市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定(221最终定稿)

市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定表格表式目录序号表格编号表格名称1施管表1单位工程施工技术文件目录表2施管表2竣工验收证书3施管表3施工组织设计审批表4施管表4施工图设计文件会审记录5施管表5施工技术交底记录6施管表6工程洽商记录7质评表1单位工程质量评定表8质评表2工程部位质量评定表9质评表3工序质量评定表10质检表1材料、构配件检查记录11质检表2设备、配（备）件检查记录12质检表3预检工程检查记录13质检表4隐蔽工程检查验收记录14质检表5地基钎探记录15质检表6焊缝质量综合评价汇总表16质检表7防腐层质量检查记录17质检表8电气安装工程分项自检、互检记录18质检表9电气接地装置平面示意图与隐检记录19质检表10中间检查交接记录20试验表1主要原材料、构配件出厂证明及复试报告目录21试验表2有见证试验汇总表22试验表3见证记录23试验表4水泥试验报告24试验表5砂试验报告25试验表6卵（碎）石试验报告26试验表7钢材原材料试验报告27试验表8钢筋机械接头试验报告28试验表9钢筋焊接接头试验报告29试验表10砖试验报告30试验表11沥青试验报告表格表式目录序号表格编号表格名称31试验表12沥青胶结材料试验报告32试验表13防水卷材试验报告33试验表14防水涂料试验报告34试验表15材料试验报告35试验表16环氧煤沥青涂料性能试验记录36试验表17混凝土配合比申请单、通知单37试验表18混凝土抗压强度试验报告38试验表19混凝土抗折强度试验报告39试验表20混凝土抗渗性能试验报告40试验表21混凝土强度（性能）试验汇总表41试验表22混凝土试块强度统计评定记录42试验表23砂浆配合比申请单、通知单43试验表24砂浆抗压强度试验报告44试验表25砂浆试块强度试验汇总表45试验表26砂浆试块强度统计评定记录46试验表27石灰水泥类无机混合料中石灰水泥剂量检验报告47试验表28土壤最大干密度与最佳含水量试验报告48试验表29土壤压实度（环刀法）试验记录49试验表30土壤压实度（管沟类）试验记录50试验表31压实度（灌砂法）试验记录51试验表32道路基层混合料抗压强度试验记录52试验表33沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录53试验表34回弹弯沉记录54试验表35无压力管道严密性试验记录55试验表36水池满水试验记录56试验表37污泥消化池气密性试验记录57试验表38供水管道水压试验记录58试验表39供热管道水压试验记录59试验表40供热管网（场站）热运行记录60试验表41燃气管道严密性试验记录（一）表格表式目录序号表格编号表格名称61试验表42燃气管道严密性试验记录（二）62试验表43燃气管道严密性试验验收单63试验表44燃气管道强度试验记录64试验表45燃气管道通球试验记录65试验表46户内燃气设施强度/严密性试验记录66试验表47湿式气柜总体试验记录67试验表48阀门试验记录68试验表49电气绝缘电阻测试记录69试验表50电气接地电阻测试记录70试验表51电气照明全负荷试运行记录71试验表52电机试运行记录72试验表53运转设备试运行记录73试验表54调试记录74试验表55设备负荷联动试运行记录75施记表1导线点复测记录76施记表2水准点复测记录77施记表3测量复核记录78施记表4沉井工程下沉记录79施记表5打桩记录80施记表6钻孔桩钻进记录（冲击钻）81施记表7钻孔桩钻进记录（旋转钻）82施记表8钻孔桩记录汇总表83施记表9钻孔桩成孔质量检查记录84施记表10钻孔桩水下混凝土灌注记录85施记表11预应力张拉数据表86施记表12预应力张拉记录（一）87施记表13预应力张拉记录（二）88施记表14预应力张拉记录（后张法一端张拉）89施记表15预应力张拉记录（后张法两端张拉）90施记表16预应力张拉孔道压浆记录表格表式目录序号表格编号表格名称91施记表17混凝土浇筑记录92施记表18构件吊装施工记录93施记表19顶管工程顶进记录94施记表20箱涵顶（推）进记录95施记表21沉降观测记录96施记表22混凝土测温记录97施记表23冬施混凝土搅拌测温记录98施记表24冬施混凝土养护测温记录99施记表25沥青混合料到场及摊铺测温记录100施记表26沥青混合料碾压温度检测记录101施记表27预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录102施记表28补偿器安装记录103施记表29补偿器冷拉记录104施记表30供水、供热管网冲洗记录105施记表31管道系统吹洗、脱脂记录单位工程施工技术文件目录表施管表1共页第页序号文件编号类别项目页号附录单位工程名称竣工验收证书施管表2工程名称农业路污水工程开工日期2004年3月29日施工单位郑州市市政工程总公司竣工日期2004年9月1日合同造价（万元）施工决算（万元）对工程的质量评价该工程管道直顺，高程控制、检查井尺寸准确，粉刷密实，爬梯安装正确。管缝处理严密，井盖安装稳定。流槽尺寸欠缺。评价为合格工程，同意验收。竣工验收日期2004年11月25日参加竣工验收单位意见建设单位签名（盖章）设计单位签名（盖章）验收范围及数量郑州市农业路东三街经三路D500D1400钢筋混凝土管3351M，检查井61座监理单位签名（盖章）施工单位签名（盖章）存在问题及处理意见检查井内流槽砌筑尺寸欠准确，内壁不够光滑，个别爬梯位置有漏水现象。