主动脉内球囊反搏

1、主动脉内球囊反搏,intra-aortic balloon pumpiabp,主动脉内球囊反搏, 是什么 作用原理、时相 适应征和禁忌征 iabp术 并发症 监护,主动脉内球囊反搏, iabp通过 反搏 这一过程改善心肌氧供/氧耗之间的 平衡。 iabp是一种重要的心室机械辅助装置。,心肌氧的供需平衡决定因素,=,supply 冠状动脉解剖 心脏的舒张压 心脏舒张的时间间隔 氧的解离、释放 （hb、ph、sao2）,demand 心率 心肌收缩力 室壁张力,mvo2 （心肌的氧消耗）,左心室衰竭（left ventricular failure）,心脏舒张：球囊充气diastole: iab

2、inflation,舒张压升高 增加冠状动脉 灌注,心脏收缩末期主动脉瓣关闭后立即充气,心脏收缩：球囊放气systole: iab deflation, 降低心脏做功（负荷） 降低心肌的氧 消耗 增加心脏输出 量,心脏舒张末期主动脉瓣即将开放立即排气,反搏治疗的效果,mvo2,=,iab inflation,supply,iab deflation,demand,动脉血压波形aortic pressure waveform,应用iabp的主动脉波形变化arterial waveform variations during iabp therapy,iabp对血流动力学影响,可变指标 变化 主动

3、脉收缩压 降低 主动脉舒张压 升高 平均动脉压 升高 左心室舒张末期压力 降低 左心室后负荷 降低 射学分数 增加 心内膜下心肌存活率 增加 体循环血管阻力 下降,适 应 征,各种原因引起的心泵衰竭： 急性梗死并发心源性休克 围手术期发生的心肌梗死 体外循环后低心排综合征 心脏挫伤 病毒性心肌炎 中毒性休克 2 急性心肌梗死后发生的并发症： 室间隔穿孔 二尖瓣返流 乳头肌断裂 大室壁瘤,适 应 征,3 内科治疗无效的不稳定性心绞痛 4 缺血而致的室性心动过速 适应症的扩展 冠状动脉左主干病变病人手术前 高危病人或冠状动脉造影及介入治疗失败 严重主动脉瓣狭窄过度支持 心脏移植前后的过度桥梁 对右

4、心的支持 人工心脏的过度治疗。,禁 忌 征,主动脉夹层动脉瘤 脑主动脉瓣返流 出血或不可逆性的脑损害 心脏病或其他疾病的终末期 严重的凝血机制障碍,iabp系统的构成,iabp导管 柔韧性好 气囊 中空的腔 iabp反搏仪 监测仪（ecg、bp） 触发系统 充放气控制装置 iabp的报警装置 气泵（氦气、co2）,iabp导管的放置,股动脉穿刺法:,位置: 气囊位于左锁骨下动 脉开口以下1-2cm和肾动 脉开口之间的降主动脉 内. 确定位置: 可通过胸部x光片关 察导管尖端是否位于第 2-3肋间.,iabp导管放置的位置不合适:,放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足 放置位

5、置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少,iabp导管的型号 儿童 5ml、9ml； 成人 34ml、40ml、50ml. 气囊的选择 应选择气囊充气 时阻塞主动脉管腔 90%-95%为宜.,iabp的触发,心电图触发（ecg） 压力触发（arterial pressure） 起搏器触发 心房起搏（apace） 心室起搏（vpace） 固定频率（internal）,ecg触发,最常用的触发模式 选择一个r波高尖、t波低平的导联 hr 150/min,降低iabp的效能 可用于房颤心律,压力触发,各种原因ecg不能有效触发时 要求收缩压50mmhg，脉压差20mmhg 不建议用于不规

