(完整版)中医病历模板汇总(最新整理)

1、-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号 201407025入 院 记 录姓性名：别：廖开桂男性籍住贯：址：江西上犹上犹县陡水镇红星村年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠发病节气：大暑主 诉：反复腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3 天现病史 ：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好

2、转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻， 时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后， 上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。既往史： 否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1 小时后

3、瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/ 天。无饮酒史。婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。陡水镇卫生院病历第 1页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025家族史：否认家族性遗传病史。望闻切诊 ：神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。舌象：舌质暗、苔薄黄。脉象：脉涩。体 格 检 查t36.8 p76次/ 分r20次/ 分bp124/68mmhg发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄

4、染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳

5、痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。专 科 情 况腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅 助 检 查：腰部 ct 示： 1、l3-4、 l4-5、 l5-s1 椎间盘膨出； l4-5 、l5-s1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。陡水镇卫生院病历第 2页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025末梢血糖： 4.9mmol/

6、l 。初 步 诊 断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎医师签名：陡水镇卫生院病历第 3页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号2014070252014-07-21. 12:00首 次 病 程 记 录患者廖开桂，男性， 47 岁，因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于 2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。病例特点：1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。2、患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按， 休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为

7、“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗 15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。3、查体： t36.8 ， p76 次 / 分， r20 次/ 分， bp124/68mmhg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心尖搏动在左侧第五肋锁

8、骨中线内侧2cm 处最强，心前区无隆起， 未触及震颤，心界无扩大，心率76 次 / 分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、辅助检查：腰部 ct 示： 1、l3-4 、l4-5、 l5-s1 椎间盘膨出； l4-5、l5-s1椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖：4.9mmol/l 。中医辨病辨证依据：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为 “腰痛”。患者不慎扭伤腰部，瘀血阻滞，气血不通，不通则痛，故

9、见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，陡水镇卫生院病历第 4 页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025活动受限。此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。气机阻滞，故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。中医鉴别诊断：本病当与腰软相鉴别： 腰软是以腰部软弱无力为特征， 少有腰痛， 多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。二者容易鉴别。西医诊断依据：1、腰部疼痛 1+年，复发加重伴

10、双下肢麻木疼痛3 天2、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。3、辅查：腰部 ct 示：1、l3-4 、l4-5 、l5-s1 椎间盘膨出； l4-5、l5-s1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。西医鉴别诊断： 本病还需与骶髂关节结核鉴别， 骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。结合 x 片， ct 检查可明确诊断。初步诊断：中医诊断：腰痛血瘀气滞西医诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎

11、骨性关节炎诊疗计划：1、按针灸科常规二级护理。陡水镇卫生院病历第 5页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号2014070252、嘱患者平卧硬板床，注意休息。3、辨证施膳施护。4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。处方如下：肾俞气海俞大肠俞关元俞环 跳 承 扶 委 中 承 山昆 仑 阳 陵 泉 足 三 里 太 冲血 海 梁 丘 取 双 侧5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下：当归 10g川芎 10g桃仁 10g红花 10g没药 15g青皮 9g五灵脂 10g香附 15g牛膝 15g3 付

12、，水煎温服， 3 次 /日， 150ml/次， 一日一剂6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。7、予中频治疗舒筋通络治疗。8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、hiv 抗体、血糖等检查。9、避风寒，畅情志，食清淡。2014-07-22-09:30蔡昌鑫院长查房记录医师签名：今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限， 双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体： t36.8 ， p76 次/ 分， r20 次/ 分， bp120/80mmhg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm 处最强，

13、心前区无隆起， 未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/ 分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平陡水镇卫生院病历第 6 页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部ct 示：1、l3-4、l4-5 、l5-s1 椎间盘膨出； l4-5 、l5-s1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。蔡昌鑫院长查房后指示： 一、病例特点：1、患者中年男性，有外

14、伤史，病程长。2、因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3 天”入院。3、查体：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、腰部 ct 示：1、l3-4、l4-5、l5-s1 椎间盘膨出； l4-5、l5-s1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。二、诊断及鉴别诊断：1、中医诊断及鉴别诊断：患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。患者中年男性，搬运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故见腰部刺痛， 痛处定处，按之

