房室结折返性心动过速射频消融

1、房室结折返性心动过速的射频消融 房室结折返性心动过速射频消融 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 传统观点认为传统观点认为AVNRTAVNRT是由房室结内功能上纵向是由房室结内功能上纵向 分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与 射频消融实践均证实典型（慢快型）射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRTAVNRT的折返的折返 环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房 室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径 路）及这两条径路之间的心房组织构成。经

2、快径路路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路 逆行传导时最早心房激动点在逆行传导时最早心房激动点在TadaroTadaro腱腱(TT)(TT) 心房心房 侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房 （慢径）激动点在房室结下（慢径）激动点在房室结下KOCHKOCH三角及三尖瓣环与三角及三尖瓣环与 冠状静脉窦口之间冠状静脉窦口之间 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径和慢径逆传模式图 房室结快径出口房室结快径出口( (FP)FP)在希氏束（在希氏束（HBHB）后下区域（点状区域），慢径出口后下区域（点状区域），慢径出口 ( (SP)SP)在房室结

3、（在房室结（AVNAVN）下下KOCHKOCH三角及三尖瓣环（三角及三尖瓣环（TATA）与冠状静脉窦口（与冠状静脉窦口（CSCS） 之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 又称又称典型典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的78%78%，被认为是由慢径前传，被认为是由慢径前传 和快径逆传折返形成和快径逆传折返形成 心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心 动过速前房室结多有跳跃性传导（动过速前房室结多有跳跃性传导（A-HA-H间期延长间期

4、延长5050msms 以上）以上） 最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近KochKoch三角三角 顶部，这是与慢慢型顶部，这是与慢慢型AVNRTAVNRT不同之处不同之处 AHAH间期通常间期通常200200msms（平均平均290 290 msms），），HAHA间期在间期在252590 90 msms（中位数中位数5050msms），），短短HAHA间期使间期使P P波与波与QRSQRS波同时激动，波同时激动， P P波与波与QRSQRS波融合，在波融合，在V1V1导联表现假导联表现假rr波，在波，在IIII、IIIIII、 aVFaVF导联表现为假

5、导联表现为假s s波。波。 慢快型：慢快型： 2.5% %有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心 房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这 种现象。种现象。 少数慢快型少数慢快型AVNRTAVNRT慢径消融部位不在右后间隔，慢径消融部位不在右后间隔， 而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能 是慢径也在该处走行是慢径也在该处走行 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 慢快型：慢快型： 慢快型慢快型AVNRT折返环路假说折返环路假说 心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整心动

6、过速时冠状静脉窦内的刺激可重整 AVNRTAVNRT，而而TTTT腱右房侧刺激不能，说明腱右房侧刺激不能，说明TTTT腱右腱右 房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。 慢快型慢快型AVNRT折返环路模式图折返环路模式图 图中实环线（图中实环线（）代表慢快型）代表慢快型 AVNRTAVNRT折返环路，激动顺序依折返环路，激动顺序依 次是：快径次是：快径房间隔房间隔左心房左心房 左房后间隔左房后间隔冠状静脉窦冠状静脉窦 低位右房间隔（低位右房间隔（kochkoch三角）三角） 慢径（房室结）慢径（房室结）回到快径，回到快径， 因此在低位右房间隔消融可成

7、因此在低位右房间隔消融可成 功阻断或改良慢径路。少部分功阻断或改良慢径路。少部分 慢快型慢快型AVNRTAVNRT慢径同时起自左慢径同时起自左 后间隔（粗虚线）或冠状静脉后间隔（粗虚线）或冠状静脉 窦口上缘（细虚线），因此需窦口上缘（细虚线），因此需 在这两个部位消融。在这两个部位消融。 属非典型属非典型ANNRTANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折 返形成返形成 心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且 常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路

8、心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口 之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动3030msms 60ms60ms，这是与慢快型这是与慢快型AVNRTAVNRT不同之处不同之处 慢径前传使慢径前传使AHAH间期与慢快型间期与慢快型AVNRTAVNRT相似（平均相似（平均240 240 msms），），HAHA 间期在间期在-30-30260260msms（中位数中位数120120msms）。）。短短HAHA间期的慢慢型间期的慢慢型 AVNRTAVNRT与慢快型与慢快型AVNRTAV

