内分泌代谢性疾病

1、 第十二章第十二章 内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病 蚌医一附院 急诊科 徐宁 第一节第一节 糖尿病糖尿病 第二节第二节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 第三节第三节 皮质醇增多症皮质醇增多症 附加：附加： 总论总论 机体内环境 机体内环境平衡机体内环境平衡 生长发育生长发育 生殖生殖 神经系统 内分泌系统免疫系统 下丘脑 垂体 甲状腺 甲状旁腺 肾上腺 胰腺 性腺 内分泌器官 下丘脑 中枢 释放激素 外周靶腺体激素 把组织信号 促激素 肾上腺 甲状腺 性腺 内分泌调节 垂体-甲状腺轴 诊断原则 治疗原则 下丘脑 外周作用 甲状腺 T4 TSH T4 TSH TSH T4 TSH T4 原发

2、于甲状腺原发于甲状腺 继发于下丘脑继发于下丘脑 垂体-甲状腺轴 诊断原则 治疗原则 激素分泌负反馈调节激素分泌负反馈调节 u 病因治疗病因治疗 ：停药 u手术切除手术切除 ：甲状腺次全切除，垂体瘤切除 u 放射治疗放射治疗：放射碘治疗 u药物治疗药物治疗 ：抗甲状腺药物治疗 治疗原则 功能亢进功能亢进 治疗原则 u 病因病因治疗治疗：补碘、胰岛素增敏(减肥、药物等) u 替代治疗替代治疗：补充缺乏激素，甲状腺素，胰岛素 u 组织移植组织移植：胰腺或胰岛细胞移植，甲状旁腺移植 功能低下功能低下 糖尿病 （Diabetes Mellitus) 第一节 概 述 由多种病因引起的，以慢性高血糖为特征

3、的常见的内分泌代谢紊乱综合征。 胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗） 碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代 谢异常。 流行病学 糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提 高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进 步，患病人数增多。 患病率： DM IGT 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2010年 1.8亿人 9千万 妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。 不论是否需用胰岛素，分娩后是否持续， 均可认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT

4、）减低 （4）正常血糖者 特殊类型糖尿病 1 B细胞功能遗传缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物或化学品 6 感染 7 不常见的免疫介导糖尿病 8 其他 病因和发病机制 一、一、1型糖尿病型糖尿病 发生应具备发生应具备: 易感基因和环境因素易感基因和环境因素 它们共同作用诱发胰岛它们共同作用诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛细胞自身免疫引起胰岛B 细胞损伤。细胞损伤。 在环境因素中在环境因素中病毒感染病毒感染是重要因素，可直接损伤胰是重要因素，可直接损伤胰 岛组织，也可诱发

5、自身免疫反应导致糖尿病。岛组织，也可诱发自身免疫反应导致糖尿病。 环境因素环境因素 遗传因素遗传因素 免疫紊乱免疫紊乱 HLAII类基因类基因-DR3和和DR4 病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇） 某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂 胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害 1型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破 坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失 1 型型 糖糖 尿尿 病病 二、型糖尿病 发展的个阶段 （一） 遗传易感性 （二） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗 （三） 糖耐量减低（IGT） （四） 临床糖尿病 遗传遗传 环境环境 2型糖尿病型糖尿

6、病 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 正正 常常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病基因 糖尿病相关基因糖尿病相关基因 肥胖肥胖 饮食饮食 活动活动 年龄年龄( (岁岁) ) 20 30 40 50 60 临床表现 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症 一、代谢紊乱症候群 1型 症状明显 首发症状可为DKA 2型 隐匿 缓慢 三多一少 视力下降，皮肤瘙痒等也均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖 1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛

7、、血尿、尿 中排出坏死的肾乳头组织） 二、急性并发症或伴发症 糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病肾病糖尿病肾病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率 0%0% 5%5% 10%10% 15%15% 20%20% 25%25% 30%30% 35%35% 40%40% 糖尿病肾病糖尿病肾病 足损害足损害 神经病变神经病变 坏疽坏疽 MAU

8、蛋白尿蛋白尿 心梗心梗 / 脑卒中脑卒中 （一） 大血管病变 1动脉粥样硬化 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉 外周血管 下肢动脉粥样硬化 (二) 微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微 血管基底膜增厚是典型改变。 1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出 量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h, 肾小球滤过率下 降，浮肿和高血压 期

9、尿毒症 2糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 单纯型 I期 微微血管血管瘤瘤 出血增多出血增多 黄白色黄白色 硬性渗出硬性渗出 单纯型 II期 单纯型 III期 黄白色黄白色 棉絮棉絮样样 软软性渗出性渗出 增殖型 期 新生血管新生血管 玻璃玻璃体体出血出血 纤纤維增殖維增殖 黃斑水黃斑水肿肿 增殖增殖型型 期 新生血管新生血管 纤纤维维增殖增殖 視視网网膜脫膜脫离离 3.其他 糖尿病性心肌病 （三）糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自

