心肌梗死病历讨论

1、,病历讨论,消化内科 周琳琳,心肌梗死,由主管护士周琳琳汇报病史：,患者郑梓棠，男性, 77岁，因黑便2天入院。2天前出现黑便，共4次，黑色软便，量不详，自诉带少许血块，伴头晕明显，无大汗淋漓，无晕厥，无腹痛，无呕血。（14.2.26本院急诊）血常规：WBC13.6*109/L，N74.2%，PLT256*109/L，RBC1.38*1012/L，HB40g/L，CRP8.6mg/L。生化：Alb19.8g/L，尿素21.5mmol/L，肌酐122mol/L，BNP、心肌损伤标志物等无明显异常。拟“上消化道出血：消化性溃疡？肿瘤？重度贫血” 收入我科进一步治疗。,病史汇报,入院查体：T37；R

2、18次/分；P96次/分；BP140/68mmHg。神志清，精神软，贫血貌明显，皮肤巩膜无明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音6次/分钟，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢小关节可见痛风结节。,既往史：既往有“痛风”病史20年，长期服用激素治疗。有高血压病史。自诉既往偶有“晕厥”史，未就诊未检查。否认“心脏病”史，否认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于浙江余

3、姚，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，否认吸烟、嗜酒史，生活起居规律，性格开朗，家庭关系和睦。 婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有2子，均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥，追问死因不详，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。,治疗措施,1 、完善入院相关检查，如三大常规、凝血功能、肿瘤标志物、胃镜等以了解病情； 2、二级护理，禁食，心电监护，血压监测，鼻导管吸氧3升/分，予耐信针40mg、ivgtt、bid制酸止血，止血敏针止血，及补液等对症支持治疗； 3、急诊带入B型红细胞悬液3U，必要时

4、再输血纠正贫血； 4、病情变化可能出现出血难以控制，失血性休克、穿孔等危及生命可能，充分告之患方，密切观察病情变化。,辅助检查,心电图提示： 窦性心律 血常规：WBC :6.6109 /L N71% PLT：189109/L RBC2.24*1012/L HB67g/L，CRP37.5mg/L D-二聚体:1154.0 ng/ml 生化常规:白蛋白23.3 g/L，尿素18.37 mmol/L，甘油三酯1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。,2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便，考虑活动性出血停止，今停禁食

5、，改冷流汁饮食，予改耐信针40mg、ivgtt、bid继续抑酸，停止血敏针，适当减少静脉补液量。 2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热，T 38.4 ，左肩正位片：左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常规：WBC :6.3109 /L N71% PLT：227109/L RBC2.61*1012/L HB79g/L，CRP200mg/L，患者有痛风病史，特请骨科医师会诊 后予昔乐葆口服止痛，予静脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征，观察病情变化 。,病情演变,2014-3-4 22：00患者突发剑突下疼痛,持续性,较剧.查体:心肺听诊无异常。腹平软,上腹压痛.肝脾肋下未及.查急

6、诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白I0.23ug/L.心电图示V1V6ST段下移，考虑急性冠脉综合症.请心内科急会诊.予补液扩容对症处理。 22：40 心内科医师会诊病人，考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告患方。 2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规 WBC :6.5109 /L N79% PLT：227109/L RBC2.28*1012/L HB69g/L，CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L，肌红蛋白1000.0g/L，肌钙

7、蛋白I6.46 g/L。心电图复查提示V1V2ST段压低。病理：十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人 ，考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护理，卧床休息 ,病情重再次告家属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PCI术。,病情演变,2014-3-6 10：00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象，血压偏低，84/50mmHg，予停用硝酸甘油。急诊心肌损伤标志物 ：肌酸激酶1627 U/L，肌红蛋白265.0 g/L，肌钙蛋白I15.66 g/L，嘱绝对卧床休息， 床上大小便，予开塞露通便，保持大便通畅，多与患者沟通，避免患者情绪激动

8、，减慢输液速度。 2014-3-6 20：30夜间患者自觉气促，R26次/分，稍有咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无发热。心衰需考虑，但患者血压低，不适宜利尿治疗，予喘定针平喘后气促缓解 。暂予硝酸甘油针小剂量静脉维持扩冠，。,病情演变,2014-3-9 09：00患者突发意识丧失，心电监护示心率0次/分，自主呼吸存在。查体：昏迷，颈动脉波动消失。立即予心脏按压,肾上腺素针1mg,iv,抢救约1分钟后自主心律逐渐恢复至7080次/分。予面罩吸氧。请心内科及ICU会诊。 2014-3-6 09：10患者诉呼吸困难，伴口唇紫绀，剑突下痛明显，烦躁不安。查体：HR54次/分，BP100/50mmHg，双肺

9、呼吸音粗，可闻及大量湿罗音及哮鸣音。心音低钝，心律不齐，未闻及病理性杂音。予速尿针20mg、iv利尿。患者血压复测90/50mmHg，血压偏低，予暂停硝酸甘油针。心电图示三度房室传导阻滞。 2014-3-6 09：30心内科陈科丹医师会诊病人 ，患者目前急性心梗，并发急性左心衰，III度房室传导阻滞，建议行心脏起搏器置入。,病情演变,2014-3-9 09：45 患者再次出现意识丧失，呼之不应。查体：昏迷，心率0次/分。心电监护示心率0次/分，自主呼吸消失。立即予心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸,肾上腺素针2mg、iv，约2分钟后患者恢复自主心律。心电监护示HR40次/分，血氧饱和度99%，R40次

