心衰诊疗指南要点

2016 ESC、ACC/AHA/HFSA-心衰诊疗指南要点,1,内容,一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点,2,要点一,推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰这种新流程主要基于疾病的临床评估（病史、体格检查和静息心电图）循环利钠肽和经胸超声心动图评估,3,疑似心衰患者(非急性),利钠肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,超声心动图,心衰的临床可能性评估,CAD病史(MI、血运重建)高血压病史心脏毒性药物/射线暴露史利尿剂的使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难,啰音双侧踝关节水肿心脏杂音颈静脉扩张心尖搏动弥散,任意异常,至少一项阳性,是,未进行常规的利钠肽水平检查,排除心衰考虑其它疾病,均不存在,否,正常,如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗,临床病史,体格检查,心电图,非急性心衰的诊断流程,新增,备注：NPs被推荐应用于排除心衰,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,心衰的BNP切点水平,NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非急性心衰0.66-0.67，急性心衰0.44-0.57),因此，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰,指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰,BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,要点二,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%）射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF50%）,6,心力衰竭最新分类,7,要点三,为预防或延缓心衰发生，延长寿命推荐：治疗高血压在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂,8,要点四,有症状的HFrEF患者推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）接受上述治疗后仍持续有症状推荐将ACEI替换为血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,9,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制(ARNI)：LCZ696,LCZ696 是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1 受体13LCZ696是一个盐复合物，含有2个活性阴离子，摩尔比1:1 2,3sacubitril (AHU377) 一个前体药;进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂LBQ657缬沙坦 一个ARB,LCZ696 3D 结构2,Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:80912;Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114; Langenickel 9:e1319,2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了指南关于心衰新型治疗药物的更新,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗,LCZ696,I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率I级推荐：对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hARNI不应用于有血管性水肿病史的患者,伊伐布雷定,IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,窦性节律QRS波时限130ms,HFrEF的治疗流程,症状性HFrEF患者,ACEI、受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量),仍有症状、LVEF35%？,是,加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量),是,能耐受ACEI(或ARB),窦性节律HR70bpm,使用ARNI代替ACEI,评估是否需要CRT,伊伐布雷定,如有指征，可联用上述治疗,考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植,仍有症状?,无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,若经OMT后，LVEF35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD,仍有症状、LVEF35%？,是,否,否,否,Ila级推荐,I级推荐,H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯； LVAD：左心室辅助装置,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动,ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动,MRA：醛固酮受体拮抗剂,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,要点五,埋藏式除颤器（ICD)对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者推荐植入心律转复除颤器（ICD）不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。,15,要点六,心脏再同步化治疗（CRT)最优化药物治疗3个月以上：仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。,16,要点七,对疑诊为急性心衰的患者应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。,17,要点八,迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）高血压急症（Hypertension emergency）心律失常（Arrhythmia）急性机械并发症（acute Mechanical cause）急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）,18,要点九,在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估如是否存在充血和外周低灌注谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。,19,要点十,推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,20,内容,一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点,21,Whats new in AHF?,早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,22,AHF新分类,根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗,23,基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征,24,但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压,疑诊AHF的诊断方法推荐,25,诊断AHF的BNP阈值,以下值可以排除急性心衰：BNP 100 pg/mLNT-proBNP 300 pg/mLMR-proANP 120 pg/mL,26,BNP浓度升高原因,27,AHF基于临床特征的早期管理流程,28,AHF患者主要药物治疗推荐,29,AHF患者氧气治疗和通气支持推荐,30,ICU/CCU入住标准,高危患者：（持续显著的呼吸困难、血流动力学不稳、严重心律失常、ACS引起的AHF）需要插管（或已插管）出现低灌注的症状/体征SpO290%（尽管已给氧）呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg,31,AHF不同阶段的治疗目标,32,中期目标（住院）：确定病因与合并症逐步调整治疗方案，控制