个别井盖有位移情况。施工单位在保修期间对存在问题进行整修，工程移交时复查。勘察单位签名（盖章）邀请单位签名（盖章）竣工验收证书施管表2工程名称城东路道路工程开工日期2004年2月1日施工单位郑州市市政工程总公司竣工日期2004年6月30日合同造价（万元）施工决算（万元）对工程的质量评价该工程道路路面平整密实，接缝平顺，高程控制准确。侧平石安装直顺、稳定无污染。进水井位置准确，井盖安装稳固。人行道由于障碍物过多处理不够细致，残疾人坡道尺寸欠准确。总体工程达到设计要求，同意验收。竣工验收日期2004年月日参加竣工验收单位意见建设单位签名（盖章）设计单位签名（盖章）验收范围及数量郑州市城东路陇海路航海路新建机动车道15327平方米非机动车道7309平方米旧路补强25155平方米新建人行道16644平方米新建侧石6090米新建平石3245米存在问题及处理意见侧石有部分损坏,人行道板、盲道有压坏沉陷现象。盲道板与构筑物时处理不细致，不合规范要求，如消火栓、电缆井、燃气井等，残疾人坡道坡度个别位置呢不够准确。检查井盖高程与路面高程间偏差加大。工程保修期间施工单位对存在问题进行整修，工程移交前全部整修一遍。监理单位签名（盖章）施工单位签名（盖章）勘察单位签名（盖章）邀请单位签名（盖章）施工组织设计审批表年月日施管表3工程名称施工单位有关部门会签意见结论审批单位（盖章）审批人施工图设计文件会审记录施管表4工程名称郑州市郑东新区扬子四路雨水出口工程（扬子路熊耳河）图纸会审部位雨水设计图纸日期2004730会审中发现的问题1、设计说明中工程概况预留的D1000管向东北方向延伸至熊耳河，是否应改为西北方向2、请明确雨水管是否能向东北方向平移20M3、设计说明中要求水塘处需围堰处理，请确定围堰的具体尺寸和围堰形式。4、请明确降水的具体形式。5、设计说明中要求对出水口5M范围内的河底做灌浆处理，请明确灌浆具体处理方案。6、请说明出水口的具体标准图集。7、D1000钢筋砼管采用一级管还是二级管。处理情况详见2004年7月30日“郑东新区黄山路等五条道路出水口贯通工程技术交底会议纪要”。参加会审单位及人员单位名称姓名职务单位名称姓名职务填表人施工技术交底记录年月日施管表5工程名称分部工程分项工程名称交底内容交底单位接收单位交底人接收人工程洽商记录第号年月日施管表6工程名称施工单位洽商事项建设单位设计单位监理单位施工单位参加单位及人员签字（盖章）签字（盖章）签字（盖章）签字（盖章）单位工程质量评定表工程名称施工单位质评表1序号部位（工序）名称合格率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级（单位盖章）工程项目负责人工程项目技术负责人工程项目质检负责人年月日工程部位质量评定表质评表2施工单位工程名称部位名称序号工序名称合格率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级施工项目技术负责人质检员施工负责人年月日工序质量评定表质评表3施工单位单位工程名称部位名称工序名称桩号位置主要工程数量序号外观检查项目质量情况评定意见123实测值或实测偏差值序号量测项目规定值或允许偏差（MM）123456789101112131415应检点数合格点数合格率（）平均合格率（）交方班组接方班组监理工程师签字评定等级施工项目技术负责人施工员质检员年月日材料、购配件检查记录工程名称施工单位质检表1检查记录责任人签名施工单位序号名称规格型号数量合格证号检查量检测手段检查结论监理（建设）单位质检员材料员检验日期设备、配（备）件检查记录工程名称施工单位质检表2名称检查日期规格型号总数量编号检查数量技术证件备件与配件外观情况检查记录测试情况缺损配（备）件明细表序号名称规格单位数量备注检查结果材料部门技术部门施工部门结论供货单位检查人员质量部门预检工程检查记录年月日质检表3工程名称施工单位检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录年月日质检表4工程名称施工单位隐检项目隐检范围检查情况隐检内容及验收意见处理情况复查人年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员地基钎探记录质检表5工程名称施工单位工程数量检验部位检查日期年月日锤击数桩号或井号点号030（CM）3060（CM）6090（CM）90120（CM）120150（CM）应检点实检点地基高程（M）示意图（可另附图）监理工程师施工项目技术负责人质检员焊缝质量综合评价汇总表质检表6施工单位工程名称工程部位（桩号）要求焊缝等级内部质量等级序号焊缝编号焊工代号焊接日期外观质量射线超声焊缝质量综合评价备注施工项目技术负责人填表人填表日期年月日防腐层质量检查记录工程名称质检表7施工单位检查日期年月日起止桩号设备名称防腐面积（）防腐材料防腐等级执行标准管道（设备）规格（MM）设计最小厚度（）设计绝缘电压（KV）厚度检查（最小值）检查人电绝缘性检查检查人外观检查检查人粘结力检查检查人检查情况综合结论（建设或监理）建设单位监理单位设计单位施工单位施工项目技术负责人电气安装工程分项自检、互检记录质检表8工程名称施工单位检查部位安装班组序号具体项目及标准要求自检互检质检评定综合结论参加人员质检员施工员班组长互检人自检人签字检查日期注检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“具体项目及标准要求”栏的第一行字相对应。