9、NRT相似，相似，P P波与波与QRSQRS波融合，以前这种慢慢波融合，以前这种慢慢 型型AVNRTAVNRT多诊断为多诊断为“慢快型慢快型AVNRTAVNRT”，并且也有学者认为这种并且也有学者认为这种 “慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT”就是慢快型就是慢快型AVNRTAVNRT，只不过是后者快径出口只不过是后者快径出口 在典型慢径出口位置；相对长的在典型慢径出口位置；相对长的HAHA间期时间期时P P波与波与QRSQRS波的关系波的关系 与与AVRTAVRT相似，应鉴别诊断。相似，应鉴别诊断。 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 慢慢型：慢慢型： 短短HAHA间期的慢慢型间期

10、的慢慢型AVNRTAVNRT与慢快型与慢快型AVNRTAVNRT的鉴别的鉴别 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同心动过速时最早逆行心房激动点位置不同 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前 30306060msms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而 慢快型慢快型AVNRTAVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前， 就能逆行夺获心房并重整心动过速就能逆行夺获心房并重整心动过速 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT时的时的HAHA间期明显短于同频率心室起搏时间期

11、明显短于同频率心室起搏时 的的HAHA间期（平均间期（平均3030msms），），而慢快型而慢快型AVNRTAVNRT时的时的HAHA间期间期 略长于同频率心室起搏时的略长于同频率心室起搏时的HAHA间期。间期。 后两点说明后两点说明慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT下部有较长的共同通路下部有较长的共同通路 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 慢慢型：慢慢型： 属属非典型非典型ANNRTANNRT，占占AVNRTAVNRT的的10%10%，被认为是由快径前传和，被认为是由快径前传和 慢径逆传折返形成。慢径逆传折返形成。 心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉心动过速时最早

12、逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉 窦口之间或冠状静脉窦口内。窦口之间或冠状静脉窦口内。 AHAH间期间期3030185185msms（中位数中位数8080msms），），HAHA间期在间期在135135435435msms （中位数中位数260260msms）。）。P P波与波与QRSQRS波的关系与房性心动过速和波的关系与房性心动过速和 慢旁路参与的慢旁路参与的AVRTAVRT相似。相似。 心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前3030 6060msms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型 A

13、VNRTAVNRT下部有较长的共同通路。下部有较长的共同通路。 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 快慢型：快慢型： 6 6% %的的AVNRTAVNRT有多种类型，射频消融难度大有多种类型，射频消融难度大 房室结前传房室结前传3 3条径路以上者心动过速周长长，条径路以上者心动过速周长长， 房室结逆传差，复合房室结逆传差，复合AVNRTAVNRT发生率高发生率高 10%10%可诱发出可诱发出2 2：1 1阻滞阻滞 房室结折返性心动过速分类房室结折返性心动过速分类 复合型：复合型： AVNRT的一些特殊表现的一些特殊表现 V V：A 2A 2：1 1 罕见罕见 V V：A 1A 1

14、：2 2 少见少见 V V：A A 文氏文氏 罕见罕见 V V：A A 分离分离 罕见罕见 AVNRT的消融的消融 多数经心房多数经心房S S1 1S S1 1和和/ /或或S S1 1S S2 2刺激可诱发心动过速刺激可诱发心动过速 当一个早搏刺激不能诱发时，有时当一个早搏刺激不能诱发时，有时2 2个早搏刺个早搏刺 激（激（S S1 1S S2 2S S3 3）刺激可诱发刺激可诱发 少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型 AVNRTAVNRT 以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于 诱发诱发 尽管如此仍有病例

15、不能诱发心动过速尽管如此仍有病例不能诱发心动过速 心动过速诱发：心动过速诱发： 左左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助 大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有 助于保持消融电极恒定于有效靶点助于保持消融电极恒定于有效靶点 消融电极不易稳定到位时可采用消融电极不易稳定到位时可采用SR 0SR 0号号SwartzSwartz鞘鞘 管支持管支持 放电过程应持续放电过程应持续X X线透视，确保消融电极稳定于线透视，确保消融电极稳定于 有效靶点有效靶点 AVNRT的消融的消融 投照角度、导管选择与放电过程中投照角

16、度、导管选择与放电过程中X X线监视：线监视： 左前斜位在左前斜位在AVNRT消融时的意义消融时的意义 A A：RAO 30RAO 30 大头大头“贴靠于贴靠于”希氏束与冠状静脉窦口中下希氏束与冠状静脉窦口中下1/31/3 交点处，但是电极位置有三种可能，见交点处，但是电极位置有三种可能，见LAO 45LAO 45 分别是分别是 B B： 贴靠于间隔；贴靠于间隔；C:C:偏向心室腔；偏向心室腔；D: D: 进入冠状静脉窦进入冠状静脉窦 方法方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点； 也可以心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早也可以心动过速时

