LDH手术并发症原因分析及预防措施

1、LDH手术并发症原因分析及预防措施摘要：探讨腰椎间盘突出症术后并发症的原因和预防措施。方法：对112例腰椎间盘突出症手术患者进行回顾性分析。结果：112例腰椎间盘突出症手术中15例出现并发症。结论：腰椎间盘突出症术后并发症原因有：腰椎节段性不稳、神经根粘连、椎间隙感染等。根据患者的临床症状、体征、影像学检查及术中所见情况,制定出合适的手术方案是防止手术并发症的关键。关键词：腰椎间盘突出症；手术治疗；并发症；预防措施 腰椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科常见疾病，也是引起腰腿痛最常见病因之一，治疗上主要以保守治疗为主，约15%患者需手术治疗。大部分手术疗效肯定，但也有少部分患者术后出现不同程度并发

2、症，以致症状、体征加重，给医患双方均造成较大痛苦和麻烦，故国内外关于LDH术后并发症屡有报道。自2006年7月2009年7月共收治112例LDH手术患者，术后近期或远期出现并发症者15例，发生率为13.7%。为总结经验，降低术后并发症发生率，现就其可能原因进行回顾性分析，并提出相应防范措施。现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料：本组112例，男67例，女45例；年龄2070岁。病变节段： L34 2例，L45 49 例，L5S1 43例，多节段18例。腰椎间盘突出症同时合并腰椎管狭窄者38例，其中中央椎管狭窄11例，侧隐窝狭窄27例。病程336个月。1.2手术方法及术后处理：行开窗、扩大开

3、窗法腰椎间盘摘除术96例，行半椎板切除减压、椎间盘摘除术12例，行全椎板切除减压、椎间盘摘除、椎弓根螺钉系统内固定术4例。术后常规脱水、预防性抗生素治疗35 d，直腿抬高和腰背肌锻炼，酌情下床活动。2 结果在术后的1236个月，平均15个月随访中，112例术后患者中15例出现不同程度症状复发、腰椎不稳等问题，4例再次手术治疗。其中硬脊膜损伤1例，硬膜损伤轻，迅速取头低较高位并行伤口加压，无明显脑脊液漏；神经根损伤者1例，经脱水、神经营养、康复理疗及功能锻炼等治疗，仍遗留明显足下垂；腰椎间盘复发性突出6例，2例再手术，4例保守，均获得一定程度缓解；术后症状无缓解3例，2例神经根激惹综合征，经脱水

4、、神经营养等治疗症状完全缓解。1例遗漏极外侧型突出椎间盘经再手术获得缓解；神经根粘连2例；腰椎滑脱失稳1例,后经手术单节段植骨融合内固定获得稳定；椎间隙感染1例,经抗炎治疗1个月后缓解，3个月后痊愈。3 讨论3.1硬脊膜和神经根损伤：本组1例硬脊膜损伤发生在L45椎间盘术后翻修者。初次手术者由于解剖层次清晰，硬膜及神经根与周围组织粘连较轻，只要术中操作小心，仔细辨认，一般可以避免。复发再手术者，由于手术部位瘢痕形成，并与硬膜及神经根粘连，解剖层次消失，术中分离时常会损伤粘连一起硬膜及神经根，引起脑脊液漏或神经根损害症状。手术时，应从原手术部位周围正常健康组织处开始，沿正常无粘连硬膜顺势逐渐向病

5、变间隙剥离，充分暴露，辨清神经根及硬膜后再分离切除周围的疤痕组织，不能彻底切除者做瘢痕部分切除、去薄。神经根损伤多为手术过程中操作不当所致，发病时间越长、神经根粘连越严重、手术操作难度越大,越容易导致损伤，“不见神经根，不切椎间盘”，在找到受累神经根，予以保护下，小心切除病变椎间盘，需要注意的是变异走行的神经根，出硬膜后呈2根伴行，此类型如果术前未发现，术中操作不够仔细，只保护其中一根，很容易误切另一根，在临床中发现此类患者并非罕见，多为S1神经根。因此术前仔细阅读CT片，若属此类型，在手术时应格外小心，避免粗暴。本组中1例神经根误伤，术后遗留明显足下垂。3.2腰椎间盘复发性突出：腰椎间盘复发

