昏迷病人的观察及护理

1、昏迷病人的观察及护理昏迷病人的观察及护理 昏迷病人病情危重且变化快，死亡率高， 严密观察病情变化，高度重视昏迷病人的 护理，积极组织抢救，预防并发症，根据 病情变化给予适当的护理治疗，创造各种 有利条件促使病人早日苏醒及康复。 概述概述 意识障碍 意识是反映大脑皮质的功能，意识的 变化往往先于生命体征的变化，意识障 碍的程度代表病情的轻重，临床常用格 拉斯哥（glasgow)评分，也可用描述法 将病人分为清醒，嗜睡，昏睡，昏迷 （浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）。 Glasgow评分法 以其简单易行已广泛应用于临床。从 睁眼，语言和运动三个方面分别订出具 体评分标准，以三者的积分表示意识障 碍程度

2、。 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 呼之能睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1 能对答，定向正确 5 能对答，定向有误 4 胡言乱语，不能对答 3 仅能发音，无语言 2 不能发音 1 能按吩咐完成动作 6 刺痛能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时上肢体过度屈曲 3 刺痛时四肢过度伸展 2 刺痛时四肢松驰，无动作 1 意义 1.最高分位15分（清醒），最低位3分 （深昏迷）。 2.8分以下（包括8分）为昏迷，分数越 低，昏迷程度越深，病情越重。 3.9分以上分数越高，意识越好，病情越 轻。 4.临床上用于颅脑损伤分型，13-15分为轻

3、 型，9-12分为中型，3-8分为重型。 体温、脉搏、呼吸、血压的观察 体温高表示有感染灶或中枢性高热，体 温骤降可能是病情恢复或恶化。 颅内压增高可表现为脉率慢、呼吸缓、 血压高。出血或休克时血压逐渐降低。 血压增高、脉搏加快、呼吸浅快是缺氧 的表现。 大脑广泛性损害时呈现潮式呼吸。 中脑被盖部损害呈中枢性过度呼吸。 体温、脉搏、呼吸、血压的观察 桥脑首端被盖部损害呈长吸气呼吸(充分吸气 后呼吸暂停)。 桥脑尾端损害呈丛集式呼吸(4、5次呼吸后呼 吸骤停)。 延髓损害时出现共济失调式呼吸(呼吸频率及 呼吸幅度不时变化，间以不规则的呼吸暂停)。 周围性呼吸衰竭表现为呼吸幅度和呼吸频率的 改变。

4、 呼吸衰竭引起低氧血症和高碳酸血症，使昏迷 加深，应及时纠正。 瞳孔变化的意义 1.双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于 正中位是临终之表现； 2.双侧瞳孔针尖大，对光反射消失并伴有高热 是桥脑损害； 3.中脑损伤时双侧瞳孔形状多变，动眼神经损 害 或脑疝时双侧瞳孔不等大。 4.眼交感通路损害表现为霍纳(Horner)综合 征，病侧瞳孔缩小，眼裂变小，眼球内陷， 可有同侧面部无汗。 神经系统体征的观察 颞叶钩回疝时表现为剧烈头痛，频繁呕吐，进 行性意识障碍，眼球浮动，瞳孔不等大，肢体 偏瘫，继之可出现生命体征的变化。 枕骨大孔疝除有剧烈头痛呕吐外，尚有枕后疼 痛，反射性颈肌强直，可发生呼吸骤

5、停。 一且发现脑疝应立即静脉应用脱水剂，如20% 甘露醇250500m，地塞米松40mg，速尿40mg 等快速静注，并做好脑室引流的准备，脱水后 如瞳孔仍不等大，急行手术治疗。呼吸骤停者 立即气管插管，呼吸机控制呼吸。 合理体位 有利于颅内静脉回流减轻脑水肿。 有利于呼吸道畅通和气管分泌物咳出,改善换气预防肺 部并发症。 有利于手术切口和引流物的流出。 防止体位不当导致误吸，侧卧位时要防止压迫造成臂 丛神经麻痹。 防止头部及躯体骨骼突出部位长时间受压发生褥疮。 防止瘫痪肢体受压缺血肿胀或深静脉血栓形成。 为治疗的目的采取特殊体位，如慢性硬膜下血肿引流 术后。 压疮的护理 压疮多发生在身体受压和