17、最早逆行心房激动点或慢径逆传最早 心房激动点为消融靶点心房激动点为消融靶点 靶点位置：右前斜位靶点位置：右前斜位3030透照希氏束与冠状静脉窦口中点透照希氏束与冠状静脉窦口中点 偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（101015%15%）或在左）或在左 后间隔部（后间隔部（1%1%）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于 巨大冠状静脉窦口的上后缘巨大冠状静脉窦口的上后缘 靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A A波和大波和大V V 波，波，A/V1/4A/V2/1A/V2/1，无希氏束电位

18、无希氏束电位 适用范围：快径消融仅适于慢快型适用范围：快径消融仅适于慢快型AVNRTAVNRT改良改良 慢径失败时，这种情况发生慢径失败时，这种情况发生IIIIII度房室传导阻度房室传导阻 滞的可能性显著增大。滞的可能性显著增大。 快径消融：快径消融： 老老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心 脏转位有关脏转位有关 儿童：冠状窦口位置高儿童：冠状窦口位置高 肥胖：冠状窦口位置低肥胖：冠状窦口位置低 瘦长型：冠状窦口位置高瘦长型：冠状窦口位置高 AVNRT的消融的消融 不同人群特殊性：不同人群特殊性： 老年人老年人AVNRT希氏束及消融位置希氏束及消融位置

19、 A A图为希氏束位置的图为希氏束位置的RAORAO和和LAOLAO实图及示意图；实图及示意图； B B图为消融图为消融 位置的位置的RAORAO和和LAOLAO实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束 部分非常靠近。部分非常靠近。 慢慢型慢慢型AVNRTAVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣除消融慢径外有时还需自三尖瓣 环至冠状静脉窦口之间划线消融环至冠状静脉窦口之间划线消融 消融快径对快慢型消融快径对快慢型AVNRTAVNRT无效无效 AVNRT的消融的消融 不典型不典型AVNRTAVNRT消融的特殊性：消融的特殊性： 建议采用温度控制消融，预设温度为建

20、议采用温度控制消融，预设温度为55556060C C 非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15153030W W， 放电过程中严密监测阻抗和心律放电过程中严密监测阻抗和心律 放电放电15152020秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一 次交界心律，则仍应继续放电次交界心律，则仍应继续放电30-6030-60s s 放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电 等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法 放电

21、过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放 电时间一般在电时间一般在6060s s以上，当然在有停止放电指征时应随时停以上，当然在有停止放电指征时应随时停 止止 冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的 机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为 “假交界律假交界律”，应注意鉴别，应注意鉴别 AVNRT的消融的消融 射频功率及放电方法射频功率及放电方法： AVNRT的消融的消融 放电放电过程中严密监测先兆过程中严密监测先兆 包括

22、快速交界心律、交界心律伴包括快速交界心律、交界心律伴VAVA阻滞、阻滞、PRPR间期间期 延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室 传导阻滞先兆。传导阻滞先兆。 快速交界心律快速交界心律 交界心律频率过快（交界心律频率过快（150150bpmbpm）提示消融部位邻近快径或希提示消融部位邻近快径或希 氏束，易发生氏束，易发生VAVA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融 VAVA阻滞阻滞 VAVA阻滞是指交界心律阻滞是指交界心律VAVA间期明显延长或间期明

23、显延长或A A波脱落波脱落。交界心律是消融有。交界心律是消融有 效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，VAVA阻阻 滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前 兆，出现兆，出现VAVA阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即 使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成VAVA阻滞，如果在多次放电阻滞，如果

24、在多次放电 中反复出现中反复出现VAVA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电 时间至消融成功时间至消融成功 PRPR间期延长间期延长 应立即停止放电应立即停止放电 消融电极位置消融电极位置 要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极 易移位，因此需在持续易移位，因此需在持续X X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融 电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受电极位置，当导管明显移位时应停

