医学精品课件：41胃十二指肠疾病改

1、胃十二指肠疾病,南方医科大学南方医院普外科 南方医科大学微创外科解剖学研究所临床中心 余 江,这年头，唉,医生难当啊,何止医生难当，什么职业都不容易,医 生：健康留给了别人，疾病留给了自己 销售人员：都是“应酬”惹的祸 SOHO 族：生物钟是个大问题 记 者：跑新闻跑出一身病 教 师：操心操白头 个体业主：想说挣钱不容易 公司白领：压力压出“亚健康” 司 机：吃饭不规律，易患胃病,胃”，你好吗,胃 十 二 指 肠 疾 病,胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃癌的外科治疗,请带着下面的问题学习,胃、十二指肠溃疡的发病机制有哪些异同？ 胃、十二指肠溃疡的手术指征和方式？ 胃十二指肠溃疡的并发症有哪些？ 胃

2、癌的分期、诊断、手术治疗如何？ 还有哪些胃十二指肠疾病需要外科处理,第一节,解剖生理概要,胃的断面,胃的血管,胃的淋巴,胃的神经,二、胃的生理,1、胃的运动 紧张性收缩（慢缩） 蠕动（饥饿性收缩,二、胃的生理,2、 胃的分泌 a. 基础分泌：消化间期无刺激性的分泌，量较小 b. 餐后分泌：分三期即头相、胃相、肠相,三、十二指肠的解剖,分泌碱性肠液、消化酶、胃肠激素 吸收水、葡萄糖、电解质,三、十二指肠的生理,胃十二指肠溃疡的外科治疗,消化性溃疡的发病机理,病理性的胃酸分泌（神经、体液因素） 十二指肠溃疡 胃溃疡 粘膜屏障损害（理、化、生物:HP） 胃溃疡 十二指肠溃疡,粘膜受到的侵害因子与粘膜

3、屏障等防御因子相互作用,胃酸的分泌,主细胞、壁细胞、G 细胞 头相、胃相、肠相,病例一,张某，25岁，公司白领。 剑突下烧灼样疼痛3个月，伴返酸，空腹和夜间明显，进食后或自服抗酸药后可缓解。 查体：剑突下偏右及右上腹深压痛,病例二,区某，60岁，退休工人。 剑突下隐痛半年，疼痛与进食与否无关，进食后及服用抗酸药物无明显缓解。伴嗳气，腹胀。 查体：剑突下及偏左深压痛,十二指肠溃疡,发 病 机 制,胃溃疡,十二指肠溃疡,一 般 情 况,胃溃疡,十二指肠溃疡,病 史 特 点,胃溃疡,十二指肠溃疡,体 格 检 查 辅 助 检 查,胃溃疡,十 二 指 肠 溃 疡,胃 溃 疡,需外科处理的胃十二指肠溃疡的

4、并发症,急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡急性穿孔 一、病因、病理 1、病因：由粘膜缺损到全层缺损 2、病理：由化学性腹膜炎到化脓性腹膜炎,二、临床表现穿孔性急腹症 1、症状： 突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛，很快扩展到全腹。病人可出现休克症状，可伴有恶心呕吐。 2、体征： 急性病容，平卧体位，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。 3、辅助检查： X线立位腹平片可出现气腹征。腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水,三、诊断和鉴别诊断 1、诊断：症状、体征、辅检+腹穿。 2、鉴别诊断： （1）急性胰腺炎 （2）急性阑尾炎 （3）急性胆囊炎,四、治疗

5、1、非手术治疗适应证： （1）空腹穿孔。 （2）症状轻。 （3）腹膜炎体征轻、局限。 （4）无出血、梗阻等并发症。 （5）有严重心肺疾病不能耐受手术者。 方法： （1）持续有效的胃肠减压。 （2）水电平衡、营养支持。 （3）抗感染。 （4）制酸剂,2、手术治疗适应证： （1）餐后穿孔。 （2）症状重。 （3）腹膜炎严重者。 （4）同时伴有出血或梗阻时。 （5）无其它严重心肺疾病，能耐受手术者。 手术选择（兼顾局部情况和全身情况）： （1）单纯穿孔修补术 （2）彻底性手术,胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 短期内出血量大（500ml以上） 引起血流动力学改变 二、临床表现 呕血或黑便 大量失血表现

6、,三、治疗 （1）输血 （2）全身和局部应用止血药 （3）内镜下止血 （4）制酸、生长抑素 （5）外科手术（约10%） 国内多采用包括溃疡在内的胃大部切除术。 如果溃疡切除困难，需要旷置时，应贯穿缝扎止血或结扎出血动脉之主干,胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 一、概念 胃十二指肠溃疡愈合过程中形成的瘢痕挛缩所造成的幽门排空障碍。 1、痉挛性：由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛，属功能性梗阻。 2、水肿性：炎症水肿所致，属功能性。 3、瘢痕性：瘢痕收缩所致，属器质性,二、病理 1、缺水、有效循环血量降低。 2、电解质紊乱，低钾，低氯。 3、酸硷失衡：低钾低氯性硷中毒。 4、营

