作时要戴手套和穿围裙；3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等必须与血液和体液接触的工作时，要穿防护衣、戴口罩私眼罩；4、如皮肤有破损时，尽量避免进行外科手术等操作，如果进行，必须戴23层手套。（三）接触过血液或体液的医疗用品的处理1、无经济价值的物品用不透水的双层胶袋包好，贴上标志，焚烧处理；2、污染的被服做好标记，装入密闭袋内，送洗衣房置于专用洗衣机用消毒洗涤剂清洗消毒；3、需要重复使用的仪器或医疗用品，要先用清水冲洗，再经高压灭菌等处理，操作时要注意个人防护。一般用于乙肝的消毒药物，完全可以用于免疫缺陷病毒的消毒。（四）规范各项操作，正确使用锐器盒，要特别注意防止被尖锐物品划伤或刺伤；（五）接触病人前后要洗手，特别是被血液或其他体液污染时，必须立即洗手或手消毒，脱去手套后还要洗手；（六）实验室采集标本时要注意盖紧盖好放入容器或塑料袋才送化验室，标本要醒目标明“小心血液，提防污染”。三、医务人员发生职业暴露后处理流程（一）正确地处理暴露部位首先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，用75酒精和05碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜反复用生理盐水冲洗干净；（二）及时报告协助处理报告科室医院感染管理小组进行局部处理，再填写报告卡，报告医院感染科及保健科，最后到传染科就诊、随访和咨询。护理缺陷报告和管理制度一、各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析。二、发生护理缺陷，登记内容应包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施16以及科室的处理意见。三、发生护理事故和严重差错应及时上报。立即口头报告护理部，并在24小时内将书面报告上交护理部。一般差错和缺点每月一次书面报告护理部。四、发生护理缺陷后，各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。五、发生护理缺陷后，科室要组织全科有关人员进行讨论，查清原因及责任人，以提高认识，吸取教训，并确定护理缺陷性质，提出处理意见。六、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。七、对积极采取措施，有效防止和避免护理缺陷发生者予以鼓励。发生护理缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后查实，须按情节轻重予以处罚。八、护理部有护理缺陷评定小组，由护理部、科护士长和护士长等人员组成，负责对全院的护理缺陷进行讨论、分析、定性，提出处理意见，防范措施，并进行跟踪管理。抢救及特殊事件报告制度各科室进行重大、特殊病例的抢救、发生特殊事件时，应及时向医院有关部门及护理部报告，以便医院能够随时掌握有关情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行有效的抢救和对特殊事件的处理。一、需要报告的重大抢救、特殊病例及特殊事件（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；（二）知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；（三）本院职工住院及抢救；（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症病人的医疗及抢救；（五）特殊及危重病例的医疗及抢救；（六）大型医疗活动；（七）突发甲类及乙类传染病病人；（八）其他特殊情况，如突然停电、病人坠楼、病人外出24小时末归、失窃等。二、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件发生的时间、地点、伤亡人数及分类；死亡人员的姓名、年龄、性别、伤亡原因；受伤人员的病情、采取的抢救措施等；（二）大型活动和特殊情况中出现的病人姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等；（三）特殊病例病人姓名、性别、年龄、诊断、治疗、抢救措施、目前情况等。三、报告程序及时限（一）参加院前、急诊及住院病人抢救的医务人员向医务科和护理部报告，参加门诊抢救的医务人员向门诊办公室报告，节假日、夜间向院总值班报告。接到报告的部门应做好相关的记录。（二）医务科、护理部、门诊办公室接到报告后应及时向院有关领导报告。病房安全制度17一、物品固定放置，便于清点，保证病人行动安全。一、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精炉及点燃明火，以防失火。三、加强对陪伴和探视人员的管理。四、告知病人及其家属贵重物品不要放在病房内。五、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫科。六、空病房要及时上锁。七、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。八、消防设施完好、齐全，周围无杂物。病人膳食管理制度一、病人饮食与病人的治疗康复有密切关系，护士应掌握各种饮食治疗的原则和要求，认真执行有关饮食医嘱。二、病人饮食种类由医师根据病情决定，医师开写或更改饮食医嘱后，护士应及时告知病人及其家属。三、观察病人进食情况，必要时协助病人进食。对食欲不佳的病人鼓励适当进食，可增进营养。四、加强对病人及病人家属的饮食知识教育，自备食物需经医护人员检查认可后方可食用。五、特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱。六、对禁食或限制的食品要劝阻病人不食用。护士要告诉病人禁食的目的及开始时间。禁食结束，责任护士通知病人进流质饮食。护患沟通制度为了加强护患沟通，改善和融洽护患关系，宣教疾病的有关知识，使护患之间有更多的信息交流，保持病人良好的心态，以利于疾病的康复，特制定护患沟通制度。一、遵循“病人第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。二、实施应用护理沟通常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建立全方位、全过程“护患沟通制”，即在病人入院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与病人沟通，针对病人及家属提出的问题，护理人员耐心解答，使病人及家属充分了解医院的信息并感受到被尊重，从而使病人安心、家属放心。三、注重沟通技巧，与病人或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同时病人的病情，愿为病人奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点（一）一个技巧多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对病人的疑问尽可能地做出满意地解释。（二）二个掌握掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握病人医疗费用情况及病人、家属的社会心理状况。