25、止放电并重新标测，但在有效放电部位受 心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继 续放电续放电 IIIIII度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）： VAVA阻滞后发生阻滞后发生IIIIII0 0 AVB AVB 患者，男性，患者，男性，6565岁，消融部位偏岁，消融部位偏 高，多次消融均有明显的交界变化，但仍能诱发高，多次消融均有明显的交界变化，但仍能诱发AVNRTAVNRT。图图 中第中第7 7个个QRSQRS波群发生波群发生VAVA阻滞及阻滞及VAVA分离，发现分

26、离，发现IIIIII0 0 AVB AVB后方后方 停止放电（停止放电（RF OFFRF OFF），），停止放电延迟时间为停止放电延迟时间为4.54.5s s。此例患此例患 者的者的IIIIII0 0 AVB AVB未能消失，成为永久性未能消失，成为永久性 房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRTAVNRT 房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃 后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上 腺素条件下不能诱发心动过速腺素条件下不能诱发心动过速 消融后新出现的持续性消融后新出

27、现的持续性I I度或度或I I度以上的房室阻度以上的房室阻 滞滞 AVNRT的消融的消融 消融终点：消融终点： 房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRTAVNRT （可不用异丙肾上腺素）可不用异丙肾上腺素） 房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上 腺素后仍不能诱发腺素后仍不能诱发AVNRTAVNRT 无无I I度以上的房室传导阻滞度以上的房室传导阻滞 AVNRT的消融的消融 成功标准：成功标准： 慢快型慢快型 + 0.6% + 0.6% 慢慢型慢慢型 + 7.7% + 7.7% 快慢型快慢型 + + AVNRT

28、的消融的消融 复发率（多少代表复发率高低）：复发率（多少代表复发率高低）： 根据根据V V波起始部形态判断波起始部形态判断 一般情况下心动过速时心室一般情况下心动过速时心室 激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局 部部V V波形态不变，如果波形态不变，如果V V波起始部变形，说明是波起始部变形，说明是A A波，因波，因 此局部激动顺序应该是此局部激动顺序应该是HAVHAV，否则可能是否则可能是HVAHVA 根据根据H H波与其后局部激动的间期波与其后局部激动的间期 如果心动过速时该间如果心动过速时该间 期短于窦性心律时，则说明期短于窦性心律

29、时，则说明V V波起始部有波起始部有A A波，局部激波，局部激 动顺序应该是动顺序应该是HAVHAV 根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变 化判断化判断 向心房侧回撤时向心房侧回撤时VAVA（或或AVAV）起始部振幅增大起始部振幅增大 而终末部振幅减小、向心室侧推送时而终末部振幅减小、向心室侧推送时VAVA（或或AVAV）起始起始 部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断A A波在波在V V波波 之前。之前。 AVNRTAVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈时希氏束部位记录的顺序是呈HAVHAV 或或HV

30、AHVA，可通过可通过3 3种方法判断：种方法判断： 老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟 向转位有关，心脏顺钟向转位后不仅希氏束位置向转位有关，心脏顺钟向转位后不仅希氏束位置 变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低，因变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低，因 此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧 间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其 是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融 改良房室结有改良房室结有2 2种影

31、响，一方面不易找到有效消种影响，一方面不易找到有效消 融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消 融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快径与融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快径与 慢径的共同通道处消融，这有可能增加慢径的共同通道处消融，这有可能增加IIIIIIAVBAVB 的风险。的风险。 AVNRT的消融实践（的消融实践（1） 慢快型慢慢型慢快型慢慢型AVNRTAVNRT A A A、窄窄QRSQRS心动过速心动过速1212导联体表心电图导联体表心电图 窄窄QRSQRS心动过速，周长心动过速，周长450450msms，可见可见P P波，波， RP

32、PRRPPR， HA间期间期270ms，AH间期间期 95ms，类似快慢型类似快慢型AVNRT，但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不但是希氏束部位与冠状静脉窦近端的心房激动均为最早，不 很符合快慢型很符合快慢型AVNRT，可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第可能与冠状静脉窦电极位置过深有关。另外，该心动过速与第1种种 心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的心动过速心房激动不是同一起源点，因两者在希氏束和冠状静脉窦近端记录的A波形态（包波形态（包 括初始方向）不同，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。括初始方向）不同

33、，根据这一点可基本排除两种心动过速是同一房速的可能性。 AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT G G G、第第2 2种心动过速种心动过速1212导联体表心电图导联体表心电图 RPPRRPPR，IIII、IIIIII、aVFaVF 导联导联P P波倒置，波倒置，aVLaVL导联导联P P波直立，符合快慢型波直立，符合快慢型AVNRTAVNRT。 AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT H H H、心室心室S S1 1S S2 2刺激刺激 心室心室S S1 1S S2 2刺激自刺激自450/400450/