10、主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常 （四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫 状体病变等 （五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外 伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽 实验室检查 一、尿糖 二、血糖 三、OGTT 四、HbA1C和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他 血脂 蛋白尿、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压 一、尿糖测定 肾糖阈 二、血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要 指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g 葡萄糖溶

11、于250300ml水中， 5分钟内饮完，2小时后再测血糖。 儿童1.75g/kg,总量不超过75g。 四、糖化血红蛋白HbA1c和糖化血浆白蛋白测定 HbA1c是红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物 是不可逆反应，与血糖浓度成正比，保持120天左 右，可以观测到120天之前的血糖浓度。 HbA1c可以反映患者近2-3个月的血糖控制情况。 胰岛素 空腹520mu/L 3060分钟达高峰，为基础的510倍， 34小时恢复到基础水平 C 肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍 五、血浆胰岛素和C肽测定 1. 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/

12、l(200mg/dl) 或或 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或或 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，）中，2h PG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 糖尿病糖尿病诊断新标准诊断新标准（WHO） WHO推荐的血糖控制良好的标准 空腹血糖（空腹血糖（FPG）6.1mmolL 餐后血糖（ 餐后血糖（PPG）8.0mmolL 老年老年DM患者一般要求空腹血糖（患者一般要求空腹血糖（FPG） 7.0mmolL，餐后血糖（，餐后血糖（PPG

13、） 10.0mmolL 鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）继发性糖尿病 （三）1型与2型糖尿病的鉴别 （一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性 （二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物 1、2型糖尿病的鉴别 1型型 2型型 起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病40岁岁 方式方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭 症状症状 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖 急性并发症急性并发症 自发性酮症自发性酮症 酮症倾向小

14、，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷 慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主 治疗治疗 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 一般不依赖胰岛素一般不依赖胰岛素 对胰岛素反应对胰岛素反应 敏感敏感 抵抗抵抗 治 疗 治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正 常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况 和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、 延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期、长期、综合、个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础， 根据病情予以药物治疗 一、糖尿病教育 对象 ：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容 ：糖尿病知识、糖尿病的危害

15、、自我监测 二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排 基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重， 改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂 量 （一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/kg/日 轻体力劳动 3035 kcal/kg/日 中度体力劳动 3540kcal/kg/日 重体力劳动 40kcal/kg/日以上 （二）碳水化合物 约占总热量的50%60% （三）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物 蛋白质 成人 0.81.2g/kg/日 儿童、孕妇、乳母、营

16、养不良、 伴消 耗性疾病者 1.52g/kg/日 伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/ 日 血BUN升高者，0.6g/kg/日 (四) 脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪的比例为1：1：1 (五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺 脲类药物。 磺脲类不适用于： （1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大 手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾 功能不全时 （4）2型有酮症倾向者 2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性 胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。 种类: （1

17、）瑞格列奈 （2）那格列奈 (二) 双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用) 适应证： 肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不 全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 (三) -葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓 碳水化合 物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖 适应证： 2型DM，单用或与其他降糖药合用 1型DM,与胰岛素合用 禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者 （3）肾功能不全 （4）肝硬化 （

18、5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等 (四) 噻唑烷二酮类 作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 (PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活 后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强 IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基 因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏 剂。 种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾 丁） 适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型 糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。 不宜用于： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良。 副作用： 水肿、肝功能不良。 六、胰岛素治

19、疗 （一）适应证 1. 1型糖尿病 2. 急性并发症 3. 严重慢性并发症 4. 合并重症疾病 5. 围手术期 6. 妊娠和分娩 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 （二）制剂类型 来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物 浓度：40U/ml、 100U/ml 起效和维持时间：短效、中效、长效 (预混30R、50R) （三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。 个体化原则。 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决 定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意 低血糖。 全胰切除 4050U 多数病人 1824U/天 初始剂量

20、 1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0 2型 0.2U/kg/天 中长效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5 占全天30%50% 早晨空腹高血糖的原因 （1）夜间胰岛素作用不足 （2）黎明现象：清晨升血糖激素分泌过多 （3）Somogyi现象：在黎明前曾有低血糖， 但症状轻微和短暂，于睡眠中未被发现，但 导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发 生低血糖后的反跳性高血糖。 胰岛素副作用 1.低血糖 2.过敏反应 3.水肿 4.视物模糊 5.脂肪萎缩或增生 糖尿病血糖管理路径糖尿病血糖管理路径 七、胰腺移植和胰岛细胞移植 八、慢性并发症的治疗 糖尿病肾病 ACEI ARB 糖尿病视网

