心律失常病人的护理

心律失常病人的护理,1,心律失常（cardiac arrhythmia）概念,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,2,病 因,心脏病： 冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因： 自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等其他：吸烟、饮酒等,3,心律失常的分类,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动 心房颤动,室内传导阻滞,心房扑动 心房颤动,4,冲动形成异常,窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律失常窦性心律不齐窦性停博,早博（异位心律）房性房室交接性室性,5,冲动传导异常, 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 房内传导阻滞 4 房室间传导途径异常：预激综合征。 5 束支分支阻滞（左.右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞。,6,传导系统,传导统,心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。,系,7,心脏正常的传导系统,60100次/分,窦房结,房室结,心室肌,心房肌,8,护理评 估,9,（一）健康史评估,（二）身体状况（症状）根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状.,10,体征 重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。 窦缓 期前收缩时 室上性阵发性心动过速 心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌； 心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。,11,辅助检查,心电图诊断心律失常最重要的 一项无创检查其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等,12,临床上常用的心电图导联有标准导联（、）加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）胸前导联（V1V6）,心电图,13,肢体导联颜色,红,黄,绿,黑,14,胸导联连接（白色）,V1 胸骨右缘第四肋间V2 胸骨左缘第四肋间V3 V2与V4连线的中点V4 左第五肋间与锁骨中线相交处V5 腋前线与V4水平线相交处V6 左腋中线与V4水平线相交处,15,心电图组成及正常值,P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期 0.120.20秒,QRS波群 0.060.10秒,S-T段 向下偏移不应超过0.05mv,Q波 振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒,16,正常窦性心律心电图,1、P波规律，且来自窦房结（、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现） ，P-R间期0.120.20s3、正常成人频率60100次/min,17,正常心电图,18,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓,19,窦性心动过速,成人窦性心率100次/min病因： 健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物 病理状态，如甲亢.贫血.心肌缺血.心力衰竭.休克及应用肾上腺素或阿托品等药物。临床表现: 可没有症状或主诉心悸,20,心电图特点,窦性P波，P波速率超过每分钟100次PR间期和QRS波均正常,21,处理要点,主要是针对病因和去除诱发因素。必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂如美托洛尔用于减慢心率。,22,窦性心动过缓,窦性心律慢于每分钟60次病因：健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内疾患、严重缺氧、甲减等药物：如美托洛尔、洋地黄、胺碘酮等窦房结病变、急性下壁心肌梗死临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等,23,心电图特点,窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）,24,处理要点,如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率,25,房性期前收缩房室交接性期前收缩室性期前收缩,期前收缩,26,房性期前收缩,简称早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致病因生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱,27,临床表现,临床表现病人一般无明显症状，频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸。,房性期前收缩,28,心电图特点,提前出现的P波，形态与窦性P波不同PR间期0.12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇,29,房早处理要点,去除诱因（如吸烟、饮酒与咖啡）。药物治疗：当有明显症状时给予药物治疗如受体阻滞剂，如心得安。普罗帕酮（心律平）,30, 房室交接性期前收缩,1异博起源房室结2出现倒置P波3多为完全性代偿间隙（图35）,31, 室性期前收缩,1 提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2 QRS波前无P波3 T波方向与QRS方向相反（图36）,ts,32,过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波有完全性代偿间歇,室性期前收缩,33,室性期前收缩,病因：正常人和各种心脏病病人（如冠心病、心肌病、心肌炎、风心病）此外，药物中毒、电解质紊乱、精神不安等,34,阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速(150250次/分) 阵发性室性心动过速,35,阵发性室性心动过速,1 有3个或3个的室性的期前收缩 连续 出现2 QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT 波方向与QRS波群主波方向相反。3 心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。4 P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。,36,扑动与颤动,1 心房扑动 2 心房颤动 1 心室扑动 2 心室颤动,心房,心室,37,扑动与颤动概念,发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。心房扑动：心房异位起搏点的频率达250350次分，心房收缩快而协调心房颤动：频率350-600次分。心室律绝对不规则心房扑动： 频率 150-300次/分心室颤动： 频率 150-500次/分,38,心房扑动心电图,P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟250350次最常见的房室传导比例为2:1 QRS波群形态多与窦性心律相同,39,心房颤动心电图,P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则频率每分钟350600次 QRS波群一般是正常的，,40,心室扑动与心室颤动,最严重的心律失常，致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏,41,临床表现,迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。检查时听不到心音也无脉搏,42,心电图特点,心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）,43,心室颤动pQRST波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150500次/min,心电图特点,44,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,45,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,46,非药物治疗, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常,47,Atrioventricular Block,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1 传导时间长,2部分不能传人,3完全不能传人,48,概 念,冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞 完全性 第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,49,病 因,1正常人或运动员可出现文氏房室阻滞，与迷走神经张力增高有关常发生在夜间。2药物：多数停药后消失3各种器质性心脏病如急性心机梗死、病毒性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性高血压等。4外伤，手术时误伤或波及房室传导组织,50,临床表现,一度房室传导阻滞患者常无症状二度型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏二度型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况,51,一度房室传导阻滞心电图,PR间期0.20秒每个P波后，均有QRS波群,52,二度房室传导阻滞心电图,部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）型，常见型又称莫氏型,53,二度型传导阻滞文氏现象P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏RR间期逐渐缩短，直至P波受阻包含受阻P波的RR间期比两个PP间期之和为短,54,二度型房室传导阻滞莫氏型 PR间期固定，可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,55,完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群相互无关心房速率比心室速率快心室心律由交界区或心室自主起搏点维持QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟4060次；位于双束支，增宽或畸形,56,处理要点,首先针对病因一度与二度型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理阿托品0.3mg异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器,57,类,抗心律失常药物,类,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,58,心律失常的护理诊断,1 活动无耐力 2 焦虑 3 潜在并发症：猝死。心力衰竭、脑栓塞4 有受伤的危险,？,59,一般护理,1休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位,60,一般护理,2饮食：低盐低脂饮食避免过饱、避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。戒烟酒3心理护理：4药疗护理：静脉推注一般在515分钟 内注完，静滴要调节滴数5.病情观察6.对症处理,61,一般护理,7 吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予24升/分氧气吸入。,62,病情观察,1心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室速，窦性停博，预激并发房颤（3）心室颤动或第二度二型或第三度房室传导阻滞。,63,2心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。3血压如患者收缩压低于80毫米汞柱，出现面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。,64,4阿-斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。,65,病情观察,配合抢救：对于高危病人备好抗律失常药物及其他抢救药品除颤器等。一旦发生猝死立即配合抢