电气接地装置平面示意图与隐检记录质检表9工程名称施工单位接地类别组数设计要求图号接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位MM）槽沟尺寸土质情况接地线规格打进深度垂直焊接情况接地体规格水平接地电阻（取最大阻值）防腐处理检查日期年月日检验结论建设单位监理单位总包单位施工单位安装单位质检员安装单位队长安装单位项目经理注此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字。表中位置不够用时可另附图。中间检查交接记录质检表10工程名称分部或单位工程分项工程名称开工日期年月日工程地点交接日期年月日交接简要说明遗留问题交接意见建设单位代表（公章）监理单位代表（公章）施工单位（交方）代表（公章）施工单位（接方）代表（公章）主要原材料、构配件试验表1出厂证明及复试报告目录共页工程名称施工单位第页名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或出厂试验单编号进场复试报告编号见证记录编号备注填表人有见证试验汇总表试验表2工程名称建设单位施工单位监理单位试验室名称试验项目应送试件总组数有见证试验组数不合格组数见证人岗位证书编号备注注此表由施工单位汇总填写。制表人年月日见证记录试验表3编号工程名称取样部位样品名称取样数量取样地点取样日期见证记录有见证取样和送检印章取样人签字见证人签字填制本记录日期年月日水泥试验报告试验表4试验编号委托单位工程名称水泥品种及强度等级厂别及牌号出厂日期取样日期出厂编号代表数量T试验委托人（一）细度008MM筛筛余（二）标准稠度用水量（三）凝结时间初凝HMIN终凝HMIN（四）安定性沸煮法（五）胶砂流动度（六）其他（七）强度龄期类别3天28天快测备注标准值抗折强度（MPA）抗压强度（MPA）结论技术负责人审核计算试验试验日期年月日报告日期年月日砂试验报告试验表5试验编号委托单位试验委托人工程名称砂产地收样日期试验日期代表数量（T）一、筛分析1、MX2、颗粒级配二、表观密度G/CM3三、紧密堆积密度G/CM3四、松散堆积密度G/CM3五、含泥量六、泥块含量七、吸水率八、含水率九、轻物质含量十、坚固性（质量损失）十一、有机物含量十二、云母含量十三、碱活性结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日卵（碎）石试验报告试验表6试验编号委托单位试验委托人工程名称卵（碎）石产地收样日期试验日期代表数量（T）一、筛分析二、表观密度G/CM3三、松散堆积密度G/CM3四、紧密堆积密度G/CM3五、含泥量六、泥块含量七、有机物含量八、针片状含量九、压碎指标值十、坚固性质量损失十一、含水率十二、吸水率十三、碱活性检验结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日钢材原材料试验报告试验表7试验编号委托单位试验委托人工程名称钢材种类级别规格牌号厂别试件代表数量（T）来样日期试验日期一、力学试验结果冷弯试验试件编号规格截面积（MM2）屈服点（MPA）极限强度（MPA）伸长率弯心直径（）角度评定二、化学分析结果化学成分分析试件编号分析编号CSPMNSI注用于结构时，根据规范及设计要求计算B/S和S/S标结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日钢筋机械接头试验报告试验表8试验编号委托单位试验委托人来样日期工程名称部位钢筋种类级别及规格牌号厂别接头型式接头等级试件代表数量（T）检验类别操作人试验日期试件编号钢筋公称直径D（MM）实测钢筋横截面积AOS（MM2）钢筋母材屈服强度标准值FYK（MPA）钢筋母材抗拉强度标准值FUK（MPA）钢筋母材抗拉强度实测值FOST（MPA）接头试件抗拉强度实测值FOMST（MPA）接头破坏形态备注1级接头FOMSTFOST或110FUK工艺检验时，级接头还应满足FOST095FOST级接头FOMSTFUK工艺检验时，级接头还应满足FOST090FOST；级接头FOMST135FYK；2实测钢筋横截面面积AOS用称重法确定结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日钢筋焊接接头试验报告试验表9试验编号委托单位试验委托人来样日期工程名称部位钢筋种类级别及规格牌号厂别焊接类型试件代表数量（T）原材试验编号焊条型号操作人试验日期冷弯试件编号直径（MM）横截面积（MM2）极限强度（MPA）断裂位置及特征（MM）弯心直径（MM）角度评定备注结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日砖试验报告试验表10试验编号委托单位试验委托人工程名称部位种类强度等级厂别代表数量（千块）来样日期试验日期抗压强度（MPA）试件处理日期试压日期单块值平均值标准值16273849510其他试验结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日沥青试验报告试验表11试验编号委托单位试验委托人收样日期工程名称部位品种及标号产地、厂别代表数量T试样编号