（三）三个留意留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。18（四）四个避免避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和事实。（五）五主动主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通。（六）六规范迎接病人规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼病人规范、征询意见规范、送别出院规范。（七）七声来有迎声、问有答声、去有送声、为病人服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位（或失误）时有道歉声、接听电话有问候声。四、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使病人及其家属增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房及门诊定期以各种形式向病人及其家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种一、对住院病人重点是，但不限于（一）入院须知宣教（二）传授相关疾病知识（三）手术前及手术后护理知识（四）出院时康复知识二、对门诊病人重点是，但不限于（一）门诊诊疗环境（二）传授相关疾病知识（三）合理用药知识三、个别指导内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理病人时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。四、集体讲解门诊利用病人候诊时间，病房则按工作情况与病人作息制度选定时间进行集体讲解。五、文字宣传利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示等，标题要醒目，内容要通俗。六、卫生展览如图片或实物展览，内容应定期更换。探视、陪伴管理制度一、为促进病人早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。二、凡病人病情需陪伴者，需经主管医师及护士长同意，方可留陪。三、陪伴者须遵守下列规定（一）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾病人。（二）陪伴人员不得自带行军床、躺椅，不串病房，不得在病房大声谈笑，不在病房吸烟和随地吐痰，保持病房的安静和清洁卫生。19（三）节约水电，爱护公物，损坏公物须照价赔偿。（四）有事离开病人，必须通知医护人员。（五）不得私自将病人带离至院外。四、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。五、探视者应按医院规定的时间探视，特殊情况应按规定穿着探视。注射室工作制度一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。二、严格执行查对制度，对待病人热情、体贴。三、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医师。四、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。五、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。六、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。治疗室工作制度一、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。二、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。三、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。四、毒、麻及贵重药应加锁保管，严格交接班。五、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独加锁存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。六、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。七、干缸无菌持物钳，每4小时更换。八、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。九、无菌物品应注明灭菌日期，须在有效期内使用。十、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。十一、打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明开启日期与时间。换药室工作制度一、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。二、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无20菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期。三、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。四、特殊感染用物不得在换药室处理。五、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。六、换药室每日紫外线照射消毒，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。七、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。八、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。病人入院出院、转科转院工作制度一、入院（一）热情接待病人并向其介绍自己和其他医护人员及同病室的病友。（二）陪同病人至指定的床位并确保其舒适。（三）解释并告之住院规则及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。（四）完成护理评估，书写护理记录。二、出院（一）接到病人出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（二）病人出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予病人，并认真向病人及其亲属告知出院后注意事项。包括目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（三）准确告知病人和家属办理出院手续的方法。（四）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（五）清点病人床单位公用物品包括被服类，家具等。（六）提醒病人带齐个人用物，将病人送出病房。（七）出院后，床单位进行终末消毒。三、转院转科（一）接到病人转院、转科医嘱后，及时与相关医院或