21、膜病变 荧光造影 激光治疗 糖尿病神经病变 糖尿病足 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电 解质和酸碱平衡失调， 以高血糖、高血酮为主的临床综合症。 诱因诱因 感染 胰岛素不适量 饮食不当 手术 创伤 妊娠和分娩 精神刺激等 DKA 1型糖尿病突出的并发症，也多见于2型糖尿 病伴严重的间发病者。 是临床上最常见、但经及时合理的治疗可逆转 男、女患病之比为1：12。 DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，胰岛素以 后降至515%；死亡率随增龄而增加。 其造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、 代谢性酸中毒、脑水肿。 病理生

22、理 一、酸中毒 乙酰乙酸、 -羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH16.7mmol/L多有脱水， 33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。 血酮体：血酮升高1mmol/L， 5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。 血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。 血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了 失水后血液浓缩。 诊断和鉴别诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的病 人，应考虑DKA。另应与低血糖昏迷、高 渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别 对临床可疑患者，查尿糖和尿酮体， 阳性

23、的同时伴血糖增高、血pH或碳酸氢 盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可 诊断。 DKA分级 碳酸氢盐（碳酸氢盐（mmol/L） pH 轻度轻度 20 7.35 中度中度 15 7.20 重度重度 10 16.6mmol/L，予生理盐水 + 胰岛素。 注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。 可先按4-6u/h给予,每2小时或每瓶液末查血糖 （1）血糖每小时下降3.9-5.6mmol/L,可维持原剂量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀 释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。 B如血糖已5.6mmol/L 或有低血糖反应

24、，可单予生理盐水或葡萄糖液 第二阶段 当血糖下降至13.9mmol/L,开始此阶段治疗。 （1）将NS改为5%GS或5%GNS。 理由：可防止低血糖；防止血糖下降过快引起血浆 渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的 生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对 葡萄糖利用的恢复。 （2） 胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血 糖情况调整一般每3-4g葡萄糖+1u胰岛素。 此阶段需维持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮转（-）。 第三阶段： 酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。 如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素， 可出现“胰岛素间隙”，即血糖

25、迅速升高，易导致酮症再发。 停输胰岛素前30-60分钟必须皮下追加胰岛素。剂量4-10u， 注射后进餐少许。 如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注 射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或 GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者 恢复进食。 （三）纠正电解质 补钾 血钾在正常范围（4.5-5.5mmol/L），可暂不 补钾，需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立 即补钾； 尿量少于30ml/h不补； 补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)， 补钾需进行5-7天才能纠正钾代谢紊乱。 （四）纠正酸中毒 pH7.1,H

26、CO3-33.3mmol/L 血钠155mmol/L 血渗透压350mmol/L 血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 BUN 、Cr升高 实验室检查 中老年病人要考虑NHDC的可能： 1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应激时出现多尿 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和 意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者 诊断和鉴别诊断 早期诊断，积极抢救 一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液， 已纠正，再输低渗盐水(0.6%) 补液不宜太多太快，以

27、免脑水肿、肺水肿 失水程度超过体重的1/10以上，23日补足 治疗 二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时，剂量 过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿。 三、补钾 四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功 能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部 感染、尿路感染。 五、昏迷病人的护理及各种对症治疗 复习思考题 1. 1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断 标准。 2. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断。 3. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证。 4. 口服降糖药的分类及其作用。 5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应。 6. 糖尿病的急、慢性并发症有哪些？ 第二节第二节 甲状腺功能亢

28、进甲状腺功能亢进 本节重点本节重点 u掌握掌握Graves病概念、诊断与鉴别诊断病概念、诊断与鉴别诊断 u掌握抗甲亢药物作用机制及副作用掌握抗甲亢药物作用机制及副作用 u掌握甲亢危象的诊断与处理原则掌握甲亢危象的诊断与处理原则 甲状腺 气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背后 甲状软骨 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 甲状腺左叶,右 叶和峡部位弥 漫性肿大 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿 杵状指 Graves病有指端皮下组织增厚，手指骨骨膜增生 定义 u 甲亢，又称高代谢症候甲状腺毒症 u 血循环中甲状腺激素增高所导致的机体代谢 亢进等症候群 u

