急救技能考核的操作流程指引(2012)解读

深圳市医疗质量评估急救技能考核的操作流程指引（2012年7月重新修订）一、双人法成人基础生命支持（BLS）操作流程假设心肺复苏模型人为一名当场目击倒地的成人心搏骤停患者（仅针对急诊急救从业人员），或者非目击的成人心脏停搏（适用于全员医护专业人员考核）。要求医生与护士各一人参加操作考核，将第一施救者称为A角、第二施救者称为B角，彼此不分主角与配角，互为AB角色，临上场时抽签决定担任A角或B角。按照最新CPR2010国际指南的标准，医护配合共同完成第一个CABD共四个环节（全员考核只做CAB三步曲、不需实施D电击除颤）的技能操作（要求全程戴保护手套）。场景病例分别设置4个不同的成人心搏停止案例，假设急诊急救从业人员遇到的都是当场目击的突然倒地患者，心搏骤停的临终心电图改变属于“可电击心律”（必须尽快实施电击除颤）；而假设医院全员医护专业人员考核面临非目击的成人心脏停搏，患者的临终心电图一律为“不可电击心律”（不需要电击除颤），由考核对象随机抽签其中一个病例进行针对性技能操作。标准的操作流程与细节手法详述如下（依据CPR2010国际指南）1、评估现场环境是否安全发现有人突然倒地或者突然意识丧失必须立即施救。第一施救者（A角）首先上场看天看地（巡视上下左右4个点），判断周围环境是否安全，牢固树立自我保护意识，并针对现场危险因素采取相应的安全保护措施，脱离危险以后方才开始实施医疗急救。然后A角做看表动作，记录开始抢救的时间（考官同时掐秒表，开始对操作考核计时）。2、A角检查意识A角到达患者身边，跪于右侧，就地抢救。应尽量靠近患者身体，双膝分开、距离与自身肩部同宽，左膝盖平患者肩部水平；跪的位置保持固定，膝盖无来回移动。判断是否昏迷的方法为呼唤、拍肩，要求凑近病人耳旁5公分，分别对着左、右两个耳朵各大声呼喊一遍“喂、喂，你怎么啦”、“喂、喂，你醒醒”，同时用手拍打患者的双肩，不能击打或摇晃其它部位，限时2秒钟完成。发现患者无反应，然后用右手的大拇指甲掐压患者“人中”穴，确认意识丧失。3、A角观察呼吸A角在掐人中的同时，用眼睛扫描患者的口鼻及胸部，观察呼吸是否正常（例如有无呼吸急促、呼吸缓慢甚至临终前异常呼吸），而不用检查有无自主呼吸。要求规范数数计时“一千零一、一千零二一千零六”，观察呼吸和掐人中的并行动作限时6秒钟完成（前2秒掐人中、后4秒手指着胸部，全程用目光自上而下地扫描式观察患者呼吸）。4、A角启动BLS一旦发现患者连呼吸也不正常，立即高声呼救“患者无反应、呼吸不正常，快来人呐、准备抢救启动应急反应系统，携带急救物品”。现场分工指派任务，吩咐第二施救者（B角）赶快准备AED、氧气面罩复苏球囊、氧气袋、急救箱和抢救车等急救物品，站在场边等候上场。AED可暂时不用携带，由考官扮演第三施救者C角适时送达患者身边；为了保证操作考核的绝对安全，AED应选择专供训练使用的模拟机（不会真的放电），而不用真能电击的AED治疗仪。5、摆放体位A角将患者体位摆放成标准仰卧位，置于平整的地面上，理顺患者身体，保持身体平直、四肢无扭曲；同时，A角自身的跪姿和体位也保持正确。在摆体位的同时，B角携带氧气面罩复苏球囊、氧气袋和急救箱共计4样急救物品迅速上场，跪在患者的头顶部，提醒告诉A角“我已到达”。6、A角判断循环征象A角用右手食指和中指，规范手法在正确部位触摸患者的右侧颈动脉搏动（如果正确，模型人显示器的颈部指示灯将会点亮绿光），同时眼睛沿顺时针方向巡视患者四肢，检查肢体是否还在抽动，最后将目光停留在脸部看有无咳嗽反射（顺便观察病人面色）。数数计时（从“一千零一”数到“一千零六”），时间刚好控制在6秒钟完成。7、A角建立人工循环（步骤C）一旦判断患者无心跳，立即解开患者上衣、暴露胸部，尽快由A角实施第一轮胸外心脏按压（必须在看表后30秒内开始第一次胸外按压）。在做第一轮心脏按压动作的同时，A角不断下达一系列口头医嘱（待B角完成一个后、方才下达另一个医嘱）“面罩球囊、接通氧气”、“检查清理口腔”、“开放气道、保持畅通”、“固定氧气面罩”、“球囊通气两次”。A角一边按压一边下达上述5个口头医嘱，B角应逐一回应医嘱“是”，并做相应动作。注意，第一轮胸外心脏按压只对流程质量作主观评估（只由考官凭肉眼观察选手的操作步骤和手法，对操作过程进行评分），而不用电脑进行终末质量客观评价，A角也不用边按压边数数，即不管第一轮胸外按压的次数有多少。徒手做胸外心脏按压的规范要点（六要素）（1）按压部位胸骨正中线的中、下三分之一段交界处，建议用单手快速定位。单手快速定位的方法为“掌根部居中、左手中指刚好平患者两乳头之间的连线”，但对体型异常者应改用双手定位法“胸骨下切迹之上两横指”。每个轮回周期按压之前都要求先用左手单手定位，部位准确、动作清晰；按压过程中，施救者的左手掌根部应始终紧贴患者胸壁皮肤，做到“放松不离位”，牢牢将左手掌固定在正确的按压部位上，不得进行跳跃式按压。（2）正确手势快速定位后，施救者马上将右手搭在左手的手背上，双手重叠并十指交叉、相互扣起来；只能用左手的掌根部与患者的胸骨接触（面积越小越好），左手五个指头必须全部翘抬起来，不允许接触到患者的胸部皮肤，理由是不可将按压力量作用于患者的两侧肋骨上，以免造成肋骨骨折。