10、/分，BP124/78mmHg 10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。 11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布患者死亡，做好抢救记录及相应处理。,病情演变,童榕艳护士长：上消化道出血的相关知识我们大家都了解，现在就由齐李对护士给大家介绍心肌梗死概念、临床表现，心机梗死发病机制及诱因，并发症。,齐李对护士：,急性冠脉综合征（ACS）,

11、稳定型心绞痛 （stable angina pectoris，SAP） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisUAP） 急性心肌梗死（AMI）。,心肌梗死概念： 心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,齐李对护士,病因与诱因,病因： 基本病因是冠状动脉斑样硬化 诱因： 心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐 心排血量骤降：休克、脱水,临床表现,先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁 ，心绞痛等前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、 大汗、烦

12、躁、恐惧、 濒死感， 最早出现 的最突出的表现，休息和服用硝酸甘油不缓解 全身症状： 发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰,并发症,栓塞： 心室壁瘤： 心肌梗死综合征 乳头肌功能失调或断裂,童榕艳护士长：现在我们对心机梗死有了基本的了解，还有谁要补充的吗？ 谢黄芳护士：那我就说一下心肌梗死的诊断和治疗吧！,急性心肌梗死的诊断标准 必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,急性心肌梗死的治疗 一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。二、对症处

13、理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,急性心肌梗死的治疗 三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉

14、内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,童榕艳护士长：现在对这个心肌梗死病例讨论一下，他在确诊急性冠脉综合征后有哪些存在的护理问题，相应的护理措施是什么？我们存在哪些不足？,岑燕蓉护士： 心排出量减少与心肌坏死导致收缩与舒张功 能障碍有关,1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用。,活动无耐力 与心肌氧的失调有

15、关,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望。,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持环境安静。 2、给氧：氧流量2-4L/min 3、止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸脂类药物应随时监测血压的变化。,有便秘的危险 与进食少，活动少，不 习惯床上排便有关,护理措施: （1）

16、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。 （2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 （3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。,童榕艳护士长：岑燕蓉护士总结的很好，这是心肌梗死病人的最主要的几个护理问题，还有谁有补充的。 周琳琳护士：这个病人因病情变化及让他在床上大便，曾一度出现焦虑情绪，我觉得心理护理很重要。,周琳琳护士： 焦虑与健康状况改变有关,1、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟

17、通技巧，加强与患者的交流，建立良好的护患关系，以取得患者的信任。 2、提高患者对疾病的认知能力，进行健康教育。 3、身心放松治疗。,周琳琳护士： 潜在并发症 心律失常 心力衰竭,心律失常：急性期严密心电监测，警惕室颤或心脏停博，监测电解质和酸碱平衡状况 心力衰竭：避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。 准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。,童榕艳护士长：根据你们说的护理问题和护理措施，对照这个病人，我们在护理中存在哪些不足。 孙波波护士：心肌梗死病人的观察中，密切观察心电图的变化至关重要，我们在这方面还存在不足。那我就

18、跟大家分享和学习一下心电图方面的知识。,心电图变化,心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系,缺血性T波改变 A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。,损伤性ST段抬高的形态 A 平台型，B 弓背状型，C 凸面向上型，D 凹面向下型，E 正常形态型， F 单向曲线型,急性广泛前壁心肌梗死的演变过程 下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变,急性下壁心肌梗死的演变过程 注意前壁对应性变化,心电图鉴别诊断,1病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。 2ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、

19、梗死后室壁瘤。 3T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。,小 结,一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。 1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。,2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。 3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。,童榕艳护士长

20、：能准确识别心电图的变化对我们了解病情的演变及轻重程度很关键。能让我们在临床工作中化被动为主动。那么针对我们的这个心肌梗死病例结合工作中遇到的问题，有谁要发表一下意见和看法？ 黄可可护士：心肌梗死病人的病情观察中，我觉得我们还应了解相关实验室指标的检测意义，对于这个病人更是如此。,黄可可护士 ： 传统心肌酶谱,天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) - 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB ),三个心肌标志物应用比较,肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,肌钙蛋白T,血心肌坏死标记物：动态改变,病人心肌标志物动态改变,金佩芸护士：我还

21、有要补充的是，对心肌梗死病人临床用药中我们护士应注意的地方。,金佩芸护士：药物注意事项 （1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，要注意防止低血压。口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片，如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。 （2）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,金佩芸护士：药物注意事项 （3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应

22、嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。 （4）抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。 （5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,童榕艳护士：大家说的都比较全面了，针对急性心肌梗死病人，我们在治疗和抢救时要做到有条不紊，争分夺秒，对抢救器械及药品，各抢救物品的摆放位置，治疗和抢救步骤，要做到心中有数，不要因为我们的迟疑而耽误病人的抢救时间。,治疗和抢救,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,治疗和抢救,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T,开放静脉通道2条+抽血化验,治疗和抢救,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,抢救的配合与护理：,解除疼痛与镇静：吗啡静推,抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮 下注射,控制休克：快速补液,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,溶栓：尿激酶,扩冠：硝酸甘油泵入,讨论问题,1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？ 2、如何预防心肌梗死？,心肌梗死与心绞痛的鉴别,（1）根据自身情况，选