精神科护理查房

XXXXX医院病区XXX1查房日期查房主持人病历汇报人一、一般资料科别病室床号住院号患者姓名性别年龄5职业退休民族汉籍贯婚姻状况未婚文化程度宗教信仰否认病历叙述者XXX（其兄）可靠程度可靠入院方式非自愿入院入院时间病历记录时间入院诊断偏执型精神分裂症明确诊断偏执型精神分裂症参与查房人员XXX全体护理人员二、主观资料1简要病史主诉凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑28年余现病史病史不详，仅知患者于1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“XXX”治疗，诊断“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑，手指在手心上写字，冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状28年，曾先后5次住“XXX医院”，3次“XX医院”治疗，均诊断为“精神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为2014年1月7日，因“XX医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，利培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。既往史患者在外院多次测血糖111MMOL/L，诊断型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双胍，半片250MG3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。患者在外院多次测胆固醇65MMOL/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。否认高血压病史，否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史，否认冠心病史，否认肾病史，否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史原籍出生，胞4行4，足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高中XXXXX医院病区XXX3毕业，考入XXX大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系一般。吸烟史30余年，原烟量20只/日，现烟量6只/日，否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。婚育史未婚、未育家族史否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史，否认近亲婚配史否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认其他躯体疾病遗传史。过敏史否认食物，药物及其它物质过敏史2生活状况及自理程度既往生活状况饮食一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日2000ML，以白开水为主睡眠每日睡眠8小时，夜尿23次，晨起精神好，午睡2小时排泄大便每23天一次，黄色成形软便，无排便困难小便每日56次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛等现生活状况无明显改变自理程度完全自理3心理社会情况病前性格内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友精神状况神清，定向力完整，焦虑对疾病认识了解不了解部分了解完全了解希望了解不希望了解对健康问题的认识和理解患者认为能出院生活，就是健康应对能力遇小事，大事均自己解决。周围环境人际关系居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动其他公费医疗，无经济负担XXXXX医院病区XXX4三、客观资料目前治疗盐酸二甲双胍片250MGTID利培酮口腔崩解片2MGBID胆宁片5粒TID氯氮平片200MGBID口服艾司唑仑1MGQN头孢拉定胶囊05GTID甲硝唑维B6片04GTID药物不良反应无/有身体评估T364P80次/分R18次/分BP130/80MMHG体重65KG身高178CM其他辅助检查以阳性结果为主异常化验值131生化17谷丙转氨酶（ALT）7U/L（950U/L）谷草转氨酶（AST）9U/L（1540U/L）钾（K）561MMOL/L（3553MMOL/L）131尿常规酮体（KET）1尿蛋白（PRO）1131血常规嗜碱性粒细胞百分数（BASO）11（01）近期病情变化患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。130巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第6齿慢性根尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT），但患者不配合，无法进行。查房目的了解患者近期病情变化，由于近期情绪不太稳定，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。1病人不发生暴力行为。2病人表现出良好的自控力3病人日常生活不被妄想所困扰护理诊断及护理措施时间护理诊断及依据护理目标护理措施评价实施者XXXXX医院病区XXX52018130有暴力行为的危险对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。依据1说话充满敌意2口腔科治疗不配合，明显的侵害性行为3过去曾有冲动行为的病史1病人住院期间表现出良好的自控力2病人住院期间不发生自伤，伤人和毁物行为1评估患者发生暴力行为的可能性原因，危险程度及概率。2将患者安置在重症监护室或易观察的病室内，有人监护。3每日对病室及床单位进行安全检查，清除危险物品。4对患者态度和蔼、耐心，满足患者的合理要求。5教会患者当情绪激动时，主动寻求医护人员的帮助。6向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。7交给患者控制和转移激动情绪的方法。8观察服药情况，保证药物按量服下。9必要时给予暂时性保护201827目标实现未发生暴力行为时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者2018131疼痛与根尖周炎急性发作有关依据患者主诉牙根疼痛患者48H内主诉疼痛减轻1评估患者疼痛的具体部位、性质、持续时间2为患者创造舒适的休养环境，病室安静，避免噪音3加强巡视，经常询问患者不适主诉4医护操作集中进行，动作轻柔。5必要时遵医嘱给予镇痛药201821目标完全实现患者48H诉疼痛减轻时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者XXXXX医院病区XXX62018130思维过程改变妄想与思维障碍有关依据凭空看见是XXX医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，认为牙痛是XXX导致的。1病人能表达内心感受2病人能澄清其思维偏差3病人日常生活不被妄想所困扰1评估病人妄想出现的频度，时间及规律。2将病人置于监护病室，观察病人的语言，行为，表情等。3主动接触病人，了解病人的心理活动和潜意识境界。4观察病人对挫折冲动，应激的常用反应模式。5鼓励病人积极参加工娱疗法活动，以分散注意力。6但病情稳定时，可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。7帮助病人发展正向积极的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中断和自我对抗。8协助病人认识妄想症状，区分思考与现实之间的差异。9鼓励病人表达内心感受并予以接纳。201827目标部分实现病人能表达内心感受病人还是不能澄清其思维偏差病人日常生活妄想所困扰有所减轻时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者201821PC粒细胞减少缺乏症依据患者长期服用氯氮平片患者住院期间因服药出现并发症时，能早发现并及时处理1评估患者氯氮平治疗效果不良反应的评估2加强用药后监测，掌握患者用药后的细微变化3严密观察患者的体温变化，发生减少或缺乏症时，体温较平日升高4及时查询血常规结果，及时发现患者粒细胞变化5严密观察病情变化，增强风险意识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口水过多等先兆症状，提示医疗上防范于未然6轻症处理，一旦粒细胞出现轻度下降，遵医嘱酌情减量，换药，服用促骨髓造血药物7注意患者饮食睡眠和休息，以提高患者提抗力201827目标实现患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症XXXXX医院病区XXX5时间护理诊断与依据护理目标护理措施评价实施者201821知识缺乏缺乏对牙根炎根尖周炎认识依据患者主诉根尖周炎是由回龙观院