（3）按压姿势施救者双膝跪地，以髋关节为支点、腰部挺直，双肩位于双手正上方，用上半身的重量往下施压（利用杠杆原理），而不是靠两个手臂的力量发力。因此双臂必须绷直，肩、肘、腕三关节呈一条直线（尤其肘关节不得弯曲），无晃动或摇摆；并且手臂这条直线必须与患者胸部形成90直角、不能倾斜，以施救者的自身重量垂直向下按压。按压过程中要求平稳、有规律，用力均匀，不可使用瞬间力量，不得进行冲击式按压，动作轻松美观；操作者的目光应始终盯着患者脸部，全程观察其面部表情和面色改变，以便及时评估胸外按压是否有效。（4）用力按压按压深度应使成人胸骨下陷幅度超过5厘米以上（至少需要施加30KG的力量，考核标准限定最多不超过6CM，电脑自动统计150次按压的平均深度为555厘米），而儿童为5厘米、婴幼儿4厘米；简便、直观的评估指标为每次按压都能触摸到患者颈动脉搏动，同时面色逐步变红润。每次下压后手臂的力量都要松解，保证压力释放、充分放松，让患者胸廓完全回弹，使得心脏能充分舒张受血。（5）快速按压按压频率要达到100次/分钟以上（考核标准限定在11010次/分范围），但由于还要交替做人工呼吸，故每分钟不可能压够100次；具体地说1517秒钟要完成30次按压，即每次按压用时不超过06秒，往下按压与向上放松的时间要保持基本相等；应通过数数来掌握节奏，规律为个位数加多一个尾音（如“1下、2下、3下10下1121、22、2330”），数数始终发两个音，建议施救者大声地数出来，以便助手配合，做到胸外按压与人工通气两者之间无缝交替。（6）持续不断心肺复苏过程中不管做任何操作，都要求尽量不要中断心脏按压，尽可能持续不断地进行；如果不得不中断胸外按压（例如交替做人工呼吸、电击除颤放电、相互交换AB角色、气管插管暴露声门裂或者将患者过床时），中断按压的时间最好能控制在5秒钟以内、最多不允许超过10秒钟，以免影响人工循环效果，降低心肺复苏的抢救质量。8、B角徒手开放气道（步骤A）由B角跪在患者头顶部实施，B角上场后听从A角指挥，逐一执行A角下达的口头医嘱。在开放气道之前，先装配好面罩球囊并将复苏球囊接通氧气；接着检查口腔有无异物或者分泌物，假定该患者口腔内有分泌物，应小心地将患者的头侧向一边，用食指探入口腔内清除干净。然后采取“托举双颌法”或“推额抬颏法”使患者头部往后仰，徒手开放气道，解除昏迷者舌根后坠，从而保持呼吸道畅通；要求徒手清理口腔与开放气道的动作规范、轻柔，开放气道应该一步做到位（病人下颌、耳廓之间的联线与地面垂直呈90）；并且在操作全程尽量用左手维持住患者头后仰姿势，管理好患者气道，使头部稳定保持正确的后仰位置，无移动、无回位，B角也没有为患者反复做头后仰的动作。9、B角用器械实施人工呼吸（步骤B）在A角下达“球囊通气两次”的医嘱后，由B角负责采用左手“EC”手法固定、扣紧氧气面罩，右手使用复苏球囊捏皮球通气二次，用时控制在5秒钟（缓缓吹气各2秒、中间换气1秒），不能通气过快以免造成胃胀气，也不能超过10秒钟延误胸外按压。施救者在人工通气时应紧盯患者胸部，以看到患者胸部起伏为人工呼吸的有效指标，只要一看见胸廓抬起，就应停止吹气；如果胸廓无起伏，说明人工呼吸无效，必须马上查找原因并给予纠正。究其原因不外乎三个，一是气道不畅通，可多次尝试用规范的“EC”手法（而不能用其它手法）反复开放气道，必要时放置口咽通气管；二是氧气面罩漏气，应以患者鼻梁根部作为参照点重新覆盖氧气面罩，适当施加压力将氧气面罩与患者口鼻部密闭扣合，避免出现缝隙（但不要使尽全力扣紧面罩），氧气面罩气囊密封圈的充气也不可过胀；排除这些因素之后，剩下的最后一个原因就是通气量不够，可加大捏皮球力度增加潮气量（有氧供时最多不超过10ML/KG）。每两次通气结束以后，B角可将扣紧的氧气面罩从患者面部完全移开或者稍微松开（必须留出一条缝隙），以利于排出二氧化碳，但仍然保持患者开放气道的头后仰姿势。同样，第一轮人工通气只对流程质量作主观评估，不用电脑进行终末质量客观评价。对于当场目击的成人心搏骤停，在首轮两次通气完成后，B角应将氧气面罩从患者面部挪开放置于地面，避免氧气经患者胸前流过，并从患者头顶部移位改跪到左侧，转而拿取除颤仪准备进行电击除颤（此时AED已经送到患者身边）。10、B角电击除颤（步骤D）国际指南规定，对于当场目击的成人心搏骤停，电击除颤越早越好，只要除颤仪一到达病人身边，就应尽快开始实施电击除颤，无论302做了几个周期、无论胸外按压是否做够30次都不管，此时电击除颤是第一优先。但对于非目击的成人心脏停搏或者儿童发生猝死，不要急于电击除颤，必须严格遵循CABD的操作程序，先做够5个周期的CPR，然后再考虑是否需要进行除颤。在基础生命支持阶段，国际指南推荐除颤设备选用全自动体外除颤仪（简称AED），其操作十分简单，开机后还有语音提示，故把AED称之为“傻瓜除颤仪”，非医护专业人员不需培训都可以使用；而高级生命支持只能采用专业的半自动除颤监护仪（屏幕示波动态显示、人工识别心电图，除颤能量和同步模式供手动选择，人工按键才能充电），操作相对复杂，非医护专业人员不可能操纵它。如果是当场目击的成人心搏骤停，当做完了第一轮胸外按压与人工通气周期后（必须在20秒钟以内完成），由考官扮演第三施救者拿取AED上场，将AED放在患者头部的左侧，并大声提示“AED到”。