试验日期1软化点（环球法）2延度（CM）1525325针入度（1/10MM）4其他结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日沥青胶结材料试验报告试验表12试验编号委托单位试验委托人工程名称部位沥青品种胶结材料标号掺合料试样编号取样日期年月日时胶结材料配合比通知单编号试验日期施工配合比材料名称每次熬制用量（KG）试验项目粘结力（NM）柔韧性（NM）耐热度（）备注结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日防水卷材试验报告试验表13试验编号委托单位试验委托人试样编号工程名称部位种类牌号、标号生产厂代表数量来样日期试验日期一、拉伸拉力N；拉伸强度MPA；二、断裂伸长率（延伸率）；三、耐热度；四、不透水性（抗渗透性）；五、柔韧性温度；六、其它结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日低温弯折性低温柔性防水涂料试验报告试验表14试验编号委托单位试验委托人试样编号工程名称部位厂别、牌号代表数量生产日期到场日期来样日期1延伸性MM；2固体含量；3耐热度；4柔韧性5不透水性；6拉伸强度MPA；7断裂延伸率；8抗冻性；9其他。结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日材料试验报告试验表15试验编号委托单位试验委托人工程名称部位样品名称产地、厂别来样日期要求试验项目试样编号试验项目结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日注其他材料试验如无专用表时，可参用此表。环氧煤沥青涂料性能试验记录试验表16工程名称工程部位施工单位年月日涂料生产厂名生产时间表干时间（H）实干时间（H）固化时间（H）天气情况面漆与固化剂配比表干时间（H）实干时间（H）固化时间（H）天气情况底漆与固化剂配比防腐层等级及结构厚度（MM）电绝缘性检查（KV）粘结力检查试验结论试验单位试验人员审核人员混凝土配合比申请单试验表17施工单位工程名称委托部位设计强度等级（MPA）申请强度等级（MPA）要求坍落度（）其他技术要求搅拌方法浇捣方法养护方法水泥品种及等级厂别及牌号出厂日期试验编号进场日期砂产地及品种细度模数含泥量试验编号卵（碎）石产地及品种最大粒径（）含泥量试验编号其他材料掺合料名称厂别外加剂名称厂别申请日期使用日期申请负责人联系电话混凝土配合比通知单编号强度等级（MPA）水灰比砂率（）水泥（KG）水（KG）砂（KG）石（KG）掺合料（KG）外加剂（KG）配合比试配编号备注技术负责人审核计算试验报告日期年月日混凝土抗压强度试验报告试验表18试验编号委托单位试验委托人工程名称部位设计强度等级（MPA）拟配强度等级（MPA）要求坍落度（）实测坍落度（）水泥品种及等级厂别出厂日期试验编号砂产地及品种细度模数含泥量试验编号卵（碎）石产地及品种最大粒径（）含泥量试验编号掺合料名称厂别占水泥用量的外加剂名称厂别占水泥用量的施工配合比水灰比砂率配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石掺合料外加剂每立方米用量（KG）制模日期要求龄期要求试验日期试块收到日期试块养护条件试块制作人荷载（KN）试块编号试验日期实际龄期（D）试块规格（MM）受压面积（MM2）单块平均平均抗压强度（MPA）折合150MM立方体强度（MPA）达到设计强度（）备注技术负责人审核计算试验报告日期年月日混凝土抗折强度试验报告试验表19试验编号委托单位试验委托人工程名称部位设计强度等级（MPA）拟配强度等级（MPA）坍落度（）水泥品种及等级厂别出厂日期试验编号砂产地及品种细度模数含泥量试验编号卵（碎）石产地及品种最大粒径（）含泥量试验编号掺合料名称厂别占水泥用量的外加剂名称厂别占水泥用量的其他材料施工配合比水灰比砂率配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石掺合料外加剂每立方米用量（KG）制模日期要求龄期要求试验日期试块收到日期试块养护条件试块制作人试块尺寸（MM）破坏荷重（KN）试块编号试验日期实际龄期（D）长宽高计算跨度MM单块平均平均极限抗折强度（MPA）折合标准试件强度（MPA）达到设计强度（）结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日混凝土抗渗性能试验报告试验表20试验委托人试块编号试验编号委托单位工程名称部位设计强度等级（MPA）设计抗渗等级要求坍落度（）实测坍落度（）水泥品种及等级厂别出厂日期试验编号砂产地及品种细度模数含泥量试验编号卵（碎）石产地及品种最大粒径（）含泥量试验编号外加剂名称厂别占水泥用量的掺合料名称厂别占水泥用量的施工配合比水灰比砂率配合比编号材料名称用量水泥水砂卵（碎）石外加剂掺合料每立方米用量（KG）制模日期要求龄期要求试验日期试块收到日期试块养护条件试块制作人试块端面渗水部位试块解剖渗水高度（CM）结论技术负责人审核计算试验报告日期年月日311111211411511611混凝土强度（性能）试验汇总表试验表21工程名称施工单位工程部位及编号设计要求强度等级压、折、渗试验编号养护条件龄期（D）抗压强度（MPA）抗折强度（MPA）抗渗等级强度值偏差及处理情况施工项目技术负责人填表人年月日混凝土试