7、养不良。 三、临床表现 1、症状：呕吐宿食 2、体征：胃型；振水音 3、辅检：胃镜、造影,四、诊断 1、有溃疡病史： 2、典型的胃潴留及呕吐特征。 3、X线稀钡造影：不排空或排空延迟。 五、鉴别诊断 1、水肿痉挛性梗阻。 2、胃癌所致的幽门梗阻。 3、十二指肠球部以下梗阻,六、治疗 瘢痕性幽门的梗阻是外科手术的绝对适应证。 手术方法： 年轻高胃酸者，行胃大部切除术。 年老低胃酸者，行胃空肠吻合术,病例一,诊断十二指肠溃疡后正规内科抗溃疡治疗4周，症状消失。 2天前因工作“应酬”饮酒半斤，后出现解柏油样大便、上厕所时晕倒被送院,病例二,诊断为胃溃疡后，未规律治疗。 2周前症状加重，呈不规则持续疼

8、痛，乏力，5天前进食后饱胀，呕吐宿食及咖啡样胃液,十二指肠溃疡,外 科 治 疗 之 手 术 指 征,胃溃疡,出现严重并发症： 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科难以控制的急性大出血 规范内科治疗无效,由于胃溃疡有恶变可能，故胃溃疡手术指征适当放宽,十二指肠溃疡,胃溃疡,一、胃大部切除术 二、迷走神经切断术,外 科 治 疗 之 手 术 方 式,十二指肠溃疡,胃溃疡,一、胃切除术 （通常包括远端胃2/33/4及十二指肠球部近侧） 切除了胃窦部，消除了胃酸分泌的体液因素 切除了大部分胃体，减少了胃酸分泌 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,外 科 治 疗 之 手 术 方 式,胃大部切除术的外科要点 （

9、1）胃切除范围 （2）溃疡病灶的处理 （3）吻合重建方式,胃大部切除术后的重建方式选择 （1）Billroth I 式 （2）Billroth 式 （3）Roux-Y 式,胃大部切除术后的重建方式选择 （1）Billroth I 式： 原则：胃大部切除后，残胃直接和十二指肠吻合。 优点：操作简单；吻合后基本接近正常胃肠道生理走行；并发症较少。 缺点：十二指肠溃疡时不易行此手术；十二指肠溃疡时免强行此手术，易造成胃壁切除不够，导致术后溃疡复发。 适应证：胃溃疡首选,2）Billroth II 式： 原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行缝合，残胃和空肠上段吻合。 优点：胃壁切除彻底，溃疡复发率低；

10、十二指肠溃疡旷置也可愈合。 缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。 适应证：十二指肠球部溃疡,3）Roux-Y 式： 原则：胃大部切除后，十二指肠残端自行缝合，空肠上段横断，其远断端与胃吻合，近断端与空肠远端吻合。 优点：残胃可以更小，溃疡复发率更低；避免了毕二式的碱性反流性胃炎。 缺点：手术操作复杂；改变了胃肠生理走行；术后胃肠功能紊乱的并发症稍多。 适应证：十二指肠球部溃疡,十二指肠溃疡,胃溃疡,二、迷走神经切断术 切断了迷走神经，消除了神经性酸分泌 切断了迷走神经，减少了体液性胃酸分泌,外 科 治 疗 之 手 术 方 式,迷走神经切断术手术类型 （1）迷走

11、神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断术,十二指肠溃疡,胃溃疡,手术术式选择 十二指肠首选迷切 胃首选胃大部切除,外 科 治 疗 之 手 术 方 式,胃大部切除术术后并发症,一、术后胃出血： 1、原因： 吻合口出血 遗漏病变 旷置的溃疡出血 2、治疗：禁食、止血（局部、全身）、输液 保守无效（500ml/h）、失血性休克 再次手术,二、十二指肠残端瘘： 1、原因：溃疡切除困难致残端包埋不好 输入段有梗阻致残端压力高 2、临床表现：术后突发上腹痛 + 腹膜炎,胃大部切除术术后并发症,3、治疗： 术后1-2天，残端缝合 + 十二指肠内引流 术后3-6天破裂行充分引流术

12、 术后引流管持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养,胃大部切除术术后并发症,三、胃肠吻合口破裂或瘘： 1、原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差 2、治疗：早期立即手术修补 晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘,胃大部切除术术后并发症,四、术后呕吐： 1、胃排空障碍（功能性）： 主要表现：拔出胃管进食数日后出现上腹部饱胀， 继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。 诊断：主要是排除机械性梗阻，可行上消化道造影。 治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药 一般无需再次手术,胃大部切除术术后并发症,四、术后呕吐： 2、术后梗阻： 1、输入段梗阻： A、急性完全性（扭