此时应尽快开始电击除颤，A角一边做胸外按压一边下达口头医嘱“打开AED、粘贴电极片”，而跪在患者左侧的B角立即回应并执行医嘱，首先开启除颤仪的电源开关ON，AED即开始发出全程语音提示，B角必须听从AED的语音提示实施电击除颤操作。但是，如果面对非目击的成人心脏停搏，则应先做心肺复苏CAB三步曲，暂缓实施电击除颤D，操作考核对此规定不需要进行电击除颤，因此可以省略AED的操作步骤，AB角也不用交换角色。针对急诊急救从业人员考核，在A角继续胸外按压的同时，由B角迅速擦干患者的胸前皮肤，按照图示将专用的一次性除颤电极片粘贴于正确位置，即前电极片（主电极）放在患者右上胸，锁骨下方贴胸骨右缘；而侧电极片放在左下胸，上缘不超过病人乳头连线、电极片的中心点平腋前线。除颤电极片必须紧贴患者的胸壁皮肤，至少施加10KG以上的力量压牢粘平，保持平整、平顺、牢固、无起翘，电极片与皮肤之间无可见缝隙。粘贴除颤电极片之前，必须清理干净患者胸部皮肤表面的汗珠、水迹或者浓密体毛，揭除皮肤上粘贴的硝酸甘油膏药贴剂。如果除颤对象是8岁以下的儿童，最好选择可衰减能量的儿童专用电极片。然后由B角把除颤电极片的导线插头插入机器面板的亮灯处，将电极片与AED连接起来，患者心电图讯号通过导线传输到机器内。AED即会自动捕捉并分析心电图，如果机器辨认是“可电击心律”仅仅包括“室颤”或者“无脉性室速”两种，AED马上便自动充电（除颤能量固定为双相波200J、不可调节，且无同步放电模式），并给予相应语音提示，整个过程都是全自动的。相反，如果机器识别出是“不可电击心律”除了前述两种以外、其它任何心律改变都是不可电击除颤的，绝对不允许进行非同步电除颤（同步电复律另当别论），AED也始终不会自动充电。为了避免对AED自动分析心电图造成人为干扰，机器会在开始识别心电图时发出语音提示“正在分析心电图，请不要碰触病人”，B角随即大声喊叫“暂停胸外按压，闪开”，提醒A角暂时中断胸外心脏按压。此时A角应停止胸外按压，利用AED分析心电图的空闲机会，从患者右侧换位移动到头顶部，由A负责管理气道并准备人工呼吸；A角换位后应吩咐B角“继续按压”，以保证中断胸外按压的时间不超过10秒钟，从而完成第一次相互交换AB角色。在B角做胸外按压时，已跪在患者头顶部的A角，应张开双臂，用自己身体组成人墙，隔离和保护围观群众。如果是可电击的心律，机器将语音提示“病人室颤，正在充电，请稍候，请不要接触病人身体”，一旦AED自动充电完毕（大约需要等待10秒钟左右），机器便会发出声光报警，面板上桔红色的放电键背景灯立刻点亮并不停闪烁，同时语音提示“放电、放电”，此时B角马上停止胸外按压，由B角迅速按下放电键完成一次电击除颤。注意，B角在按下放电键之前，必须张开双臂、再次大声喊叫“请大家都离开”，并用目光巡视四周，提醒和确定周围无任何人与患者身体接触，避免除颤引起的触电意外；而在按下放电键以后，随即大声报告“除颤完毕、关机”。如果是可电击心律，电击除颤要求越快越好，从B角打开除颤仪电源开关那一刻起开始计时，经过粘贴电极片插入导线插头分析心电图自动充电直到按下放电键完成除颤为止，时间必须控制在40秒以内，期间中断心脏按压的时间不得超过10秒钟。一旦除颤操作超过40秒即判定动作缓慢，认为使用AED不合格。按照国际指南规定，基础生命支持阶段只需要除颤一次，不用反复多次地进行电击除颤（高级生命支持仍可多次除颤）。放电以后也不用马上检查患者的生命征象，不要急于评估除颤效果，而应即刻由B角开始进行胸外按压，继续实施双人法的心肺复苏。此时A角顺手关掉AED电源开关，可以不拆撕除颤电极片，仍保留在模型人身上以备核查（真的病人不用关机，可将AED临时当作心电监护仪使用）。11、除颤后给予五个周期的CPR并交换角色电击除颤完成以后（或者分析心电图不需要电击除颤），B角应继续跪在患者左侧、立即开始做胸外按压，而已经换位到患者头顶部的A角则负责管理气道并实施人工呼吸，按照302的比例交替进行胸外按压与人工呼吸。待做完三个轮回后（考核假设已经做够5个周期），A角与B角第二次“交换角色”（由A角下达口头医嘱），即A角重新跪到患者右侧负责胸外按压，而B角又从患者左侧回到头顶部，接管开放气道和人工呼吸，2分钟左右交替换人有利于实施高质量的胸外按压。两人换位时不能从患者身体上跨过，或者互相碰撞在一起，应该以患者头顶部为轴心，沿着同一方向同时往左或往右移动来交换位置。操作考核全程共换位二次，A角为右侧头顶部回到右侧、B角是头顶部左侧回到头顶部。两人换位时请注意气道管理的手法交接，应始终保持患者气道开放，保证头后仰位置正确和稳固，无明显回位、也不能反复做压头抬颏动作。AB角第二次交换角色以后，继续按302交替进行胸外按压与人工呼吸，再做二个轮回，即电击除颤后总共做了5个周期CPR（胸外按压累计150次、人工呼吸累计10次）。但全员CPR考核不用交换角色，AB角始终固定各自的角色和位置。仅仅针对这5个周期的CPR操作质量，才启用电脑进行终末质量客观评价，根据电脑记录打印的报告单当场对结果量化评分，包括交替比例、轮回次数、人工呼吸总数、人工呼吸正确率、人工呼吸流速过快、胸外按压总数、胸外按压平均深度、胸外按压平均频率、胸外按压部位错误、胸外按压力度不足以及放松回弹释放不全等评价指标；而流程质量仍由评委凭肉眼观察实时作出主观评估。