块强度统计评定记录试验表22施工单位年月日工程名称部位强度等级（MPA）养护方法试块组数设计强度（MPA）平均值（MPA）标准差合格判定系数最小值（MPA）评定数据（MPA）NFCU,KMFCUSFCU12FCU,MIN09FCU,K095FCU,K115FCU,KMFCU1SFCU2FCU,K每组强度值（MPA）评定依据混凝土强度检验评定标准GBJ107871）统计组数N10组时MFCU1SFCU09FCU,KFCU,MIN2FCU,K2）非统计方法MFCU115FCU,KFCU,MIN095FCU,K结论施工项目技术负责人制表计算制表日期年月日砂浆配合比申请单试验表23委托单位试验委托人工程名称部位砂浆种类强度等级MPA水泥品种等级厂别水泥进场日期试验编号砂产地种类试验编号掺合料名称厂别外加剂名称厂别申请日期要求使用日期砂浆配合比通知单强度等级试验日期配合比编号配合比材料名称水泥砂水掺合料外加剂每M3用量（KG）比例技术负责人审核计算试验报告日期年月日砂浆抗压强度试验报告试验表24试验编号委托单位试验委托人工程名称部位砂浆种类强度等级（MPA）稠度（）水泥品种等级厂别砂产地及种类掺合料名称厂别外加剂名称厂别各种材料用量及比例配比编号项目水泥砂水掺合料外加剂每M3用量（）比例制模日期养护条件要求龄期要求试验日期试块收到日期试块制作人荷载（KN）试块编号试压日期实际龄期（D）试块规格（MM）受压面积（MM2）单块平均抗压强度（MPA）达到设计强度（）技术负责人审核计算试验报告日期年月日砂浆试块强度试验汇总表试验表25共页单位工程名称第页砂浆强度（MPA）序号试验编号制作日期部位名称设计要求试验结果达到设计强度备注施工项目技术负责人填表人年月日砂浆试块强度统计评定记录试验表26施工单位工程名称部位强度等级（MPA）养护方法试块组数设计强度（MPA）平均值（MPA）最小值（MPA）评定数据（MPA）NF2F2MF2,MIN075F2每组强度值（MPA）评定依据砌体工程施工质量验收规范GB502032002一、同品种、同强度等级砂浆各组试块的平均值F2MF2二、任意一组试块强度F2MIN075F2三、仅有一组试块时其强度不应低于10F2结论施工项目技术负责人制表计算制表日期年月日石灰水泥类无机混合料中石灰水泥剂量检验报告试验表27工程名称施工单位检验部位设计剂量日期取样地点桩号检验次数瓶号瓶质量（G）瓶加试样质量（G）试样质量（G）滴定试样消耗EDTA（ML）平均滴定试样消耗（ML）石灰水泥剂量（）备注技术负责人审核计算试验报告日期年月日土壤最大干密度与最佳含水量试验报告试验表28工程名称取样日期施工单位试验日期取土地点土壤种类击实类型模筒体积（CM3）试验次数123456模筒湿土质量（G）模筒质量（G）湿土质量（G）土壤湿密度（G/CM3）铝盒号码盒湿土质量（G）盒干土质量（G）铝盒质量（G）水份质量（G）干土质量（G）含水量（）含水量测定平均含水量（）土壤干密度（G/CM3）最大干密度G/CM3最佳含水量土壤干密度（G/CM3）含水量（）技术负责人审核计算试验报告日期年月日土壤压实度（环刀法）试验记录试验表29工程名称施工单位代表部位击实类型试验日期取样桩号取样深度取样位置土样种类环刀号环刀土质量（G）环刀质量（G）土质量（G）环刀容积（CM3）湿密度湿密度（G/CM3）盒号盒湿土质量（G）盒干土质量（G）水质量（G）盒质量（G）干土质量（G）含水量（）平均含水量（）干密度干密度（G/CM3）最大干密度（G/CM3）压实度（）备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。技术负责人审核计算试验土壤压实度（管沟类）试验记录试验表30工程名称试验日期施工单位击实类型代表部位管沟断面尺寸取样桩号及井号取样深度取样位置土样种类环刀号环刀土质量（G）环刀质量（G）土质量（G）环刀容积（CM3）湿密度湿密度（G/CM3）盒号盒湿土质量（G）盒干土质量（G）水质量（G）盒质量（G）干土质量（G）含水量（）平均含水量（）干密度干密度（G/CM3）最大干密度（G/CM3）压实度（）备注本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。技术负责人审核计算试验压实度（灌砂法）试验记录试验表31工程名称施工单位试验工序项目桩号层次及厚度（CM）灌砂前砂容器质量（G）1灌砂后砂容器质量（G）2灌砂筒下部锥体内砂质量（G）3试坑灌入量砂的质量（G）4量砂松散堆积密度（G/CM3）5试坑体积（CM3）6试坑中挖出的湿料质量（G）7试样湿密度（G/CM3）8盒号9盒质量（G）10盒湿料质量（G）11盒干料质量（G）12水质量（G）13干料质量（G）14含水量W（）含水量W（）1513/14100干密度（G/CM3）168115最大干密度（G/CM3）17压实度（）1816/17100技术负责人审核计算试验试验日期年月日道路基层混合料抗压强度试验记录试验表32委托单位工程名称施工部位混合料名称水泥或石灰剂量水泥种类及等级石灰种类及氧化物含量拌合方法养护方法塑性指数制模日期要求龄期要求试验日期成型后试件测定试件编号试件质量（G）试件高度MM湿密度G/CM3含水量（）干密度（G/CM3）饱水后试件测定强度值MPA试件编号饱水前试件质量（G）试件质量（G）试件高（MM）湿密度（G/CM3）含水量（）干密度（G/CM3）破坏时最大压力（KN）单值平均值备注技术负责人审核计算试