6、性突出分原发节段和相邻节段腰椎间盘突出。Yurimitau 等报道腰椎间盘突出症术后复发率为5 %19 %，而原发节段突出占44%74%，是导致腰椎间盘突出症再手术的主要原因之一，认为椎间盘髓核组织切除量应足够，一般以35 g为宜，不宜只切除突出或破裂部分的椎间盘组织【1】。Suk等认为，单纯切除突出或破裂部分的椎间盘组织，其复发率要比常规椎间盘切除术高【2】。本组腰椎间盘再次突出6例，占535%，其可能原因：首次手术髓核未完全切除，但局部组织结构的破坏加速了残余髓核的退变，当椎间压力变大可导致残余髓核再度突出，这种情况多见于年轻初发症状者。因此，要完全切除病变间盘组织过于理想化，但为防止椎间

7、盘再次突出，手术时应将尽可能取净病变组织。同时加压冲洗椎体间隙，既能降低椎体间隙感染的危险性，又可使碎片漂浮出来，还能稀释神经根周围致炎因子，减轻对神经根的炎性损伤。3.3术后症状无缓解甚至加重可能原因：神经根激惹综合征：主要是术中对神经根过度牵拉或剥离，特别是神经根粘连相对较严重者，其次是椎间盘切除后由于局部冲洗不彻底，炎性刺激因子继发损伤，导致神经根水肿，神经外膜张力增高，该种损伤经过脱水抗炎治疗，一般术后3 d内可获得缓解。预防措施：寻找、剥离神经根时动作要轻柔，切忌有弹拨动作；助手牵拉神经拉钩时一定要稳，不能摇晃，且牵拉时应定时放松；术中使用冰盐水冲洗伤口；术后使用激素及脱水剂治疗3

8、d。本组2例神经根激惹，经脱水、神经营养等治疗症状完全缓解；早期椎间盘突出复发，术后早期出现的同样的或加重的腰腿痛和神经症状，通常在复发前存在一段无痛期【3】；椎间盘残骸碎片清理不彻底，持续卡压神经根。严重者术后症状明显加重，因此关闭伤口前应仔细冲洗，勿遗留死角；由于诊断或定位错误：术中遗漏了引起主要症状的病变椎间盘，误切了轻度突（或膨）出的椎间盘，导致术后症状无缓解；极外侧型椎间盘突出时，其突出可能位于关节突下，椎间孔内甚至横突下，采用常规手术难于显露该类椎间盘，容易遗漏【4】。本组1例。因此，术前应详细询问病史及体格检查，仔细读片，当术中发现病变不能解释临床症状、或找不到病变时绝不能草率结

9、束手术；把引起腰痛和（或）坐骨神经痛相关疾病误诊为椎间盘突出症。因此术前仔细查体，结合影像学检查，明确诊断，防止误诊误治；术中仅切除椎间盘，椎管狭窄未解除是下腰椎手术失败综合征的主要原因之一【5】，故术前应结合临床表现仔细读片，充分了解腰椎管狭窄的情况。本组38例患者有椎管狭窄，占33.9%，其中中央椎管狭窄11例，侧隐窝狭窄27例；以麻木为主诉症状的患者，病史长，炎性变的神经根恢复缓慢，即使充分减压，短时间内主诉症状可能仍无明显缓解。因此应严格把握手术指征，避免造成患者不必要的损失。3.4神经根粘连：由于髓核摘除后局部出血或神经根充血、水肿、炎性反应渗出等，造成神经根纤维瘢痕形成，因此几乎所