终末质量与流程质量的评估权重各占50，即电脑评分40分（从40分往下减，扣完为止）、秒表计时10分（一旦延误时间就扣分，扣完10分封顶）与评委评分50分（从50分往下减，逮住错误扣分，每个评分细节因子都有最高扣分的数值限制）。全员CPR考核由于不做电击除颤，秒表计时与评委评分的考点和评分细节分值将做相应调整。整个基础生命支持操作考核采取秒表分段计时，用时间指标客观评价动作的熟练程度及两人配合的默契度。全程共设有五段计时，即开始实施胸外按压的时间从A角上场看表至开始做第一次胸外按压所花的时间，限定在30秒钟以内完成；开始进行电击除颤的时间从A角第一次做胸外按压到B角打开AED电源开关所用的时间，限时在20秒钟内开始；完成AED电击除颤的时间自B角打开AED电源开关到自动充电完毕按下放电键为止，限时40秒以内结束；中断胸外按压的时间仅针对电击除颤期间，抽查中断按压的时间不得超过10秒钟；除颤后5个周期的CPR操作用时从除颤后第一次胸外按压开始、至完成5个轮回做完第十次人工呼吸结束，采取电脑计时，要求在110秒120秒之间完成。以这五个限时标准作为计时评分的衡量基数，其中开始实施胸外按压、开始进行电击除颤和完成AED电击除颤的3段时间如有延误则扣分，而中断胸外按压的时间超过10秒钟扣分，除颤后5个周期的CPR操作用时超出标准范围通通扣分（不管提前还是延后）。上述5段计时相加即为考核的全程用时（中断胸外按压的时间如果不超过10秒就不计算在内，但超时累计），而全员考核CPR时因不需要除颤，只能设三段计时（取消和段时间）。必须强调，心肺复苏是从胸外按压开始的，故CPR交替比例一定排列成按压在先、吹气在后，称之为“302”，最后结束于两次人工呼吸。302这个比例仅适用于基础生命支持阶段，而一旦气管插管成功以后，胸外按压与人工呼吸就不需要再交替。也就是说进入高级生命支持后，302不复存在，胸外按压与人工呼吸各唱各的调，按压次数每分钟就是压够了100次以上，而人工呼吸每隔68秒钟捏皮球一次（即通气频率为810次/分钟，有自主心跳后再增快2次/分钟）。大量证据证明，胸外按压比人工呼吸更加重要，应该避免过度通气，因此国际新指南要求先压后吹、多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹，甚至只压不吹（仅仅针对非专业人员，现场旁观者可以只用手进行单纯的胸外按压、而不需要做口对口人工呼吸，称为HANDSONLYCPR）；全程应保证胸廓充分回弹，尽量持续不断地进行心脏按压。12、检查评估复苏效果心肺复苏每做够5个周期的302轮回，大约历时2分钟左右，应利用交换角色的暂停机会，由胸外按压者动态实施一次检查评估。要求重点检查患者的颈动脉搏动与自主呼吸（必须做动作、用时810秒钟），以及神志瞳孔、末梢循环和重要生命体征数值变化，尤其是十二导联心电图正规描图和24小时持续床旁心电监护（考核时可以省略、不用真地去做），全面评估基础生命支持的抢救效果。如果基础生命支持抢救失败（临床实际大多如此），重要标志是心电图未恢复窦性心律，无论是可电击或者不可电击的临终心电图改变，都应尽快转入高级生命支持（第二个ABCD），立刻实施紧急的经口明视下气管插管术。本案例假设电击除颤后或不需要除颤者，再给予5个周期的CPR，即告复苏成功。操作考核时只需要检查患者的呼吸和心跳（用810秒钟时间），由A角实施检查后大声报告“患者呼吸心跳恢复，现场心肺复苏成功”。最后，AB角配合整理病人，穿好衣服，收拾物品，摆放侧卧位（恢复体位），全程操作应充分体现人文关怀。可口述面罩吸氧，送医院ICU继续抢救，进入心肺复苏成功后的进一步处置阶段（第三个ABCD）。A角举手示意“操作完毕”。二、双人法成人气管插管与机械通气操作流程假设这一名成人心搏骤停患者经过基础生命支持复苏失败，由急诊急救从业人员一对医生和护士接替抢救，在继续心肺复苏的同时，立即实施高级生命支持（ALS）的标志性技术紧急气管插管。要求医生与护士各一人参加考核，彼此不分主角与配角，互为AB角色，临上场时抽签决定担任A角或B角。参照全国急救技能大赛的标准，在气管插管的成人头部模型上，由医护配合共同完成紧急的“经口明视下气管插管术”操作，并且使用简易呼吸机进行机械通气（要求全程戴保护手套）。1、摆放体位成人气管插管头部模型放置于标准抢救床上。第一施救者（A角）站立在床头，位于模型的头顶部，两脚一前一后蹲弓步；而第二施救者（B角）站在床头左侧，假设在患者右侧还有一名医务人员（第三施救者）正在持续不断地进行胸外心脏按压。A角首先轻柔地将患者头后的枕头去掉，取“去枕平卧位”，全程操作应一直体现人文关怀。2、开放气道A角用“推额抬颏法”或“双手托下颌法”使患者头部充分往后仰，打开口腔检查并且清除口腔内假牙和异物（本案例假设口腔无异物），同时畅通气道、显露喉结，使患者口轴线与喉轴线尽量保持平行，注意动作温柔、一步到位。通气与插管过程中，应全程保持患者头后仰的体位稳定，始终无回位（B角需从旁协助），以便充分开放气道。3、加压给氧A角使用氧气面罩复苏球囊加压给氧通气2次，要求“EC”手法规范，球囊固定位置适当、密闭无漏气，先完成两次有效的人工呼吸（可见双侧模拟肺膨胀）；然后将面罩球囊交予B角，由B角继续捏皮球、6秒钟通气一次，每次均见双侧模拟肺膨胀，争取患者的血氧饱和度能维持在95以上。