13、曲、过长、肠系膜过紧） 上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁 手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗式 过长扭曲或过短成角） 进食后上腹胀痛、喷射呕吐、不含食物含胆汁 手术解除梗阻,胃大部切除术术后并发症,2、吻合口机械性梗阻（与功能性排空障碍不同）： 机械性（吻合口小、内翻过多） 多需再次手术,胃大部切除术术后并发症,3、输出袢梗阻 原因：多因粘连压迫输出袢肠管所致。 表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 治疗：粘连松解术,胃大部切除术术后并发症,五、早期倾倒综合征（进食30min内）： 1、病因：高渗食物入空肠 大量细胞外液入肠腔 循环血量； 肠管膨胀 5-羟色胺释放 肠蠕动 2、表现：心血管方面、胃肠

14、道症状,胃大部切除术术后并发症,3、治疗：少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧5-7min 极少数2年以上未愈者手术,胃大部切除术术后并发症,六、晚期倾倒综合征（进食2-4h）旧称低血糖综合征： 1、病因：食物快速进入空肠葡萄糖吸收 血糖 胰岛素分泌 血糖 2、表现：心血管舒张症状，胃肠道症状不显 3、治疗：同倾倒综合征，主要是控制饮食,胃大部切除术术后并发症,七、碱性反流性胃炎： 1、临床表现：剑突下持续性烧灼样痛+进食 加重 + 制酸无效；胆汁性呕吐；体重 2、治疗：严重者Roux-y吻合改道,胃大部切除术术后并发症,八、吻合口溃疡（输出段空肠侧，术后2年）： 1、病因：胃切除不够 溃疡

15、症状重现 输入段过长 胃窦黏膜残留 出 血 2、治疗：迷走神经切断 + 切除溃疡（含吻合口,胃大部切除术术后并发症,九、营养性并发症： 1、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性：B12吸收不良） 3、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松） 十、残胃癌： 良性病变手术后 5 年,胃大部切除术术后并发症,1、溃疡复发率高：3-10% 2、胃潴留：术后胃无张力所致 3、吞咽困难：食道纤维化和粘连所致 4、胃小弯坏死,迷走神经切断术后并发症,胃溃疡和十二指肠溃疡的共同点和不同点 1、共同点： （1）二者都是胃酸作用的结果。 （2）二者均发生在幽门两侧。 （3）均易发生出血、梗阻，穿孔等并

16、发症。 （4）均有部分病人需要外科治疗,不同点,胃 癌,胃癌病理 （一）大体分型 1、早期胃癌 2、进展期胃癌,早期胃癌分型,早期胃癌1型,早期胃癌2型,早期胃癌3型,二）进展期胃癌 Borrmann分型： I型（结节型） 型（无浸润的溃疡型） 型（有浸润的溃疡型） （弥漫型,进展期胃癌分型,进展期胃癌,四）胃癌转移途径： 1、直接侵犯：向上侵及食管下段，向下侵及十二指肠。 2、淋巴转移：是最主要的转移途径。 淋巴分组： 淋巴结分站： 第一站（R1）：沿胃大小弯各组。 第二站（R2）：腹腔动脉，胃左动脉，肝总动脉，脾动脉周围各组。 第三站（R3）：其余各组,3、血行转移：主要转移至肝、肺、骨、

17、脑等处。 4、腹腔种植：癌细胞脱落后种植于网膜、腹膜等处。 三、临床分期（TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）的新pTNM分期2010No7 p：表示术后组织学证实。 T：表示肿瘤本身情况（T1-T4）。 N：表示淋巴转移情况（N0-N3)。 M：表示远方转移情况（M0-M1,四、临床表现 1、早期：症状不明显，可有上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退，轻度贫血等。 2、中晚期：上腹疼痛、食欲不振、消瘦、体重减轻，转移症状如肝大、腹水，锁骨上淋巴结肿大等，最终贫血，恶液质。 五、诊断 1、中晚期胃癌诊断已不困难，可根据症状，体征，消化道造影，胃镜活检等确诊。 2、早期胃癌的诊断是很重要的,五

18、、治疗 治疗原则：以手术为主的综合治疗及个体化。 1、胃癌根治术：是目前治疗胃癌的最好手段 手术原则：整块切除 原发病灶 淋巴清扫,2）胃癌根治术的种类： 标准胃癌根治术 简化胃癌根治术 扩大胃癌根治术 （3）根治术的几项要求： 切缘 淋巴结,2、化疗：5-氟尿嘧啶 3、介入治疗： 4、免疫治疗： 5、中医中药治疗,中国胃癌之殇,2015年中国肿瘤登记年报,发病前十位恶性肿瘤构成,中国胃癌之殇,2015年中国肿瘤登记年报,死亡前十位恶性肿瘤及构成,李国新 主任医师、教授、博士生导师 、博士后合作导师、英国皇家外科学院委员（FRCS）、“丁颖科技奖”获得者 南方医科大学微创外科解剖学研究所 副所长 中国腹腔镜胃肠外科研究组PI,国际消化外科肿瘤学会（IASGO）中国区副主席、世界胃肠内镜医师协会副主席、世界内镜医师学会经