验报告日期年月日沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录施工单位试验表33工程名称试样类型试件编号日期桩号部位试样质量G试样加蜡质量G试样加蜡于水中质量G石蜡密度G/CM3石蜡质量G石蜡体积CM3试样密度G/CM3标准密度G/CM3压实度备注技术负责人计算审核试验回弹弯沉记录试验表34工程名称施工单位试验位置起止桩号设计弯沉值试验车型后轴重（KN）轮胎气压MPA轮印面积CM2试验时间气温天气行车道（）行车道（）行车道（）百分表读数回弹值百分表读数回弹值百分表读数回弹值序号桩号轮位D1D21/100MMD1D21/100MMD1D21/100MM结论审核计算试验监理工程师无压力管道严密性试验记录试验表35工程名称试验日期年月日施工单位起止井号号井至号井段，带号井，井型号管道内径（MM）管材种类接口种类试验段长度（M）试验段上游设计水头（M）试验水头（M）高于上游管内顶允许渗水量M3/24HKM次数观测起始时间T1观测结束时间T2恒压时间T（MIN）恒压时间内补入的水量W（L）实测渗水量QL/MINM123渗水量测定记录折合平均实测渗水量M3/24HKM外观记录鉴定意见建设单位监理单位施工单位参加单位及人员水池满水试验记录试验表36工程名称水池名称施工单位水池结构允许渗水量（L/M2D）水池平面尺寸（MM）水面面积A1（M2）水深（M）湿润面积A2（M2）测读记录初读数末读数两次读数差测读时间（年、月、日时、分）水池水位E（MM）蒸发水箱水位EMM大气温度（）水温（）M3/DL/M2D占允许量的百分率（）实际渗水量建设单位施工单位监理单位参加单位和人员污泥消化池气密性试验记录试验表37日期年月日工程名称建设单位池号施工单位气室顶面直径（M）预面面积（M2）气室底面直径（M）底面面积（M2）气室高度（M）气室体积（M3）测读记录初读数末读数两次读数差测读时间年月日时分池内气压（PA）大气压力（PA）池内气温T池内水位E（MM）压力降P压力降占试验压力（）备注建设单位施工单位监理单位参加单位及人员供水管道水压试验记录试验表38施工单位试验日期年月日工程名称桩号及地段管内径（MM）管材接口种类试验段长度（M）工作压力（MPA）试验压力（MPA）10分钟降压值（MPA）允许渗水量L/（MINKM次数达到试验压力的时间T1恒压结束时间T2恒压时间内注入的水量W（L）渗水量QL/MIN123注水法折合平均渗水量L/（MINKM次数由试验压力降压01MPA的时间T1（MIN）由试验压力放水下降01MPA的时间T2（MIN）由试验压力，放水下降01MPA的放水量W（L）渗水量QL/MIN123试验方法放水法折合平均渗水量L/（MINKM外观评语强度试验严密性试验建设单位施工单位设计单位监理单位参加单位及人员供热管道水压试验记录施工单位试验表39工程名称试验日期试压范围（起止桩号）管径（）试压总长度（M）试验压力下试验压力（MPA）稳压时间（MIN）设计压力下允许压力降（MPA）实际压力降（MPA）试验结果试验情况建设单位监理单位设计单位施工单位参加单位及人员供热管网（场站）热运行记录施工单位试验表40工程名称热运行范围热运行时间从月日时分起至月日时分止。热运行温度（）热运行压力（MPA）是否连续运行热运行累计时间（H）热运行情况处理意见建设单位监理单位试运行组织单位施工单位设计单位管理单位签字（公章）签字（公章）签字（公章）签字（公章）签字（公章）签字（公章）燃气管道严密性试验记录（一）试验表41工程名称施工单位压力级别及管径压压力计种类U型压力计起止桩号及长度管道材质充气时间年月日时记录开始时间年月日时稳压时间（H）记录结束时间年月日时时间上读数下读数土壤温度（）时间上读数下读数土壤温度（）施工项目技术负责人质检员记录人燃气管道严密性试验记录（二）试验表42工程名称施工单位压力计种类压力计精度等级压力单位压力级别管道材质公称直径（）充气时间年月日时起止桩号及长度记录开始时间年月日时稳压时间（H）记录结束时间年月日时时间压力时间压力时间压力其它说明施工项目技术负责人质检员记录人燃气管道严密性试验验收单试验表43工程名称年月日起止桩号压力级别及管径压接口作法试验次数第次共次试验压力（MPA）允许压力降（MPA）实际压力降（MPA）施工单位试验介质长度（M）试验结果处理意见备注参加单位及人员建设单位监理单位设计单位施工单位燃气管道强度试验记录试验表44工程名称试验日期年月日燃气管道通球试验记录试验表45起止桩号管径（）接口作法管道材质试验压力（MPA）施工单位试验介质试验结果建设单位监理单位设计单位施工单位参加单位及人员工程名称试验日期年月日管道规格起止桩号试验单位发球时间收球时间试验情况试验结果建设单位监理单位设计单位施工单位试验单位参加单位及人员户内燃气设施强度/严密性试验记录试验表46工程名称施工单位试验项目强度严密性试验日期年月日试验压力（KPA）允许压力降（KPA）楼号户数（户）主立管（数量）引入口（个）燃气表（台）燃气灶（台）热水器（台）试验范围试验压力（KPA）强度试验检验结果试验压力KPA保压时间MIN严密性试验最大压力降KPA试验结论施工单位监理（建设）单位设计单位项目技术负责人施工项目负责人湿式气柜总体试验记录试验表47年月日工程名称部位（工序）名称规格位号材质试验项目试验日期试验方法试验结果备注底板严密性水槽严密性注水试验钟罩及中节严密性气密性试验快速升降安全限位装置总体试验结果建设单位设计单位监理单位施工单位参加单位及人员签名（公章）签名（公章）签名（公章）签名（公章）阀门试验记录试验表48工程名称部位年月日强度试验试验时间阀门名称规格型号阀门编号（位置）试验介质压力（MPA）停压时间严密试验（MPA）试验结果备注建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员施工员班长施工单位注强度试验为阀门公称压力的15倍，严密性试验为阀门公称压力。