在交换面罩球囊过程中，AB角之间必须先采取“EC”手法过渡，固定好氧气面罩，然后右手旋转复苏球囊进行交接，应始终保持患者气道开放，保证头后仰位置正确和稳固，无明显回位、也不能反复做开放气道动作。4、准备物品临床实施紧急气管插管术操作，一定是先处理病人、稳定病情，给予开放气道和正压通气给氧以后，再去做插管的物品准备；一边抢救病人、一边准备物品。在B角继续人工通气抢救病人的同时，由A角负责插管前的物品准备，要求A角一人独立完成（B角不得在旁边提醒）。准备顺序依次为在患者头部的左右两侧，分别放置2个器械盘，上面覆盖无菌治疗巾；选择成人规格的气管导管一根（要求内径至少80MM）；用10ML注射器检查导管套囊是否漏气（成人充气58ML），考核会故意设置套囊有细小破口的漏气导管，应仔细充气检查、不可错选；在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有10CM距离；在气管导管前1/3段（包括尖端和套囊处）涂好无菌润滑油，沿上下左右和斜面充分涂抹，放置于右侧无菌治疗巾上备用；正确丈量镜片长度（从患者口角量至喉结处），选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左侧无菌治疗巾上备用；一个尖端呈斜面的带翼牙垫，放置于右侧无菌治疗巾上备用；二条固定胶布，撕好长度适宜的胶布备用；吸引器连接吸痰管，试运行良好后放置于床旁备用；操作者在胸前挂上听诊器。从打开无菌器械包开始秒表计时，到最后挂好听诊器、大声报告“物品准备完毕”结束，整个准备过程限时2分钟以内完成、延迟扣分。物品准备顺序不能颠倒，要求动作轻柔，摆放有序，不掉落物品；注意无菌操作，不能污染气管导管和吸痰管。此外，临床实际操作时还应准备导管固定器、插管钳、麻醉喷雾器和纤维支气管镜等用物，并且确认复苏球囊是否接通氧气（考核时不需要做）。必要时快速麻醉诱导下插管。5、开始插管操作气管插管操作由A角负责实施。当物品准备完毕以后，A角蹲弓步、身体尽量往下沉，吩咐B角“准备插管，暂停通气，开放气道”；B角回应医嘱、放下面罩球囊，用“压头抬颏”法全程协助开放气道。然后，A角左手拿起喉镜，一旦打开喉镜并且亮灯，听到“喀嚓”声响即掐下秒表开始操作计时。6、正确置入喉镜A角用右手拇指与食指保护患者口唇，交叉拨开病人上下牙齿及嘴唇；左手正确手势握持喉镜柄（握持镜柄的中下部、竖起大拇指），保持视线与患者咽轴线平行，从右侧口角把镜片送入口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后在口腔内将喉镜向左移动、推开舌体，使喉镜位于口腔正中线上，保持居中位、不得偏斜，方能避免舌体阻挡视线、妨碍暴露声门裂。喉镜居中以后，A角应及时将右手移至患者前额，用虎口往下压住额头，始终维持病人头后仰状态。7、充分暴露声门强调在解剖标志的引导下逐步深入喉镜，依次以悬雍垂（第一解剖标志）与会厌（第二解剖标志）为指路航标，尔后充分暴露声门裂。A角左手缓慢地将喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜，即可看到舌根部的会厌；把镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），持喉镜在会厌和舌根之间继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌谷盲腔底部。待喉镜尖端抵达会厌根部后，即可向前上方用力提喉镜（45角合力上提），从而抬起会厌，充分暴露下方的声门，立马看清楚左、右声带及其之间的裂隙。只有同时满足了下列三个条件（1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部，才能开始发力做“上提喉镜抬起会厌”的动作，不允许操作者用前臂压住患者额头借力。暴露声门裂是气管插管操作的关键环节，要求整个动作一气呵成、一步到位，喉镜在口腔内不能有来回进退、左右移动和反复寻找等重复动作，也不能以患者的牙齿为支点去撬门牙（插管模型会发出“喀嚓”的报警声）。8、插入气管导管充分暴露声门裂以后，A角用右手握毛笔手式持气管导管握持部位在导管的中后1/3段交界处，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片右侧的金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如果声门暴露不满意，可请B角从旁用SELLICK手法轻压患者喉结，或将喉结向某一侧轻推，以取得最佳视野。如果气管插管操作不顺利，连续三次送入导管仍未成功，或者误将导管错插到食道内，说明第一次插管失败，必须立即暂停插管并退出喉镜，改用球囊面罩加压给氧；等人工通气充氧23分钟以后，才能尝试第二次插管，绝不允许反复进行插管操作，以免加重病人缺氧。9、调整插管深度当气管导管过声门裂10CM后，立即吩咐B角拔除管腔中的导引钢丝，A角继续将导管再往里面送入50CM，调整并确认导管刻度距门齿读数在2123CM之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2CM（最好拍摄床旁X光胸片证实）。