6、则的心律,起搏器触发,用于心房、心室及房室起搏 100%起搏频率,apace,vpace,固定频率（内触发）,用于病人不能产生心脏输出 固定频率（自动状态为80/min） 可用于收缩压50mmhg,反搏频率, 1:1反搏, 1:2反搏, 1:3反搏,时 相（timing assessment） （气囊的充气/放气时间）, 根据心动周期设定,以ecg为触发方式： 充气点为t波终点 放气点在qrs波前 以压力为触发方式： 充气点在dn点前； 放气点在主动脉舒张末压点,时 相（timing assessment） （气囊的充气/放气时间）,充气的目标：产生高的动脉舒张压（理想的pda），从而增加冠状

7、动脉的灌注。 气囊充气点调在动脉压力波 的重搏波切迹点（dn点）稍前,放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排血量。 baedp小于paedp apsp小于psp,充气过早,iabp在主动脉瓣关闭之前 充气主动脉瓣提前关闭 每搏射血量减少（co减 少）,apsp=psp，baedp处呈“u”型。后负荷未减轻，心肌耗氧未减轻。,充气过迟,pdp低于理想状态 主动脉舒张压放大效 果降低冠状动脉的 灌注量减少（疗效欠 佳）,baedp高于paedp 左室的后负荷增加心 肌耗氧量增加、co减少,并发症,1 下肢缺血 原因：iabp导管置入阻塞动脉管腔影响下肢供血；行cabg

8、术后，取大隐静脉的下肢用弹力绷带包裹过紧； iabp病人抗凝不当或使用停搏iabp导管留置时间过长。 2 感染 多为局部感染。原因：iabp后需抗凝治疗者，置球囊管处切口渗血多，引起继发感染，无菌操作不严格。 3 气囊破裂 置管不顺利或置管中球囊壁被主动脉壁粥样硬化斑块刺破。 4 导管置入动脉夹层或将动脉撕裂、穿孔。 5血小板减少症。,监 护,1 护理操作及注意事项 （1）连接一个“r”波向上的最佳ecg导联，并贴牢电极避免脱落或接触不良。 （2）确保qrs波幅0.5mv（若低于0.5mv不易触发，应报请大夫改变触发方式）。 （3）监测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以

9、免影响球囊反搏效果甚至停搏。密切观察动脉血气、生化的变化，对泵入体内的任何药物都要注意是否有促进iabp效应的好作用，如发现异常，应及时报请大夫纠治。,监 护,（4） 掌握触发方式：正常情况下以ecg触发iabp；当病人为起搏心率时，可用起搏触发；因各种引起ecg不能有效触发时，可改用压力触发；当发生室颤时，可应用内脏触发。 （5） 仔细阅读反搏机的使用说明书，熟悉预警系统：包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源（氦气、二氧化碳气）不足及系统报警等。,监 护,（6）仔细观察及发现反搏有效的征兆。 循环改善：皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖；中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增

10、多。 心泵有力：舒张压及收缩压回升，前者高于后者。平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。 （7）及早发现并掌握停反搏的指标。循环已改善，对药物的依赖性极小（多巴胺用量90hg），心脏指数2.5l/min/，排尿1ml/hr.。,监 护,并发症的预防与护理 （1） 心肺功能不全的预防 观察并保持稳定的血压；注意调整使用正性心力药物并根据血压回升逐渐地适时的减量，以至于停用药物。 预防及纠正心律失常，注意防止术后机体缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通畅以及纠正电解质紊乱。,监 护,（2） 下肢动脉栓塞的预防 术后返回icu后，及时检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色

11、、温及感觉等变化并与对侧比较。 检查cabg术后病人置管一侧下肢弹力绷带是否过紧。应在术后24小时拆除弹力绷带。 将置管一侧下肢垫高，并每4小时行下肢功能锻炼一次。 iabp病人的半坡卧体位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。 iabp术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测act，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。 避免停搏交替或停搏因素：触发不良、循环波动引起的低反搏 压、1：3 iabp大于8小时或停搏超过30分钟而未及时拔管等等 引发的停搏交替或停搏诸因素。,监 护,（3） 局部感染 球囊管置管处的局部观察。每日更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部