6、缺乏肌肉脂肪保护的骨骼隆 突处，95%多发生在身体的下部，如尾骶部，坐骨结节， 髋部，内外踝部，足跟及枕骨粗隆部等。 压疮形成与患者体位，昏迷程度，脱水及营养程度， 瘫痪程度及年龄有关。 受压部位末梢循环阻断的安全时限为2小时，所以每隔 2小时要翻身一次。 翻身时保持受压部位干燥，床面平整清洁，翻身时不 能使身体与床面摩擦，尽量让病人睡充气，充水床垫。 压疮分4度，不同的压疮采取不同的治疗方法。重点是 解除压迫，高蛋白高维生素饮食，补充白蛋白或新鲜 血液，有感染者全身应用抗生素。 呼吸道管理 保证气体交换和氧供应； 避免呼吸道梗阻的机械性影响； 防止呼吸道梗阻的化学性； 常用的方法是侧卧位，定

7、期雾化，及时吸出气道分泌 物。 颜面部外伤造成上呼吸道梗阻时应早期施行气管切开 术。 危重病人或脑瘤术后的病人，手术后保留气管插管24 小时，根据病情拔出气管插管。必要时给予呼吸机辅 助呼吸。 术后吞咽困难、呛咳或咳嗽反射消失的后颅窝肿瘤或 重型颅脑损伤的病人，及时下胃管或气管切开。 引流管的护理 切口及引流管护理是重点护理之一。一旦发生脱落， 断裂及感染将引起严重的并发症，有可能被迫清创或 去除骨瓣，以及颅内感染。 观察引流液的颜色和引流量； 注意观察引流管是否通畅及皮缘渗出脑脊液； 硬膜外引流并不能代替止血操作。 脑室引流管的护理，（放置高度，注意无菌操作）。 拔出引流管时注意事项。 深静

8、脉置管护理。 癫痫 抽搐时保持呼吸道通畅，将纱布裹住压舌板放在 上下磨牙之间以免咬破舌头及颊部。要保护好病人， 防止摔伤、骨折及关节脱位。详细记录病人发作类型， 抽搐开始的部位，发展的顺序，抽搐持续的时间等为 定位定性诊断提供依据。 处理：1.首选安定10-20mg,以每分钟1-2mg速度 缓慢静推，注意观察病人抽搐情况及呼吸。2.苯巴比 妥钠0.1-0.2肌注。3.安定注射液50-100mg加入5%葡萄 糖溶液500ml缓慢静滴。4.吸氧，吸痰，脱水，预防酸 中毒及电解质紊乱，进行鼻饲，过度到口服给药控制 抽搐。 预防肺部感染，防止缺氧 昏迷病人舌体后坠、咳嗽或吞咽无力使分泌物在口咽 及气管

9、内积聚可影响呼吸遣通畅。为了改善通气可用 双手放于病人下倾角后方前推下颌并使头后仰，可使 呼吸道变直。 口腔护理是预防肺部并发症的重要措施，及时清除口 腔中的分泌物、食物残渣，血液及呕吐物等，摘出义 齿，每日用l%双氧水、多贝尔液浸泡的棉球清洁口腔 (用血管钳夹住棉球，每次只夹一个以免遗留口腔内误 吸入气管造成呼吸道梗阻)，也可根据口腔pH值，若口 腔一值酸性，用4小苏打棉球做口腔护理，若pH值示 碱性，则用3%硼酸液棉球。 预防肺部感染，防止缺氧 长期大量使用激素，抗生素的患者，易引起口 腔念珠菌感染，可用制霉菌素，1%龙胆紫涂口 腔，口腔有溃疡者用l%龙胆紫局涂。口唇疱疹 者用抗生素软膏局

10、涂。 吸出口腔分泌物后呼吸道仍不通畅者可行气管 切开，实行机械通气以保证肺通气。 每2-3小时翻身拍背一次，取侧卧位或俯卧位 以利于呼吸道及口腔分泌物排出。若肺部已有 感染或肺不张，须及时吸痰，超声雾化吸入及 全身应用抗生素。 高热的处理 体温超过39即为高热，可包括感染性发 热、中枢性发热、吸收热、脱水热。如果高热 持续太久、水分丧失过多，身体大量耗能，则 会影响病人的生理活动，重者发生意识模糊、 昏迷，抽搐。因此，对高热病人要积极采取降 温措施。用50%酒精或温水擦澡，病人少盖被， 外露部分皮肤以利散热，仍不降温可用凉毯包 裹病人用电风扇吹。冰盐水灌肠，消炎痛栓纳 肛等。冬眠疗法和物理降温