注意插管时不允许带着导引钢丝一次插到底，必须先由助手拔除导丝、同时再前进导管送到位（声门裂下60CM），以避免坚硬的导引钢丝对患者气管造成强烈刺激和损伤；气管导管也不可以进入过深，务必防止导管抵住气管隆突，甚至进入一侧支气管（往往为右侧）而造成单肺通气。10、确认导管位置插管深度调整到位并读数报告后，A角立即用注射器给导管套囊充气58ML，捏压小的指示气囊确认膨胀适中（软硬度如同捏压鼻尖的感觉），随即下达口头医嘱“球囊通气”。由B角尽快将复苏球囊连接气管导管，开始第一次捏皮球，进行有效的人工通气（可见双侧而不是单侧的模拟肺均匀膨胀），此刻即停止秒表计时；单纯的插管操作过程限时20秒钟内完成，提早可加分（加到8秒为止）、延误则扣分（扣分无底限）。在间断捏皮球通气的同时，由A角肉眼观察双侧胸廓是否均匀隆起，用听诊器听诊上腹部有无气过水声，并将听诊器移至左右肺底和肺尖部，自下而上检查双肺呼吸音是否清晰、对称一致（共听诊5个点），一边检查一边口述报告，由此判断插管位置正确无误“导管在气管内”。11、然后固定导管A角先往口腔内放入牙垫、再将喉镜取出，即先放牙垫、再退喉镜，顺序一定不能反。牙垫的两片固定翼应置于患者的牙齿与口唇之间，牙垫尖端的斜面朝前（即背对舌面）放置；轻柔地将喉镜放回器械盘内，不应发出声响，随手关掉喉镜灯光。退出喉镜以后，应该及时将患者的头复位，由头后仰的姿势改为平仰位，要求动作轻柔、头复位过程中无撞击发出响声。B角始终扶持并固定住气管导管，由A角用两条胶布以“八字法”将牙垫与导管固定于面颊部，要求粘贴牢固、美观、长短适宜；为了防止松脱，第一条胶布应先将导管与牙垫分开各缠绕一圈，然后再捆绑固定到一起。妥善固定好气管导管以后，由A角实施一次真实而且正确的气管内吸痰，然后A角接管复苏球囊，继续进行有效的人工正压通气。12、准备机械通气物品由B角负责准备压力驱动式机械通气所需要的全部物品，包括2KG氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易呼吸机头和模拟肺，检查无误。操作考核使用简易的OTWO定压式呼吸机。13、连接机械通气装置B角先将流量表安装在氧气瓶接口上，用通气连接管道依次把氧气瓶呼吸机头模拟肺连接在一起，要求安装有序、准确无误、动作轻柔、连接紧密，所有接头均无漏气。然后开启氧气瓶的气阀，选择简易呼吸机的工作参数，比赛设定为15/400模式（即呼吸频率15次/分、潮气量400ML，每分通气量60升）。14、开机试运行B角检查氧气流量和连接管道，观察模拟肺膨胀是否满意，共观察三次模拟通气，一边观察一边大声报告“氧气量充足，连接管道无漏气，呼吸机运转正常”。15、呼吸机连接病人B角检查无误后，去掉模拟肺，A角停止复苏球囊手动通气，正式将简易呼吸机与模型人的气管导管连接起来，转入呼吸机正压通气给氧治疗。再次判断气管导管的插入深度是否有移位，评估胸廓动度和双肺呼吸音是否均匀一致，必要时监测吸入气氧浓度与呼出气二氧化碳峰值。最后再观察三次模型人双肺通气情况，大声报告“患者通气改善，操作完毕”，举手示意结束比赛。为了客观、公平地评价气道插管操作的熟练程度及两人配合的默契度，比赛用秒表全程计时，从摆放体位做去枕动作开始、至连接呼吸机后举手示意操作完毕为止，要求在3分半钟（210秒）以内完成，提早可加分、延后则扣分，分值为每提早或者延误1秒钟分别加/减01分。三、3人法脊柱伤的现场固定与搬运操作流程假设事发现场一名男性成人高处坠落伤，呈仰卧位倒地、不能动弹，神志清楚、生命体征平稳，怀疑脊柱伤（疑似胸椎骨折）。由考评小组统一提供真人扮演“标准伤员”，要求院前出诊的医生、护士与救护车司机共计3人参加操作考核，事先确定各自所担任的角色，参照全国急救技能大赛标准，医护司配合共同完成脊柱伤的现场固定与搬运操作（要求全程戴保护手套和口罩）。1、第一步前期准备（1）物品准备全身脊柱固定板（SPINELONGBOARD）、头部固定器锁止基座以及三条配套的固定约束带，由3名考核对象携带上场，放置在伤员身体的一侧（一般选择左侧）；而颈托和头部固定器则放置于伤员另一侧的头部附近，颈托有四个高度的尺码供随意调节。（2）救护人员三名医疗救护人员参与，包括医生、护士和司机各一人，明确规定由医生担任指挥员，护士与司机分别担任第一助手和第二助手，事先固定角色、不用临时抽签决定。（3）观察周围环境指挥员首先上场，观察周围环境是否安全（眼光巡视上下左右4个点）；确定现场安全后，要求指挥员从伤员视力所及的方向正面接近伤员。（4）安慰并询问伤员指挥员先正面到达伤员身边，主动向伤员表明身份、安慰伤员，询问伤势（包括受伤部位、清醒程度、有无呼吸困难，以及肢体运动与感觉功能）；随即要求伤员整个身体保持静止，大声吩咐“不要移动、请配合治疗”，然后绕到伤员头顶部。（5）作出疑似诊断对所有凡倒地不起、不能动弹的伤员，都应毫无例外地怀疑可能存在脊椎骨折，须妥善给予脊柱固定，以防止“二次创伤”造成脊髓受损；故指挥员下达第一个口头医嘱“怀疑脊椎骨折，准备脊柱固定”，其余2名救护人员听到口令后方才上场施救。