血液透析合并脑血管意外

1、l美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约 的患者有脑血管意外史的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性包括脑卒中、一过性 脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管，脑血管 意外可使死亡风险升意外可使死亡风险升21%。 l与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人 群的缺血性及出血性群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加脑卒中的风险均增加 。 Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据 l高血压：尤其脉压差大、收缩压高高血压：尤其脉压差大、收缩压高 l凝血功能差：透析过程抗凝、血小板

2、低及功能下降凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降 l血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高 l血管硬化及钙化血管硬化及钙化 l脑血管畸形脑血管畸形 l脑梗死后出血脑梗死后出血 l动脉瘤动脉瘤 l脑肿瘤出血脑肿瘤出血 l淀粉样变淀粉样变 l血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积 l干体重设置不合理干体重设置不合理 l贫血贫血 l高龄高龄 l吸毒吸毒 l原发病：多囊肾、糖尿病原发病：多囊肾、糖尿病 l透析方式：高渗透析透析方式：高渗透析 梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究J. 中国现代医学杂志.15

3、(13) :20292034. 共24例 37.5% 33.3% 12.5%12.5% 4.2% 因脑出血死亡占所有死亡患者的因脑出血死亡占所有死亡患者的45.5%54.5%！ 我院维持性血液透析患者的半年死亡率我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！ 81.8% 9%9% 梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究J. 中国现代医学杂志.15(13) :20292034. l研究对象：研究对象：19972006年于复旦大学附属中山医院年于复旦大学附属中山医院 血液净化中心行维持性血液透析血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临个月以上，根据临 床症状和脑部床症状和脑部

4、CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外或磁共振成像检查确诊为脑血管意外 而住院治疗的患者共而住院治疗的患者共25例例(脑血管意外组脑血管意外组)，其中脑梗，其中脑梗 死死12例例(脑梗死亚组脑梗死亚组)，脑出血，脑出血13例例(脑实质出血脑实质出血1O例，例， 蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组例，脑出血亚组)。 l研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、 性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血 压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。压史及透析前、后的血压控制情况及实验室

5、检查情况。 l多数在透析中或透析间歇期（透析后多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）小时） 发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶 心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主 要表现。要表现。 l严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、 双侧瞳孔不等大。双侧瞳孔不等大。 中国脑出血诊疗指南2004 l正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l降血压降血压 l降颅压、脱水降颅压

6、、脱水 l止血止血 l降低头部温度降低头部温度 l控制感染控制感染 l预防抽搐发作预防抽搐发作 l维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡 l预防和治疗应激性溃疡预防和治疗应激性溃疡 l短时、高频无肝素透析短时、高频无肝素透析 l无肝素无肝素CRRT l腹膜透析腹膜透析 l积极控制高血压；积极控制高血压； l个体化抗凝：个体化抗凝： 血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 l调节血脂代谢：合理应用他汀类药物调节血脂代谢：合理应用他汀类药物 l调节钙磷代谢：预防转移性钙化调节钙磷代

7、谢：预防转移性钙化 l充分透析：充分透析：KT/V=1.2，加强中大分子的清除，加强中大分子的清除 l积极纠正贫血：合理应用铁剂及积极纠正贫血：合理应用铁剂及EPO l按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、 CRP、PTH、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、 肾功能、肾功能、CRP），每半年查心胸比、心脏），每半年查心胸比、心脏B超。超。 l加强宣教。加强宣教。 l美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约 的患者有脑血管意外史的患者有脑血管意外

8、史(包括脑卒中、一过性包括脑卒中、一过性 脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管，脑血管 意外可使死亡风险升意外可使死亡风险升21%。 l与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人 群的缺血性及出血性群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加脑卒中的风险均增加 。 Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据 l研究对象：研究对象：19972006年于复旦大学附属中山医院年于复旦大学附属中山医院 血液净化中心行维持性血液透析血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临个月以上，根据临 床症状和脑部床症状和脑部CT

9、或磁共振成像检查确诊为脑血管意外或磁共振成像检查确诊为脑血管意外 而住院治疗的患者共而住院治疗的患者共25例例(脑血管意外组脑血管意外组)，其中脑梗，其中脑梗 死死12例例(脑梗死亚组脑梗死亚组)，脑出血，脑出血13例例(脑实质出血脑实质出血1O例，例， 蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组例，脑出血亚组)。 l研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、 性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血 压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。 l多数在透析中或透析间歇期（透析后多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）小时） 发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶 心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主 要表现。要表现。 l严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、 双侧瞳孔不等大。双侧瞳孔不等大。 l正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