10、有的腰椎间盘术后硬膜囊及神经根均有不同程度瘢痕增生及粘连，但因广泛粘连而引起症状者只占6%8%【6】，本组2例，占1.8%。引起粘连的主要原因，笔者认为可能由于手术操作粗暴，创面大，外膜损伤，术后积血而又未能充分引流的结果。因此在进行腰椎间盘摘除术时应操作轻柔，尽量避免椎管内静脉丛损伤，如有损伤应严格止血，术后常规负压引流，以免血肿机化、瘢痕化而压迫神经根及硬膜，术后第1天开始行直腿抬高功能锻炼，可降低发生率。3.5腰椎不稳：椎间盘具有传递载荷及稳定腰椎能力，在椎间盘手术时，对于切除椎间盘的量一直存有争议，然而 Kuroki进行了髓核不同程度摘除的生物力学研究，发现保留部分髓核的手术，尽管获得

11、了腰椎的近期稳定，但难以保持远期稳定【7】。笔者认为健康椎间盘对腰椎稳定性固然起重要作用，但病变椎间盘组织已经失去其生理功能，术中应尽可能切除，防止复发。Asano 等研究证实腰椎后部结构（PLC）承受24%30%的压力，12%26%的张力，42%54%的旋转外力，故PLC对腰椎稳定起重要作用，如果过多破坏，常导致腰椎失稳。因此，在行腰椎间盘切除时以开窗为好，行单侧、双侧或双节段开窗，若显露不充分，必要时可行半椎板或全椎板切除，但要尽量避免切除小关节突。另外合并腰椎退变更易导致术后腰椎不稳，故术前应仔细阅片，常规拍腰椎动力位片，了解腰椎的退变程度及稳定性，若腰椎退变明显，术中PLC损伤严重时，

12、最好采取腰椎间盘切除联合短节段固定术。本组4例患者术前术中考虑到存在腰椎不稳潜在可能，采用该术式，避免该并发症发生，1例合并腰椎退变患者术后1年症状复发，腰椎失稳，采用该术式翻修，术后症状缓解。3.6椎间隙感染：目前病因不明，可能与自身免疫性反应和细菌感染有关。本组1例椎间隙感染的患者，46 d出现剧烈腰痛，且明显较术前加重，体温不高，血象升高不明显，红细胞沉降率明显加快。经MRI确诊后，腰部制动，绝对卧床，抗炎治疗好转，3个月后痊愈。预防：严格消毒器械，控制手术室人数，严格的无菌操作；术中常规使用抗生素，术毕用大量生理盐水冲洗清除组织碎片及凝血块，可以减少椎间隙感染的机会，对预防感染有积极作

13、用。只要严格掌握手术适应证，术前仔细阅片、制定合理治疗方案，术中操做仔细、止血彻底、引流充分，应能明显降低该并发征发生率。参考文献：【1】 Yurimitau E,Chiba K,Toyama Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:A Follow-up study of more than 10 years.Spine,2001,26(10):652. 【2】 Suk KS,Lee HM,Moon SH,et al.Recurrent lumbar disc herniatio

14、n:results of operative management.Spine,2001,26(1):672.【3】 Robert Kramer,Alexander Wild,Holger HaaK,et al.Classification and management of early complications in open lumbar microdisectomy.Enr Spine J,2003,12(1):239.【4】 刘兴炎,葛宝丰,甄平.特殊类型椎间盘突出症临床特点与疗效分析.骨与关节损伤杂志,2001,16(4):263.【5】 李晓彬,刘展亮,丘靖.腰椎间盘突出症手术失

15、败的原因分析.中国医药导报,2007,4(1):98.【6】 Rocca HL,Porty RW.Failed lumbar surgery:Principles of management.Lumbar Spine,2000,25(1):872.【7】 Kuroki H,Goel VK,Holekamp SA,et al.Contributions of flexion extension cyclic loads to the lumbar spinal segment stability following different discectomy procedures.Spine,2004,29(3):39. A