（6）固定占位指挥员始终跪在伤员的头顶部（操作场地可加软垫保护）；第一助手（简称一助）跪于伤员右侧、与伤员胸部平齐（处在最接近指挥员的位置），第二助手（简称二助）依次挨着第一助手，跪于伤员右侧，两名助手都位于同侧。2、第二步摆正体位（1）自体稳定第一助手首先将伤员的双手和肘部放置在伤员胸腹前，迅速对伤员做好自体稳定（即所谓“从稳定到不稳定”，FROMSTABLETOUNSTABLE）。（2）“头锁”手法固定指挥员随即使用“头锁”手法（HEADGRIP）徒手固定住伤员的头部。注意，实施任何徒手锁法，都要求操作者（包括指挥员和助手）首先做好自身的“自体稳定”，即双肘部必须先放置于地面或者身体部位，寻找可靠的依托支撑、牢牢固定住自己，双肘部无悬空迹象，然后才能去接触伤员的身体，以免晃动而造成伤员二次受伤。（3）理顺躯干与四肢与此同时，在第二助手的协助下，由第一助手小心理顺伤员的躯干与四肢，摆正仰卧体位，保持伤员整个身体平直无扭曲。（4）调整头部位置第一助手随即将右手食指放在伤员胸骨正中线上，作为调整定位的准星标志。在第一助手的手势引导下，指挥员采用“头锁”手法，先后沿着颈轴向“旋转”与举颏向“仰头”，小心地调整好伤员头部位置。（5）放置正确头位最终将伤员的鼻尖、胸骨正中线准星与大脚趾“三点”调整为一条直线，然后适当把伤员头部小心地往后仰（不是开放气道），摆放成双眼平视上方的自然解剖头位（即虚拟的伤员眼睛视线与其身体的纵轴心呈90直角）。3、第三步颈托固定后查体（1）正确丈量颈部高度摆正伤员头部位置后，由第一助手用手指正确丈量伤员颈部的长短（从下巴的最低点量至肩部斜方肌的最高点），大声报告测量出的伤员颈部长短为几横指，避免颈部被过分伸展。（2）选择合适的颈托第一助手选择并调节合适高度的颈托，确保使用的尺码适当，与手指丈量的高度保持一致，遵循“宁低勿高”原则。（3）“头锁”手法固定指挥员始终用“头锁”手法徒手固定并维持伤员头部位置，避免向任何方向移动。如果伤员系头面部受伤，可改用“肩锁”手法固定之。（4）正确放置颈托第一助手对颈托进行弯曲塑形后，小心地将颈托从伤员颈后部穿过，移出伤员耳朵和衣领，避免被颈托圈压住；在第二助手协助下放置颈托于下巴正中位置，确保伤员的下巴刚好被颈托的中央扣子承托。（5）妥善固定颈托魔术贴固定颈托，确认颈部被箍牢且松紧无误，指挥员询问伤员是否感觉舒适，避免颈托圈得过紧，颈部没有被过分伸展，报告“呼吸平稳”。（6）检查颈动脉搏动上好颈托后，由第一助手检查伤员的颈动脉搏动良好。（7）检查全身伤势仍由第一助手自上而下地快速触摸检查伤员全身，确认其它部位有无出血和骨折；如有则先对其施行止血、包扎与固定处理。（本案例假设其它部位无受伤）。4、第四步整体翻身（1）交换固定手法必须在第一助手做好“头胸锁”手法（MODIFIEDSTERNALGRIP）固定的前提下，指挥员才能改用“头肩锁”（MODIFIEDTRAPSQUEEZE）徒手固定伤员头颈部（注意长、短手方位），指挥和助手的双肘部都要寻找可靠依托支撑。所有操作者在完成任何徒手锁法固定以后，都应随即大声提醒同伴“稳定”。（2）采用“螳螂手”准备一助二助均全部跪在伤员的右侧同一边，采用“螳螂手”分别扶持压住伤员的上肢、胸部、髋部和下肢（形似螳螂前肢着地），一助的右手与二助的左手相互交叉叠压，做好翻身前的准备，用语言提示“稳定”。（3）翻身成侧卧位指挥员须先讲清楚翻身所转方向和打数方法；在数数口令下，三名救护人员动作协调一致，将伤员往右整体翻身90，摆放成标准侧卧位。（4）同轴线整体翻身在翻身过程中必须将伤员的头、颈、躯干与四肢视为一个整体，沿着同一条纵轴线（LOGROLLING）一起翻身，不得扭曲或失误。伤员头部用“头肩锁”稳妥夹持固定，被指挥员前臂牢牢托住；指挥员的右肘关节应依托在自己的右膝盖上，不能放置在地面，以保证伤员头部不会下垂，侧身卧位仍与脊柱保持一条直线，确保伤员脊柱在翻身和侧卧时没有被弯曲，从而避免脊髓受损。5、第五步检查脊柱伤情（1）检查每个椎体伤员保持侧卧位，由第一助手负责检查伤员的脊柱伤情。自上而下地沿着整个脊柱，用手掌从颈椎逐一触摸至骶尾部，检查每一个椎体是否有局部压痛或畸形。（2）作出初步诊断大致判断有无脊柱骨折，作出疑似脊椎骨折的初步定位诊断。本案例脊柱受伤部位假设在胸椎（自己报告具体是哪一个椎体受损）。（3）保持侧卧位指挥员和二助平稳固定伤员整个身体，保证侧卧位时伤员的头、颈与躯干仍然呈一条直线，处于同一个水平面，并且体位稳定、始终无晃动。6、第六步滚动上固定板（1）放置脊板合适一助检查完毕后，两名助手迅速将脊柱固定板从左侧拉至伤员的背下；调整脊板放置的上下位置，使头部固定器的锁止基座正对伤员耳部（基座中心线刚好平外耳道孔），指挥员确认高低位置摆放合适，避免因脊柱固定板摆放位置不当而造成重新翻身调整。（2）滚动上脊板在指挥员统一数数口令下，救护人员步调一致地将伤员整体翻滚到脊柱固定板上，滚动过程中不得有扭曲或失误。此时伤员仍有一半身体位于脊柱固定板外面。（3）交换固定手法必须在第一助手使用“头胸锁”手法（MODIFIEDSTERNALGRIP）的前提下，指挥员才能改换“肩锁”（TRAPSQUEEZE）徒手固定伤员头颈部（注意双手及前臂用力向内牢固夹持），指挥和助手的双肘部都要寻找可靠依托支撑。