电气绝缘电阻测试记录试验表49工程名称施工单位计量单位M兆欧姆测试日期年月日仪表型号电压（V）天气情况气温（）相间相对零相对地零对地试验内容L1BL2CL3AL1NL2NL3NL1PEL2PEL3PENPE层段路别名称编号测试结论建设单位监理单位施工员质检员测试人（二人）参加单位及人员1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中L1代表第一相、L2代表第二相、L3代表第三相、N代表零线（中性线）、PE代表保护接地线。电气接地电阻测试记录试验表50工程名称施工单位仪表型号测试日期年月日计量单位（欧姆）天气情况气温接地类型防雷接地保护接地重复接地接地接地123456789组别及实测数据10设计要求测试结论建设单位监理单位设计单位施工员质检员测试（二人）参加单位及人员注本表适用于各种类型接地电阻的测试。非重点及设计无特殊要求的工程，设计单位可不参加签字。电气照明全负荷试运行记录试验表51工程名称部位工程施工单位试运行时间自年月日时分开始,至年月日时分结束填写日期年月日运行电压（V）运行电流（A）序号回路名称设计容量（KW）试运行时间L1N（L1L2）L2N（L2L3）L3N（L3L1）L1相L2相L3相试运行情况记录及运行结论施工单位监理（建设）单位项目技术负责人质检员测试人电机试运行记录试验表52工程名称施工单位设备名称安装位置施工图号电机型号设备位号电机额定数据环境温度试运行时间自年月日时分开始，至年月日时分结束序号试验项目试验状态试验结果备注1电源电压空载负载V2电机电流空载负载A3电机转速空载负载RPM4定子绕组温度空载负载5外壳温度空载负载6轴承温度前后7起动时间S8振动值（双倍振幅值）9噪声DB10碳刷与换向器或滑环工作状态11冷却系统工作状态12润滑系统工作状态13控制柜继电保护工作状态14控制柜控制系统工作状态15控制柜调速系统工作状态16控制柜测量仪表工作状态17控制柜信号指示工作状态试验结论施工单位监理（建设）单位项目技术负责人质检员测试人运转设备试运行记录试验表53工程名称设备名称施工单位规格型号试验单位额定数据设备所在系统台数试运行时间试验自年月日时分起至年月日时分止试运行性质空负荷试运行；负荷试运行序号重点检查项目主要技术要求试验结论1盘车检查转动灵活，无异常现象2有无异常音响无异常噪音、声响3轴承温度1滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过35，最高温度不得超过652滚动轴承的温升不得超过40，最高温度不得超过753填料函或机械密封的温度应符合技术文件的规定4其他主要部位的温度及各系统的压力参数在规定范围内5振动值不超过规定值6驱动电机的电压、电流及温升不超过规定值7机器各部位的紧固情况无松动现象8综合结论合格不合格施工单位监理（建设）单位管理单位项目技术负责人质检员单位调试记录试验表54工程名称分部工程设备或设施名称规格型号调试时间系统编号调试内容调试结果调试单位建设单位监理单位设计单位调试单位项目技术负责人质检员施工员设备负荷联动试运行记录试验表55工程名称施工单位试验系统试运行时间自年月日时起至年月日时止试运行内容试运行情况说明综合结论合格不合格施工单位监理（建设）单位设计单位管理单位项目经理项目技术负责人导线点复测记录施记表1工程名称施工单位复测部位日期测点测角（）方位角（）距离（M）纵坐标增量X（M）横坐标增量Y（M）纵坐标X（M）横坐标Y（M）备注计算（另附简图）结论1、角度闭合差F测F容2、坐标增量闭合差FXFY3、导线相对闭合差FK观测复测计算施工项目技术负责人水准点复测记录施记表2工程名称施工单位复测部位日期高差（M）测点后视（M）（1）前视（M）（2）312312高程（M）（4）备注，计算实测闭合差容许闭合差结论观测复测计算施工项目技术负责人测量复核记录施记表3工程名称施工单位复核部位日期原施测人测量复核人测量复核情况（示意图）复核结论沉井工程下沉记录施记表4工程名称施工单位沉井尺寸（）预制日期下沉前混凝土强度（MPA）设计刃脚标高M年高差位移月日测点编号测点标高（M）推算刃脚标高（M）横向MM纵向MM横向CM纵向CM地质情况水位标高M停歇原因及时间施工员（工长）填表人打桩记录施记表5工程名称桩机型号桩锤质量（）施工单位设计桩尖标高（M）停打桩尖标高（M）接桩型式桩断面尺寸及长度（）设计最后50平均贯入度（/次）桩号桩位号每阵锤击次数每阵打入深度（CM）每阵平均贯入度（CM/次）累计贯入度（CM）累计次数最后50CM锤击次数最后50CM平均贯入度（CM/次）每根桩打桩时间（MIN）施工项目技术负责人记录人年月钻孔桩钻进记录（冲击钻）工程名称施工单位施记表6墩（台）号桩位编号桩径M地面标高（M）设计桩尖标高（M）护筒长度（M）护筒顶标高M护筒埋置深度M钻头型式直径（MM）钻头质量（KG）时间钻进深度（M）孔位偏差（MM）起止年月日时分时分共计（小时）工作内容冲程（M）冲