34、400msms扫描至扫描至450/240450/240msms，逆行心房激动顺序不逆行心房激动顺序不 变，均为希氏束部位激动最早，明显提前于冠状窦近端，考虑第变，均为希氏束部位激动最早，明显提前于冠状窦近端，考虑第2 2种心动过速是种心动过速是AVRTAVRT 的可能性不大，假设第的可能性不大，假设第2 2种心动过速是种心动过速是AVRTAVRT，旁道位于后间隔部位，则心室旁道位于后间隔部位，则心室S S1 1S S2 2扫描时扫描时 应有后间隔部位逆行心房最早激动点，即冠状窦近端应有后间隔部位逆行心房最早激动点，即冠状窦近端A A波早于希氏束部位波早于希氏束部位A A波，因此该波，因此该 刺

35、激序列可排除刺激序列可排除AVRTAVRT。但是排除但是排除AVRTAVRT最好的办法是希氏束不应期内心室的最好的办法是希氏束不应期内心室的RSRS2 2刺激。刺激。 AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT I I、标测标测 慢快型快慢型这两种慢快型快慢型这两种AVNRT消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影消融方法类似，均是消融房室结慢径路。首先常规以影 像结合心内电图确定消融靶点，但是消融过程中无交界心律出现，因此在第像结合心内电图确定消融靶点，但是消融过程中无交界心律出现，因此在第2种心动过速发作时种心动过速发作时 标测最早心房激动

36、点（事实上无论房速、标测最早心房激动点（事实上无论房速、AVRT或是快慢型或是快慢型AVNRT，均适合在最早心房激动点均适合在最早心房激动点 处消融）。该记录为心动过速时标测消融电极（处消融）。该记录为心动过速时标测消融电极（ABL）在希氏束与冠状静脉窦口之中下在希氏束与冠状静脉窦口之中下1/3交界交界 处记录到最早心房激动点，该处处记录到最早心房激动点，该处A波振幅随呼吸变化较大（大波振幅随呼吸变化较大（大A小小A）。）。 AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT J J J、消融消融 在图在图H H记录的靶点部位在心动过速时消融，放电记录的靶点部

37、位在心动过速时消融，放电1 1s s心动过速终止，心动过速终止， 在以后的放电过程中间断出现交界心律。共放电在以后的放电过程中间断出现交界心律。共放电120120s s，房室结跳跃性前传房室结跳跃性前传 现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。现象消失，两种心动过速均不能诱发，射频消融成功。 AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT K K、消融成功部位消融成功部位X X线影像线影像 左前斜位，可见冠状静脉窦电极、右心房电极和左前斜位，可见冠状静脉窦电极、右心房电极和 标测消融电极。标测消融电极位于希氏束与冠状静脉窦口中下标测消融电极。标测消

38、融电极位于希氏束与冠状静脉窦口中下1/31/3交界处，交界处， 标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。标测消融电极是在首先确定过希氏束位置后再置放于消融靶点部位。 K AVNRT的消融实践（的消融实践（2） 慢快型快慢型慢快型快慢型AVNRTAVNRT （1 1）两种心动过速的诱发过程强烈支持）两种心动过速的诱发过程强烈支持AVNRTAVNRT，第第1 1种种 为典型为典型AVNRTAVNRT，心房刺激房室结跳跃性前传后诱发心动心房刺激房室结跳跃性前传后诱发心动 过速，第过速，第2 2种为快慢型种为快慢型AVNRTAVNRT，心房刺激诱发心动过速时心房刺激诱发心动过速时 无房室结前传跳跃性现象。（无房室结前传跳跃性现象。（2 2）第）第2 2种心动过速与第种心动过速与第1 1 种心动过速最早心房激动点不同，因此这两种心动过速种心动过速最早心房激动点不同，因此这两种心动过速 是同一房速的可能性没有，但是不能完全排除第是同一房速的可能性没有，但是不能完全排除第2 2种心种心 动过速是房速动过速是房速 （3 3）对该患者排除第）对该患者排除第2 2种心动过速是房种心动过速是房 速的方法一是心动过速时心室超速刺激，根据心室超速速的方法一是心动过速时心室超速刺激，根据心室超速 刺激对心房激动的影响鉴别是房速或是刺激对心房激动的影响鉴别