（4）平推至脊板正中由指挥员统一数数发口令，而一助和二助同时使用“交叉手”握持住脊柱固定板扶手，用两前臂平行力量，统一动作将伤员直线平推至脊柱固定板的正中，不得有身体扭曲或失误。7、第七步重新调整颈托（1）交换固定手法在第一助手用“头胸锁“手法协助下，指挥员改用“头锁”固定伤员头部，指挥和助手的双肘部都要寻找可靠依托支撑。（2）重新调整头位由第一助手松开颈托，用右手食指放在伤员胸骨正中线上定位，引导指挥员重新调整伤员头部至自然解剖位。（3）重新固定颈托由第一助手重新调整颈托，修正颈托与下巴的正中位置和松紧程度，固定好颈托、确认无误；再次检查伤员的颈动脉搏动良好。（4）准备约束带第二助手此时拿取约束带，卡在脊柱固定板的相应位置，但暂时还不可拉紧约束带捆绑伤员。只有当头部固定器妥善固定好伤员头部以后，才可以将约束带捆绑在伤员身上，开始拉紧约束带。8、第八步稳妥固定伤员（1）“头胸锁”固定由第一助手接替指挥员继续徒手固定，使用“头胸锁”固定伤员头颈部。让指挥员腾出双手去安装头部固定器，卡在脊板的锁止基座上。（2）安装头部固定器由指挥员一人在伤员头部的左、右两侧，紧贴耳部安装“头部固定器”（英文简称CID，即CERVICALIMMOBILIZATIONDEVICE），在头部固定器的中央空隙中露出伤员的双耳。（3）稳妥固定头部头部固定器位置正确、锁止牢固；然后在伤员下巴和前额，分别用两条“魔术带”粘贴固定，松紧适度，不能压住伤员的嘴巴和眼睛。只有稳妥固定好伤员头部，确认已无法向任何方向移动，指挥员和一助才能松开双手，终止全程徒手锁法固定。（4）固定整个躯干至少使用三对专用的约束带，分别缠绕在伤员的上半身、髋部以及膝盖处，每条约束带均用“斜十字”交叉法各捆绑一次，将伤员整个躯干与脊柱固定板牢牢地固定在一起（留有一横指间隙，检查正好通过一指头）。捆绑上半身的约束带时，应吩咐伤员“吸气”后才用力拉紧，以免妨碍伤员呼吸。（5）捆绑伤员手足最后一助和二助用两条三角巾，分别将伤员双手腕与双足踝“8字”法交叉固定起来，要求松紧适度，打外科活结。9、第九步再次全面查体（1）检查生命体征指挥员重点检查伤员的重要生命体征（如神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等），口头报告正常数值。（2）检查伤员肢体与此同时，第一助手重新检查伤员的四肢运动、皮肤感觉与未稍循环功能，报告PMS检查无异常，而二助整理并检查伤员躯干的固定带无误。10、第十步抬担架搬运（1）摆好姿势4名救护人员分别单膝着地（统一为外侧腿下跪），指挥员和第一助手位于伤员的头侧，第二助手和工作人员位于伤员的脚侧。全体挺直腰身、蹲在担架的四个角，内侧单手对称握持住脊柱固定板的扶手（即统一为内侧手握持、外侧腿下蹲）。（2）抬起脊板听从指挥员的统一口令，4人协调一致地抬起脊柱固定板，保持担架平衡，不允许出现倾斜或晃动。（3）行进方向正确4人步调一致搬运，移动过程中平稳，抬担架的行进方向正确（即伤员的脚冲前、头朝后），抬起担架后再平稳放下担架，结束比赛。11、终末质量整体评价（1）保持一条直线整个固定过程中，始终保持伤员的鼻尖、胸骨正中线与大脚趾在一条直线上，尽量避免单人或者不必要地顺意移动伤员头颈部；翻身成侧卧位以后，伤员从头到脚仍然要求保持一条直线；不论仰卧还是侧卧，伤员的身体始终处于同一个水平面。（2）保持同一轴线全程始终保持伤员的整个脊柱在同一个水平面，不得向任何方向弯曲；并且只允许沿着同一条纵轴线进行整体翻身、滚动上硬担架。（3）保持手法固定整个固定过程中，始终有一名操作者用适当的徒手锁法固定伤员的头颈部，并保证双肘部依托支撑，直至上好头部固定器为止、方可放手。（4）固定手法正确固定头颈部共有5种徒手的锁法（包括头锁、头胸锁、头肩锁、肩锁及胸脊锁，统称为“五形爪”），每种手法的应用范围和双手姿势必须正确，如平卧固定用头锁、交换手法用头胸锁、翻身用头肩锁、平移用肩锁、坐位解困用胸脊锁等；交换不同手法时，必须由第一助手先用“头胸锁”交替过渡；接触伤员身体之前，首先要求操作者自身必须先做好“自体稳定”（三个必须）。（5）总体印象分要求三名救护人员服从指挥、穿戴整洁，口齿清楚、配合默契，精神饱满、全力投入，团结协作、步调一致，全程操作应始终体现人文关怀。（6）全程秒表计时整个操作过程采用秒表计时，从指挥员最初上场举手示意开始、至最后将伤员搬运到场边指定位置放下担架停止计时；标准限定在5分钟以内完成，提早完成加分而延误时间则扣分，每提早或者延误1秒钟分别加/减005分。四、双人法外伤止血、包扎与固定的操作流程假设交通事故现场一名成年男人左前臂受伤，伤口呈喷射状出血，神志清楚、生命体征平稳，诊断尺骨和桡骨开放性骨折伴动脉出血。由考评小组统一提供真人扮演“标准伤员”，要求院前医生与护士2人参加操作考核，确定医生为术者、护士为助手，参照全国急救技能大赛标准，医护配合共同外伤止血、包扎与固定的急救操作（要求全程戴保护手套和口罩）。1、评估现场环境是否安全术者先上场环顾四周，评估周围环境是否安全并大声报告“现场环境安全”。正面走到伤员身边，眼睛观察伤员面部表情，向伤员主动表明身份“我们是120的急救人员，现在为你急救，请配合，请不要紧张”，体现人文关怀。同时做看表动作，记录