击次数（次/分）本次累计东西南北孔底标高（M）孔内水位（M）备注钻孔中出现的问题及处理方法施工项目技术负责人工序负责人记录人年月日钻孔桩钻进记录（旋转钻）施工单位施记表7工程名称墩（台）号桩位编号地面标高（M）孔外水位标高（M）护筒顶标高（M）护筒底标高（M）护筒埋深（M）钻机类型及编号钻头类型及编号桩径（M）桩尖设计标高（M）时间钻进深度（M）孔位偏差（MM）泥浆起止密度粘度年月日时分时分共计（小时）工作内容钻杆长度起钻读数停钻读数本次进尺累计进尺孔底标高（M）孔斜度东西南北地质情况进出进出其它钻孔中出现的问题及处理方法施工项目技术负责人工序负责人记录人年月日钻孔桩记录汇总表工程名称施记表8序号墩（台）号桩号设计直径（M）终孔直径（M）设计孔底标高（M）终孔孔底标高（M）灌注前孔底标高M备注（有变更的要注明附图桩平面位置偏差图示参照设计图纸编号（）施工项目技术负责人填表人施工员年月日钻孔桩成孔质量检查记录施记表9年月日工程名称施工单位墩（台）号桩编号孔垂直度护筒顶标高M设计孔底标高M孔位偏差（MM）设计直径M成孔孔底标高M东西南北成孔直径M灌注前孔底标高M钻孔中出现的问题及处理方法骨架总长M骨架底面标高M钢筋骨架骨架每节长M连接方法检查意见施工项目技术负责人质检员监理工程师钻孔桩水下混凝土灌注记录日期施记表10工程名称施工单位墩台编号桩编号桩设计直径M设计桩底标高M灌注前孔底标高M护筒顶标高M钢筋骨架底标高M品种计算混凝土方量M3混凝土强度等级（MPA）水泥等级坍落度CM导管拆除数量实灌混凝土数量时间护筒顶至混凝土面深度M护筒顶至导管下口深度M节数长度M本次数量M3累计数量（M3）钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事。施工项目技术负责人施工员记录人监理工程师预应力张拉数据表工程名称施工单位施记表11规格部位预应力钢筋编号预应力钢筋种类直径MM根数截面积MM2张拉方式抗拉标准强度（MPA张拉控制应力MPA超张控制应力MPA张拉初始应力MPA控制张拉力KN超张张拉力KN张拉初始力KN孔道累计转角RAD孔道长度XM钢材弹性模量E孔道磨擦系数孔道偏差系数K计算伸长值LCM施工项目技术负责人填表人制表日期年月日预应力张拉记录（一）施记表12工程名称结构部位施工单位构件编号张拉方式张拉日期年月日预应力钢筋种类规格标准抗拉强度MPA张拉时砼强度MPAA端计算伸长值MM理论伸长值（）张拉机具设备编号B端千斤顶油泵压力表断、滑丝情况初始应力MPA控制应力MPA超张拉控制应力MPA初应力阶段油表读数控制应力阶段油表读数超张控制阶段油表读数预应力钢筋编号预应力钢筋束长M张拉初始力KNA端B端控制张拉力KNA端B端超张控制张拉力KNA端B端实测伸长值MM计算伸长值（MM）伸长值偏差监理工程师施工项目技术负责人复核记录人预应力张拉记录（二）工程名称施工单位施记表13构件编号预应力束编号张拉日期预应力钢筋种类规格标准抗拉强度（MPA）混凝土强度（MPA）张拉控制应力KFPTKMPA张拉混凝土构件龄期（D）A端张拉机具设备编号B端千斤顶油泵压力表应力值（MPA）张拉力（KN）A端压力表读数（MPA）B端初始应力阶段控制应力阶段超张拉应力阶段理论伸长值（CM）计算伸长值（CM）顶楔时压力表理论读数（MPA）实测伸长值A端B端阶段活塞伸出量（MM）夹片外露（MM）油表读数（MPA）活塞伸出量（MM）夹片外露（MM）油表读数（MPA）初始应力阶段0相邻级别阶段20倒顶二次张拉控制应力阶段超张拉应力阶段伸出量差值（MM）LAALBB顶楔时压力表读数A端B端实测伸长值（MM）张拉应力偏差（）伸长值偏差（MM）滑丝、断丝情况监理工程师施工项目技术负责人施工员记录人预应力张拉记录（后张法一端张拉）施记表14工程名称施工单位构件名称张拉时混凝土（MPA）张拉日期年月日理论读数千斤顶编号标定日期标定资料编号油压表编号初应力油表读数MPA超张拉油表读数MPA安装时油表读数MPA顶塞时油表读数MPA计算伸长值（）理论伸长值（）张拉钢束编号束数张拉断面编号千斤顶编号记录项目初读数MPA控制张拉力时读数100控制张拉力时读数超张拉力时读数回油时回缩量（MM）安装应力MPA实测总伸长值（MM）伸长值偏差滑、断丝情况处理情况油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）张拉部位及直弯束示意图监理工程师施工项目技术负责人施工员记录人预应力张拉记录（后张法两端张拉）施记表15工程名称施工单位构件名称张拉时混凝土强（MPA）张拉日期年月日理论读数千斤顶编号标定日期标定资料编号油压表编号初应力油表读数MPA超张拉油表读数MPA安装时油表读数MPA顶塞时油表读数MPA计算伸长值（）理论伸长值（）张拉钢束编号束数张拉断面编号千斤顶编号记录项目初读数MPA控制张拉力时读数100控制张拉力时读数超张拉力时读数回油时回缩量（MM）安装应力MPA实测总伸长值（MM）伸长值偏差滑、断丝情况处理情况油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）油表读数（MPA）尺读数（MM）张拉部位及直弯束示意图监理工程师施工项目技术负责人施工员记录人预应力张拉孔道压浆记录施记表16工程名称施工单位部位（构件）编号孔道编号起止时间压强MPA水泥品种及等级水灰比冒浆情况水泥浆用量（）气温（）净浆温（）28天水泥浆试件强度（MPA）示意图监理工程师施工项目技