29、很多疾病可导致甲状腺毒症的临床表现 表 2 甲状腺功能亢进常见疾病 一、甲状腺疾病 （一）持续性 1. Graves 病，又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢，毒性甲状腺肿，自身免疫性甲状腺炎 III 型 2. Graves 病伴亚急性甲状腺炎或（和）伴桥本病 3. 多结节性毒性甲状腺肿，又称多结节性甲状腺肿伴甲亢 4. 高功能性甲状腺腺瘤，又称毒性腺瘤（Plummer 病） 5. 滤 泡 型甲状腺腺癌 6. 多发性自身免疫性内分 泌 综合症伴甲亢 7. TSH 受体突变致甲亢 （二）暂时性甲亢 1亚急性甲状腺炎 （1）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervain 甲状腺炎） （2）亚急性 淋 巴细胞性

30、甲状腺炎（产后无痛性甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐） （3）亚急性损伤性甲状腺炎（手术、 活 检 、药物） （4）放射性甲状腺炎 2慢性 淋 巴细胞 浸 润 性甲状腺炎（桥本病） 3新生儿甲亢 二、肿瘤性 （一） 卵巢甲状腺肿伴甲亢（畸胎瘤一种） （二） 绒 毛 膜促性腺激素相关性甲亢（绒 毛 膜癌、葡萄胎、多胎妊娠） （三） 垂体促甲状腺激素（TSH）瘤或增生 （四） 分 泌 TSH 的恶性肿瘤（肺、 消 化道、胰腺等） 三、其它 （一） 医源性甲亢（误服或过量服用甲状腺素） （二） 碘甲亢（Iod-Basedow 病） （三） 先天性垂体 TSH 分 泌 细胞对甲状腺素不敏感或抵抗 u

31、 又称毒性弥漫性甲状腺肿。 u 遗传是基础、诱因未明，甲状腺发生 自身免疫性炎症过程，导致甲状腺滤 泡细胞增生、甲状腺激素合成、分泌 增加。 Graves病 实验室检查 诊断原则 治疗原则 甲亢危象（诊断） 甲亢危象（治疗） 第二节第二节 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 u 甲状腺毒症（高代谢症候群） u 伴有或不伴甲状腺肿大 u 伴有或不伴突眼 u 发病以青年女性为主，女性发病率是男性16倍 u 在老年和小孩甲状腺毒症可不明显或不典型 临床表现临床表现 u 甲状腺相关激素检查甲状腺相关激素检查 实验室检查 诊断原则 治疗原则 甲亢危象（诊断） 甲亢危象（治疗） u 免疫学检查免疫学检查 TT4

32、、TT3 FT4、FT3 TSH TRAb TGAb TPOAb u 影像学检查影像学检查 实验室检查 诊断原则 治疗原则 甲亢危象（诊断） 甲亢危象（治疗） u 细针穿刺脱落细胞学检查细针穿刺脱落细胞学检查 u 碘碘131 摄碘率摄碘率 3h25%，24h45% 孕妇及哺乳妇女禁止该检查孕妇及哺乳妇女禁止该检查 99锝或131碘ECT 超声、MRI u 确诊 l 典型甲状腺毒症症状（3个月以上） l 激素水平检查 u 注意不典型情况 l 小儿、老年或伴有其他疾病 l 病程短 u甲状腺震颤和杂音 u131碘吸碘率、99锝或131碘ECT u超声 诊断原则 治疗原则 u诱因诱因：应激状态、严重躯

33、体性疾病、口服过量 甲状腺激素、手术中过度挤压甲状腺 u原因原因：血甲状腺激素明显升高、机体内环境紊 乱、肾上腺素能神经兴奋性增高 甲亢危象 甲亢危象（治疗） u表现表现：甲亢症状明显加重、高热（39度）、 心率快（140240次/分）、心律失常、大汗、 腹泻、呕吐、循环衰竭、白细胞数目升高 甲亢危象（诊断） 甲亢危象（治疗） u抑制抑制TH合成合成：首选PTU600mg或MMI60mgstpo, 继之PTU200mg或MMI20mgtidpo直至症状缓解，减 至正常量 u抑制抑制TH释放释放：复方碘溶液，PTU后12小时，首剂 3060d,以后510d/68h，视病情逐渐减量，一般 使用37日 甲亢危象（治疗） u抑制抑制T4转化为转化为T3，减轻组织对，减轻组织对TH的反应性的反应性： PTU、碘剂、糖皮质激素及受体阻滞剂均有此作用 u降低血降低血TH浓度浓度：透析 u对症、支持治疗 甲亢危象（治疗） 思考题思考题 1.何为甲状腺毒症？何为甲状腺毒症？ 2.都有哪些原因可致甲状腺毒症都有哪些原因可致甲状腺毒症 3.Graves病鉴别诊断病鉴别诊断 4.Graves病抗甲状腺药物治疗注意事项病抗甲状腺药物治疗注意事项 5.甲亢危象识别甲亢危象识别 第三节第三节 皮质醇增多症皮质醇增多