腰扭伤完整住院记录1

1、住院记录姓名：陈必彦 性别：男 出生日期：上海 年龄：51y 民族：汉族 单位：不详 家庭地址：杨浦区 大桥街道 杨树浦路 2243号 婚姻：已婚 职业：技术员 入区时间：2010-11-15 15:30:00病史采集时间：2010-11-15 16:00:35 病史陈述者：陈必彦 发病节气：小雪前7天 可靠程度：可靠 【主 诉】跌伤腰背部疼痛2天。【现病史】患者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限，立即本院门诊就诊，x线未见明显骨折征象，并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转，遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。刻下：腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心

2、呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。【既往史】既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认糖尿病及其他慢性病史；否认手术及外伤史；预防接种具体不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认药食物过敏史。【个人史】生于上海，长于上海，公司职员，否认烟酒等不良嗜好，否认传染病疫区接触史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史。【婚育史】已婚已育，育1子，配偶及子体健；月经史：14-5/28-48。【家族史】父母健在；无兄弟姐妹；否认家族遗传倾向疾病史。体格检查（包括望、闻、切诊）t：36.8p：80次/分r：18次/分bp：135 / 85 mmhg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体

3、位，体检合作，对答切题全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。【专科检查】腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，

4、腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】x线（10-11-13）未见明显骨折征象。【初步诊断】西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证（张明才）住院医生（签名）：主治医生（签名）：日期：首次病程记录2010-11-15 16:12:08患者，男，51岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”，由门诊拟“急性腰扭伤”于2010-11-1515:30:00收治入院。【病史特点】患

5、者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限，立即本院门诊就诊，x线未见明显骨折征象，并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转，遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。刻下：腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。【体格检查】t：36.8p：80次/分r：18次/分bp：135 / 85 mmhg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及

6、肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。专科检查：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力

7、、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】x线（10-11-13）未见明显骨折征象。【初步诊断】西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证【辨病辩证分析】患者，男，51岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”，收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调，舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学伤筋病范畴，证属气滞血瘀证，患者外伤后腰背部经络受伤，局部气滞血瘀，不通则痛，故见腰背部疼痛，活动受限，舌脉皆佐证。【西医诊断依据】1.症状：患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，

8、无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：x线（10-11-13）未见明显骨折征象。【西医鉴别诊断】本病可与腰突症相鉴别：两者都有腰腿疼痛，但本病表现为缓发行、持续性的下腰和腿痛，及典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻，腰部后伸受限，背伸试验阳性，x线可见椎体、小关节突增生肥大，椎间

9、隙狭窄，椎板厚，椎间孔前后径变小，可资鉴别。【中医类证鉴别】本证当与肝肾亏虚证相鉴别：肝肾亏虚证腰腿痛绵绵，痛处隐隐，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，日轻夜重，而气滞血瘀证腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，舌苔薄，脉弦紧或涩。【诊疗计划】1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检：三大常规及隐血，肝肾功能电解质血糖血脂，esr，crp，心电图，腹部泌尿b超；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。（张明才）住院医师：（签名）_主治医师：（签名）_签修日期：

10、_2010-11-16 10:13:23 王翔主治医师首次查房一、【今日查房】： 今日查房，患者诉腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。王翔主治医师查房后分析如下二、【目前诊断】： 西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证三、【诊断依据】： 1.症

11、状：患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：x线（10-11-13）未见明显骨折征象。四、【西医鉴别诊断】： 梨状肌综合征相鉴别：两者均匀可有臀部及下肢的放射痛，但梨状肌的压痛点在臀部无腰部疼痛及压痛，

12、梨状肌综合征可见梨状肌紧张试验阳性可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】： 患者，男，51岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”，收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调，舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学伤筋病范畴，证属气滞血瘀证，患者体位不正，或腰部持续劳损及腰部扭挫伤后腰背部经络受伤，脉络受损则络气不和，局部气滞血瘀，气滞血瘀则局部经络阻塞不通，不通则痛，故见腰背部疼痛，活动受限，舌脉皆佐证。六、【治疗原则】： 1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检：三大常规及隐血，肝肾功能电解质血糖血脂，esr，crp，心电图，腹部泌尿b超；3.避风

13、寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。（张明才）医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-11-17 12:16:28 陈东煜主任医师首次查房一、【今日查房】：今日查房，患者诉腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），

14、髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。lab：(11.17)血常规、粪常规、凝血全套、血糖、骨标志物均正常；尿常规：管型(尿沉渣)，1.17个/ul，酸碱度(ph)，5.00，余项正常；生化：白蛋白/球蛋白，1.22，直接胆红素，1.4umol/l，低密度脂蛋白，3.56mmol/l，尿素氮，7.60mmol/l，余正常。（11.17）x线：两肺未见明显活动性改变，请随访。b超：脂肪肝浸润，余未见明显异常。今予患者雪山金箩汉止痛涂膜剂通络止痛。陈东煜主任医师查房后分析如下：二、【目前诊断】：西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证三、【诊断依

15、据】：1.症状：患者因“跌伤腰背部疼痛2天”收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：x线（10-11-13）未见明显骨折征象。四、【西医鉴别诊断】：1.与腰椎狭窄相鉴别：缓发行、持续性的下腰和腿痛，及典型间歇性跛行，卧床休息后症状

16、可明显减轻，腰部后伸受限，背伸试验阳性，x线可见椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，椎板厚，椎间孔前后径变小，可资鉴别。2.与腰突症相鉴别：两者都有腰腿疼痛，但腰突症表现为缓发行、持续性的下腰和腿痛，直腿抬高试验阳性，ct、mri可见椎体增生，椎间隙狭窄，椎间盘突出可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】：患者，男，28岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”，收治入院，症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调，舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学伤筋病范畴，证属气滞血瘀证，患者体位不正，或腰部持续劳损及腰部扭挫伤后腰背部经络受伤，脉络受损则络气不和，血溢脉

17、外，气为血之帅，气滞则无力行血摄血，局部气滞血瘀，气滞血瘀则局部经络阻塞不通，不通则痛，故见腰背部疼痛，活动受限，舌脉皆佐证。六、【导向】：完善相关检查，明确诊断后，积极对症治疗，适当配合腰背肌功能锻炼。七、【治疗原则】：1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结外用青鹏膏舒筋活络。八、【注意事项】：1.此症以卧床休息为主，后期强调指导患者进行功能锻炼。2.腰痛较剧烈时注意手法操作宜轻柔。九、【预后】：此病预后与患者的体质，感受邪气轻重，以及疾病调摄

18、有着密切的关系，初起多为实证，正气未虚，邪气未盛，以气滞血瘀多见，如积极治疗，可使病情大获痊愈。初起失治或误治，病情迁延不愈，耗气伤血，损及肝肾致正虚邪恋，本虚标实。病邪深入，由经络肌腠而渐至于血脉、筋脉、脉络，甚则损及内脏，则病情缠绵难愈，预后较差。患者能保持良好心情，积极对待自己病症，良好配合医生治疗，则预后较好。十、【中医学术进展】：本病症属传统中医临床之常见病，目前康复措施较好，但需临床医治结合功能锻炼、饮食调摄，以及心理支持，综合以治之。（张明才）医师签名：主任医师签名：签修日期： 2010-11-19 09:13:04今日查房，患者诉腰背部疼痛稍缓解，腰部活动受限稍好转，无下肢放射

19、症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）医师签名：2010-11-20 09:15:27 王翔主治医师查房今日查房，患者自诉腰背部疼痛缓解，腰部活动受限稍好转，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放

20、射至臀部，腰部活动受限，前屈后伸较困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）记录医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-11-22 09:17:26 王翔主治医师查房今日查房，患者自诉眼睛干涩稍痛，腰背部疼痛缓解较明显，腰部活动受限稍好转，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，叩击痛（+），腰部活动受限，前屈后伸稍有困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵

21、拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。予患者信利妥滴眼液润燥止痛，余治同前，继观。（张韵）记录医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-11-24 09:16:18 陈东煜主任查房记录今日陈东煜主任医师查房，患者自诉腰背部疼痛缓解较明显，腰部活动受限好转，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，叩击痛（+），腰部活动稍受限，前屈后伸稍有困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双

22、下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）医师签名：主任医师签名：签修日期： 2010-11-26 09:23:20今晨查房，患者诉腰背部疼痛明显缓解，腰部活动受限好转，无下肢放射症状，眼部不适缓解，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，叩击痛（+），腰部活动稍受限，前屈后伸稍困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）医师签名：2010-1

23、1-27 09:24:43 王翔主治医师查房今晨查房，患者诉腰背部疼痛明显缓解，腰部活动仍有少许受限，无下肢放射症状，眼部不适缓解，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，叩击痛（+），腰部活动稍受限，前屈后伸尚可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）记录医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-11-29 09:26:29 王翔主治医师查房今晨查房，患者诉腰背部疼痛基本消失，腰部活动仍有少

24、许受限，无下肢放射症状，眼部不适缓解，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛()，腰部广泛压痛，叩击痛（+），腰部活动稍受限，前屈后伸尚可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）记录医师签名：主治医师签名：签修日期： 2010-12-01 09:27:33今晨查房，患者诉腰背部疼痛基本消失，腰部活动尚可，无下肢放射症状，眼部不适缓解，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(-

25、)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），腰部活动尚可，前屈后伸尚可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。治疗方法同前，继观。（张韵）医师签名：2010-12-03 09:28:54 王翔主治医师查房今晨查房，患者诉腰背部疼痛基本消失，腰部活动尚可，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(-)，腰部广泛压痛，叩击痛（-），腰部活动尚可，前屈后伸尚可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱

26、反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。现患者经诊治，症情明显好转，情况稳定，经上级医生同意，准予出院。（张韵）记录医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-12-03 09:44:52 出院记录【入院情况】患者，男，51岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”入院。症见腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调，舌暗，苔薄白，脉弦紧。查体：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神

27、经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【入院诊断】西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证【诊疗经过】患者入院后伤科级护理，普食，完善相关辅检。结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，予针灸推拿结合外用雪山金箩汉止痛涂膜剂舒筋活络止痛。现患者经治疗症情明显好转，情况稳定，经上级医生同意，准予出院。【出院情况】患者腰背部疼痛基本消失，腰部活动尚可，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。pe：腰椎平直无畸形，l4/5棘突左侧压痛(-)，腰部广泛压痛，叩击痛（-），腰部活动尚可，前屈后伸尚可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【出院诊断】西医诊断：急性腰扭伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证【出院医嘱】1.门诊随访两周，陈东煜主治医师专家门诊时间：周二下午。2.避风寒，适劳作，畅情志，调饮食。3.积极功能锻炼，劳逸结合。医师签名：出院记录科室：中医伤科 床号：80 姓名：陈必彦 性别：男 年龄：51y住院号：01013720 入院时间：2010-11-15 14:27:00出院时间：2010-12