11、一起应用.同时要 鼻饲营养丰富、易消化流质。 高热的处理 高热昏迷病人抵抗力低易患合并症，要保持室内空气新鲜，浸汗 的衣服、被单要及时更换，防止受凉感冒。有烦躁不安、谵妄者 要预防坠床。 亚低温治疗 体温和脑代谢率有相应的比例关系，正常体温升高1 ，脑代 谢率增高5%-7%。，高热对脑水肿有极不良的影响。低温提高神经 元对缺氧的耐受力，增加对血脑屏障的保护，抑制兴奋性氨基酸 和自由基等毒性物质的损害，保证脑细胞免于缺血缺氧和水肿造 成的损伤，有利于脑水肿的消退和颅内压的下降。首选冰毯及冰 帽物理降温，在32 -34 以下，在头部颈部及大血管经过的腋 窝、腹股沟，肘窝放置冰袋。 适用于各种原因引

12、起的脑水肿，急性大脑半球水肿，丘脑下部 损伤伴高热，广泛性脑挫裂伤。 不适用病情危重且合并严重肺部感染，重型颅脑复合损伤，年 迈体弱，凝血功能不正常，多脏器功能衰竭。 饮食及消化道护理 昏迷病人最初1-2天内要禁食，避免腹胀和呕吐，待病 情稳定，肠鸣音恢复可插胃管进食，但脑脊液鼻漏者 除外。 颅内压增高的病人可给水1500ml/d，高热的病人可增 加至3000ml/d。 成年人24小时鼻饲配方：鸡蛋4个，奶粉 100g，砂糖 200g，鲜牛奶1000ml，维生素C300mg，维生素B630mg， 维生素E300mg，维生素B130mg,注入食物时要慢，切莫 太快，以免引起返流和呕吐，在2次鼻饲

13、之间可喂少量 开水。 饮食及消化道护理 神经系统疾病影响下丘脑植物神经系统中枢， 进而引起应激性溃疡出血，表现为呕血或便血。 插入胃管后先将滞留在胃内的血液引流出来， 然后注入适量4 冰盐水，必要时加入西咪替 丁，去甲肾上腺素，云南白药等药物。 昏迷病人长期卧床，肠蠕动差，进食少，食物 中纤维素缺乏易致便秘，注意预防便秘，可用 番茄叶，蜂蜜及液体石蜡等口服，也可用开塞 露外用或温盐水200ml灌肠，颅内压较高者禁 用。 小儿昏迷护理特点 由于神经髓鞘形成不全，受到刺激时容 易扩散到临近神经纤维而呈现泛化现象， 易于出现癫痫发作。 胸廓发育差，呼吸肌不发达，肺泡发育 少，潮气量小，呼吸频率快，容

14、易发生 肺部感染，呼吸困难和呼吸衰竭。 小儿神经活动很不稳定，皮质下中枢控 制力差，容易出现高热。 小儿昏迷护理特点 小儿尿液浓缩功能差，排泄代谢物能力差，加 上应用高渗性脱水药物，最容易发生脱水及代 谢性酸中毒。 小儿发育需要的热量较高，每天提供较多的碳 水化合物，蛋白质及脂肪，同时提供充足的维 生素和微量元素。 小儿头皮较薄，切口缝合必须谨慎，过紧容易 坏死，过松容易出现脑脊液漏和感染，引流管 放置时间较成人短，拆线较成人延长2-3天， 小儿头皮耐压差，避免包扎过紧及长时间压迫 一个部位。 并发症及合并症 手术后颅内血肿，脑水肿，切口感染，颅内感染，癫 痫； 肺部感染，应激性溃疡，水电解紊

15、乱，脑血管意外， 心肌梗塞，肺梗塞和深静脉血栓形成。 老年人术后颅内血肿发生率较高，脑水肿消退较慢， 损伤恢复程度较差，躯体并发症较多，以肺部感染最 常见，心血管并发症和消化道溃疡次之，再次为泌尿 系感染，褥疮，营养不良和消化道不良腹泻等。 其它 部分昏迷病人眼险闭合不全，角膜反射迟钝，可用生 理盐水纱布或凡士林纱布遮盖眼部，定时用抗生素眼 药水或服膏，以防暴露性角膜炎、角膜溃疡发生。 为避免耳、鼻感染，应保持鼻腔外耳道的局部清洁。 有脑脊液耳漏、鼻漏者不能用棉球堵塞耳、鼻腔。局 部可用0.l%新洁尔灭棉球经常擦洗，以保持局部清洁。 大小便失禁者应及时更换铺垫物，保持清洁。 健康宣教 合理用药，平衡膳食，改变不良生活习惯，采 纳健康行为； 康复训练侧重于特殊技巧和功能的训练，达到 最佳的功能性独立； 社区康复：积极参加丰富多彩的社区生活活动， 提高生活质量； 了解脑卒中的预后及转归，充分认识到康复训 练的重要性及必要性 健康宣教 限制脂肪（尤其是富含饱和性脂肪酸）的摄入，控制限制脂肪（尤其是富