kdigo贫血指南[深度特制]

1、,KDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南,1,优选分析,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,2,优选分析,贫血检测的频率,1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,3,优选分析,贫血的诊断（未分级）,1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL 1.3.2 儿童CKD患者： 0.54.99岁：Hb11.0g/dL 511.99岁： Hb11.5g/dL 1214岁： Hb12.0g/dL,4,优选分析,贫血的检测（未分级）,1.4 初始评估 血常规：Hb、RBC、WBC及分

2、类、血小板 网织红细胞 血清铁蛋白 血清转铁蛋白饱和度（TSAT） 血清维生素B12和叶酸,5,优选分析,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,6,优选分析,铁状态的评价指标 血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度 网织红细胞血红蛋白含量（259pg/cell）,7,优选分析,每3个月至少监测铁状态1次 当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率： 开始ESA治疗时 调整ESA剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况时，如合并炎性感染未控制时,8,优选分析,铁剂治疗,2.1.1 用药前需根据个体情况，权衡潜

3、在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）（未分级）,9,优选分析,铁剂治疗,铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下 即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平 最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚,10,优选分析,以下情况当给予铁剂治疗： 1.SF及TAST水平处于绝对铁缺乏，即TAST500ug/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性炎症期等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,11,优选分析,铁剂的用法用量 1.非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接使用静脉铁剂。 2.血

4、液透析患者起始应优先选择静脉补铁。 3.口服补铁剂量为200mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESA100-150iu/Kg体质量治疗下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉补铁治疗。,12,优选分析,4.静脉途径铁剂治疗： 血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为1000mg，若SF500ug/L和TAST30%，可以摘重复治疗一个疗程。,13,优选分析,5.静脉途经铁剂维持治疗： 给予的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA反应、ESA用量及近期并发症等情况调整。,14,优选分析,铁剂治疗注意事项,任何静脉铁剂

5、都可能出现严重的急性反应 尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕 铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质 铁剂过量会导致抗感染能力受损,15,优选分析,给予初始剂量铁剂治疗时，输注的前60min要对患者进行监护。 有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,16,优选分析,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,17,优选分析,血红蛋白110g/L，但不推荐130g/L Hct33% 无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险 ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险 强有力的证据证实Hb13g/d

6、l时风险多于优势,ESA治疗靶目标,18,优选分析,ESA初始治疗,3.1 推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素（包括铁缺乏和炎症状态）。 3.2 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路失功和高血压）。,19,优选分析,3.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。,ESA初始治疗,20,优选分析,3.4.1 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D） 3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）

7、的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）,ESA初始治疗,21,优选分析,ESA初始治疗,3.4.3 成人CKD5D期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。 部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量， Hb高于10g/dL（100g/L）时也可以开始ESA治疗，因此ESA初始治疗需要个体化。,22,优选分析,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m，避免4周内血红蛋白增长超过20g/L 常规初始剂

8、量 重组人促红细胞生成素 50-100iu/Kg，每周3次，皮下或静脉 或10000iu，每周1次，皮下或静脉给药,23,优选分析,ESA初始治疗期间，至少每月监测血红蛋白1次 维持治疗期间，CKD非透析患者至少每3个月监测血红蛋白1次；CKD5期透析患者至少每月监测血红蛋白1次,24,优选分析,3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量。 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加为，每次20iu/Kg，每周3次；或10000iu，每2周3次。 血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。,25,优选分析,ESA的用法,

9、门诊和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,26,优选分析,3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量： 患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,27,优选分析,ESA治疗反应低下,3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,28,优选分析,获得性ESA反应

10、低下,3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。 3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍。,29,优选分析,最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括： 合并炎性疾病 维生素缺乏 慢性失血 多发性骨髓瘤 甲状旁腺功能亢进 恶性肿瘤 纤维性骨炎 营养不良 铝中毒 溶血 血红蛋白病 透析不充分 应用ACEI/ARB和免疫抑制剂 脾功能亢进 红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,30,优选分析,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特

11、殊原因。 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势: Hb水平的下降 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 输血治疗,31,优选分析,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA 反应低下与心血管风险和死亡率相关 由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,32,优选分析,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCA Hb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每12周需要输血一次 血小板和白细

12、胞计数正常 绝对网织红细胞计数少于10000/uL 3.17.2 患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗,33,优选分析,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,34,优选分析,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。,35,优选分析,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗） 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血

13、治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,36,优选分析,输血的非感染风险,37,优选分析,输血相关感染疾病的发病率,38,优选分析,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险： ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗） ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,39,优选分析,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2.1 建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,40,优选分析,贫血的紧急治疗,4.3 出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况： 需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病） 需要术前快速纠正Hb浓度,41,优选分析,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血 估计血液丢失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态