15、痛甚，转侧不利，活动受限。气血不通，阻滞下肢经脉， 故双下肢麻木疼痛。 舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。 综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。二者容易鉴别。2、西医诊断及鉴别诊断：根据患者有外伤史，结合患者ct 结果，病史、症状与体征，可诊断为1、腰椎间盘突出症； 2、腰椎骨性关节炎。陡水镇卫生院病历第 7页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相

16、鉴别：腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿， x 线及 ct 可帮助诊断。治疗： 1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。针刺手法宜用泻法。阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气， 舒缓筋脉。水沟可疏通督脉经气。 环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。 肾俞、腰阳关疏通足太阳经气， 筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通络、 活血化瘀之功。 针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。取穴如下：阿 是 穴 水 沟 肾 俞腰夹脊环 跳 委 中 阳 陵泉次 髎膈 俞 三 阴 交2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。方

17、中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀； 没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用， 香附行气活血， 牛膝引瘀血下行； 地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。 还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。加山楂消食和胃。拟方如下：当归 10g川芎 10g桃仁 10g红花 10g 没药 15g五灵脂 10g香附 15g牛膝 15g 青皮 9g地龙 15g土鳖虫 12g乌药 10g 山楂 10g鸡血藤 10g3 付，水煎服， 3 次/日， 150ml/次，一日一剂。3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。上级医师查房意见，已遵执！医师签名：2014-07-23-09:00陡水镇卫生院病历第 8页-上

18、犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双 下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳， 心肺腹（ - ），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。2014-07-24-09:00医师签名：今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉

19、涩。查体：生命征平稳，心肺腹（- ），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛， 弯腰行走活动受限， 双下肢直腿抬高试验 （ +）， 直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看病人后，拟方如下：独活 15g威灵仙 20g土别虫 20g骨碎补 15g续断 10g怀牛膝 15g血竭 6g红花 10g桃仁 10g海风藤 15g皂角刺 20g赤芍 20g2014-07-26-09:003 付，水煎服， 3 次/日， 150ml/次，剂 /日医师签名：今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、

20、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（ - ）， 腰椎生理曲度正常， 腰椎下段棘突及棘旁压痛， 弯腰行走活动受限， 双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。治疗同前，密观病情变化。医师签名：陡水镇卫生院病历第 9页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号2014070252014-07-27-11:00今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：生命征平稳，心肺腹（ - ）， 腰

21、椎生理曲度正常， 腰椎下段棘突及棘旁压痛， 弯腰行走活动受限， 双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：独活 15g威灵仙 20g土别虫 20g骨碎补 15g续断 10g怀牛膝 15g血竭 6g红花 10g桃仁 10g海风藤 15g皂角刺 20g桑寄生 20g赤芍 30g3 付，水煎服， 3 次/日， 150ml/次，剂 /日医师签名：2014-07-28-16:00出院小结患者廖开桂，男性， 47 岁，因“腰部疼痛 1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于 2014.07.21. 09:

22、 30由门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。查体：t36.8 ， p76 次 / 分， r20 次/ 分， bp124/68mmhg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm 处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次/ 分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦， 腰椎生理曲度正常， 腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限， 双下肢直腿抬高试验 （ +），直腿抬高加强试验 （ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力

23、、肌张力、腱反射正常。辅助检查：腰部 ct 示：1、 l3-4、 l4-5、 l5-s1 椎间盘膨出； l4-5 、l5-s1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。入院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞） 。西医诊断： 1、腰椎间盘突出。 2、陡水镇卫生院病历第 10 页-上 犹 县 陡 水 镇 卫 生 院病 历姓名 廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025腰椎骨性关节炎。针灸治疗以活血化瘀，通络止痛为法，针刺同时予电针刺激，神灯照射以加强治疗，针后予拔罐、中频等治疗。患者病情好转，要求出院，请示张勇副主任医师后准予办理出院。出院诊断：中医诊断：腰痛（血瘀气滞） 。西医诊断： 1、腰椎间盘突出。 2、腰椎骨性关节炎。出院医嘱： 1、注意休息，清淡饮食； 2、平卧硬板床； 3、出院带