急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理

急性心肌梗死(AMI) 发生后缺血性并发症的处理,1,目录,一、AMI 的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI 类药物的比较,2,急性心肌梗死的病理生理机制,中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期,3,急性心肌梗死后缺血再灌注损伤,实用药物与临床 2014年第17卷第8期,4,急性心肌梗死的缺血性并发症,.,1.王吉耀内科学北京：人民卫生出版社，20052862. Aissaoui N et al. Eur Heart J 2012,33:2535-2543. 3.中国实用医药2015年6月第10卷第18期4. Kinn JW et al. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:151-157,5,目录,一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI 类药物的比较,6,急性心肌梗死的住院期处理,一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和度)、卧床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡失调、饮食和通便等。再灌注治疗溶栓治疗介入治疗CABG抗栓治疗抗血小板治疗：阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、血小板糖蛋白bIIIa受体拮抗剂抗凝治疗：普通肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠、低分子肝素抗心肌缺血：受体阻滞剂、硝酸酯类、其他：钙拮抗剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类,中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期,7,冠心病二级预防的“ABCDE”原则,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 970-1062.Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,8,AMI后主要并发症的表现和处理,1.晋军等. 急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展,2011,32(1):67-702. 俞永美.急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理.护理与康复,2011,10(11):981-2,9,目录,一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI 类药物的比较,10,ACEI在急性心梗后的应用,药理机制临床循证汇总指南推荐汇总ACEI的比较： 雷米普利、培哚普利、 贝那普利、福辛普利,11,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制,于倩等. 雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨,中国实验诊断学,2009,13,1501-4,12,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总,1.N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77. 3. Lancet, 1993, 342(8875): 821-8 4. N Eng J Med. 1995, 333(25):1670-6 5. N Eng J Med. 1995, 332(2):180-5 6. N Eng J Med. 1992, 337(20):1678-84 7. Lancet, 1995, 345(8951):686-7 8. Lancet, 1994, 343(8906):1115-22 9. Lancet, 1995, 345(8951): 669-85,13,AIRE与AIREX:证实了雷米普利对AMI患者的持续和长期的作用,研究背景：80 年代末期, 急性心肌梗死(AMI ) 应用溶栓药物、阿司匹林、 -受体阻滞剂治疗, 获得很大成绩, 存活率明显增加。但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭、再发心肌梗死和死亡。西方国家全面开展了对AMI患者应用ACEI的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验, 评价其作用。开始于1989年的AIRE和AIREX试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究,吴学思.雷米普利在急性心肌梗死中的应用由AIRE和AIREX研究谈起.中国医药导刊,2000,2(2):10-13,14,AIRE解读,患者人群：心梗后心衰(N=2006)研究药物：雷米普利vs.安慰剂随访时间：15个月研究结果：全因死亡下降27% (P=0.002)， 次要终点(死亡/重度顽固性心衰/MI/卒中)下降19% (P=0.008),Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.,15,AIREX解读,研究方法：AIREX是关于AIRE研究的延伸研究, 观察在英国入选的全部全部603名患者的远期生存情况, 其随访期至少42个月, 平均59个月, 评价雷米普利对于生存率的长期影响。研究结果&意义：,Lancet 1997; 349: 149397,AIREX研究结果证实了早期观察结果, 即对AMI有心衰临床证据的患者, 雷米普利治疗具有长期的效益。由于绝对生存率提高11.4%, 估计每用雷米普利治疗9名患者可增加1名患者生存5年。,累积生存率（%）,时间（年）,16,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总,1. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction 2. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina 3. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation,17,ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总,1. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27. 2. Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.JACC. 2014,64(24):e139-22 3. Stephan Windecker et al.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. 4. Eur Heart J. 2015 Aug 29.,18,目录,一、ACS的病理生理机制和缺血性并发症二、ACS的处理原则三、ACEI在急性心肌梗死中的应用四、各ACEI 类药物的比较,19,ACEI的比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利,血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用国专家共识 2015年5月16日修订版,20,ACEI的适应症比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利,1. 雷米普利说明书 2. 培哚普利说明书 3. 贝那普利说明书 4. 福辛普利说明书,21,雷米普利和其他ACEI类药物的相比,雷米普利具有较高的组织亲和力雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径显著降低心血管事件风险降低糖尿病风险,22,雷米普利具有较高的组织亲和力,雷米普利：高组织亲和力、更强抑制靶器官组织ACE、更强脏器保护,动物模型口服培哚普利、雷米普利和依那普利(10mg/Kg/d)4周后，各种组织脏器ACE抑制的百分比,Moursi M et al. J Hypertension 4 (Suppl 3) :S495-498 Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L,23,雷米普利具有肾脏、肠道双排泄途径,大多数ACEI经肾脏排泄，因此当肾功能不全时必须减少药物摄入量。雷米普利既可经肾脏排泄，又可经肠道排泄。双途径排泄药物在肾功能不全时不易产生药物蓄积。,林淑珍. 几种血管紧张素转换酶抑制剂的比较和正确选用,海峡药学,2006年5期,24,雷米普利在临床相关终点方面具有可靠的疗效，尤其表现在降低心血管事件方面,SOJA系统（System of Objectified Judgement Analysis)，它设计了对所评价药品组的一系列合理的选择标准，综合评价了药物的适应症个数、生物利用度、疗效、副作用、服药频率等参数，结果表明众多ACEI类药物中，雷米普利的得分最高，而其主要原因在于雷米普利在临床相关终点方面据具有可靠的疗效，如心血管相关发病率和死亡率,Edgar L et al. ACE inhibitors for the treatment of hypertension drug selection by means of the SOJA method. Rev Recent Clin Trials. 2011 Jan;6(1):69-93.,心梗,死亡率高风险,发病率高风险,糖尿病,非糖尿病,高血压,得分,ACEI类药物临床终点疗效总结表,25,雷米普利可显著降低糖尿病风险,MICRO HOPE研究专门针对HOPE研究中患有糖尿病的人群进行了亚组分析，结果表明，雷米普利应用于糖尿病患者中对降低心血管事件风险和肾功能损害均有作用，且超过血压下降带来的获益,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy,主要终点,全因死亡率,复合主要终点包括心梗、中风或心血管死亡,26,AMI后患者使用雷米普利的用药指导：如何进行剂量滴定？,2013 NICE指南指出ACEI需要在患者出院前在短时间间隔内（比如每12至24小时）增加剂量，直至达到最大耐受剂量或靶剂量。如果住院期间未能达到，剂量滴定则需要在出院后的4至6周内完成。2013 ACCF/AHA STEMI指南明确规定了雷米普利的具体使用剂量：雷米普利：2.5 mg 2次/d作为开始剂量，滴定至5 mg 2次/d，以患者能耐受为度,1. NICE. MI secondary prevention: secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarct