诊断学：骨髓细胞学检查 (2)

1、骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 内容提要内容提要 1、血细胞形态学、血细胞形态学 2 、细胞化学染色、细胞化学染色 3 、免疫学分型、免疫学分型 4 、细胞遗传学分析、细胞遗传学分析 5 、常见血液病的骨、常见血液病的骨 髓细胞学特点髓细胞学特点 一、血细胞的生成，发育规律 及正常形态学特征 v(一一) 、血细胞的生成、血细胞的生成 v(二二) 、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 v(三三) 、血细胞的正常形态学特征、血细胞的正常形态学特征 v(四四)、 骨髓细胞增生程度分级骨髓细胞增生程度分级 造血干细胞的分化及增殖示意图造血干细胞的分化及增殖示意图

2、、血细胞的生成 v所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的 恒定，维持机体终身的稳定造血； 具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化， 然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。 v造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分 化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。 受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及 神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。 、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 血细胞发育过程中 形态学演变的一般规律 原始幼稚成熟 体积大小 外形圆(椭圆） 大多圆、椭圆、卵 圆形，巨核不规则 核浆比核

3、大质少核小质多 核形圆(椭圆）凹陷分叶 核仁多、清晰少（不清）消失 核染色质细致疏松粗糙(块状) 胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多、粒 三三血细胞的正常形态学特征血细胞的正常形态学特征 红细胞生成素 （EPO） 粒单核系集落刺 激因子 （GM-CSF） 巨核细胞集落 刺激因子 （Meg-CSF） 血小板生成素 （TPO） （中幼、晚幼、杆状核、分叶核） v嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核） 嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径1520um。胞 核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗 大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色 特异性嗜酸性颗粒。 细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。胞核 明显凹陷呈肾形，但

4、其凹陷程度一般不超过 假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状， 排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸 性颗粒。 嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直 径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状， 两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深 紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒 嗜酸性分叶核粒细胞：胞体 直径1116um。胞核多分为 近似对称的两叶。胞质中充 满密集粗大、大小均匀的桔 红色嗜酸性颗粒。 嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径1015um。胞核 与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模 糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、 分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也 可覆盖在细胞核上。 嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈

5、圆形或椭圆形， 直径1016um稍小。胞核明显凹陷呈肾形， 但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。 核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多， 呈淡红色。内含不同的特异性颗粒 嗜碱性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直 径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状， 两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深 紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒 嗜碱性分叶核粒细胞：胞体 直径1012um。胞核分叶不 明显，或呈堆积状。胞质中 有稀疏的大小不一、分布不 均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒， 颗粒常覆盖在核上，致使核 的轮廓和结构模糊不清。 原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyt

6、e） v大淋巴细胞 v小淋巴细胞 原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。 胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈 颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在 核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清 晰。核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。 胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。 幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径10 16um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅 的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模 糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般 无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗 粒。 大淋巴细胞：呈圆形，直径1318um。 胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。 染色质常致密呈块状，排列均

7、匀，深染 呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色， 可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。 小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径610um。 胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色 质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极 少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时 几乎不见而似裸核，一般无颗粒。 原浆（plasmablast） 幼浆（proplasmacyte） 浆细胞（plasmacyte） 原浆细胞：圆形或椭圆形，直径1520um。胞核圆形， 占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状， 紫红色。核仁25个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明， 核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。 幼浆细胞：细胞多呈椭圆

8、形，直径1216um。胞核圆形， 占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色， 可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明 灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青 颗粒。 浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径 820um。胞核圆形，偏位。核染色质 凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰 富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一 侧常有明显的淡染区。常可见小空泡， 偶见少数嗜天青颗粒。 A.原单（monoblast） B.幼单（promonocyte） C.单核（monocyte） D.吞噬（maerophage） ABC 原单核细胞：圆形或椭圆形，直径1525um。胞核较大， 圆形或

9、椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。 核仁13个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透 明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不 含颗粒。 幼单核细胞：圆形或不规则形，直径1525um。 胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲 或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏 松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞 质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内 可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗 粒。 单核细胞：圆形或不规则形，直径12 20um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规 则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等， 并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈 淡紫红色丝网状。胞质

10、丰富，呈淡灰蓝色 或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、 细尘样淡紫红色颗粒。 原巨（megakaryoblast） 幼巨（promegakaryocyte） 颗粒巨（granular megakaryocyte） 产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） 裸核（naked nucleous） 原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大， 直径1530um。胞核大，占细胞的极大部分，呈 圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排 列紧密。可见淡蓝色核仁23个，核仁大小不一， 不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常 有不规则突起。 幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形

11、，胞体明显增大， 直径3050um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重 叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核 仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核 处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗 粒。 颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径50 70um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显 增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠 呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状， 染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其 内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘 处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。 产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内 颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分

12、 已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外 侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型 巨核细胞相同。 巨核细胞裸核：产血小板型巨核细 胞的胞质裂解成血小板完全脱落后， 仅剩细胞核时，称为裸核。 A.网状细胞（reticulum cell） B.内皮细胞（endothelied cell） C.纤维细胞（fibrocyte） D.组织嗜碱细胞（tissul basophilic cell） E.成骨细胞（osteoblast） F.破骨细胞（osteoclast） G.退化细胞 E D A 吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞 噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变 异甚大

13、，直径1550um，有时可至80um。细胞外形 呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、 肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或 疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞 质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少 量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。 四四骨髓细胞形态学检查的临床应用骨髓细胞形态学检查的临床应用 及骨髓增生程度分级及骨髓增生程度分级 骨髓细胞形态学检查的临床应用 v确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病； v辅助诊断某些造血系统疾病； v作为鉴别诊断的应用。 注意事项 v一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理 状况。 v结合骨髓活检进行病理学检查。 v有凝

14、血因子缺乏而有严重出血者，骨髓穿刺应列为 禁忌。 骨髓增生程度分级 有核细胞：成熟红细胞 有核细 胞占全 部细胞 百分率 有核细胞/1000个成熟红细胞 常见原因 范围平均范围平均 极度活跃极度活跃 1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病白血病 明显活跃明显活跃 1:5121:101043.78230.77114.51增生贫血增生贫血 增生活跃增生活跃 1:16321:2011021.5363.6735.34正常骨髓正常骨髓 增生减低增生减低 1:35701:500.517.4119.6110.53慢性再障慢性再障 极度减低极度减低 1:3001:200100/H

15、P 二二、血细胞的细胞化学染色血细胞的细胞化学染色 过氧化物酶染色（过氧化物酶染色（POX,peroxidase） vPOX 骨髓片骨髓片POXPOX染色染色 骨髓片骨髓片POXPOX染色染色 APL：呈强阳性反应 AML-M4：部分呈阳性反应， 部分成弱阳性反应 AML-M5：呈弱阳性 ALL：呈阴性，3% 苏丹黑B染色（Sudan black B,SB） 各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致 相同。 临床意义：白血病性原粒细胞出现阳性反应， 故SB染色较POX染色反应更为敏感。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （Neutrophil Alkaline Phosph

16、ataseNeutrophil Alkaline Phosphatase，NAPNAP） 碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及 杆状核）杆状核）, ,其他血细胞均呈阴性反应。其他血细胞均呈阴性反应。 感染性疾病：细菌感染与病毒感染的鉴别感染性疾病：细菌感染与病毒感染的鉴别 慢性粒细胞白血病的慢性粒细胞白血病的NAPNAP活性明显减低，积分值常为活性明显减低，积分值常为0 0， 类白血病反应的类白血病反应的NAPNAP活性极度增高。活性极度增高。 急性粒细胞白血病时，急性粒细胞白血病时，NAPNAP积分值减低；急性淋巴细胞白积分值减低；

17、急性淋巴细胞白 血病的血病的NAPNAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正 常或减低。常或减低。 再障时NAP活性增高；PNH时活性减低。 其他血液病时NAP活性中度增高，恶组NAP活性降低。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） v酸性磷酸酶染色（acid phasphatase,ACPacid phasphatase,ACP） 酸性磷酸酶染色（酸性磷酸酶染色（ACPACP） FAB：ALL-L2 ACP染色呈阳性反应 （桔红色粗大颗粒） 提示为T淋巴细胞白 血病 氯化醋酸氯化醋酸AS-DAS-D萘酚酯酶染色：又称特异性酯

18、萘酚酯酶染色：又称特异性酯 酶（酶（Specific esterase,SESpecific esterase,SE） 主要存在于粒细胞中，原粒、早幼粒呈强阳性反 应。急粒AS-D NCE染色呈强阳性反应；急单、急 淋阴性反应。 醋酸萘酚酯染色（醋酸萘酚酯染色（ NAENAE，NSENSE） 此酶主要存在于单核细胞系细胞中。 意义：急单呈阳性反应。 糖原染色糖原染色（Periodic acid-SchiffPeriodic acid-Schiffs reaction,PASs reaction,PAS） 粒系中原粒 (-)，早幼粒强阳性，单核（），淋巴（-），少数 （），红细胞（-）；巨核、BPC均呈阳性反应。 临床意义 PAS AML-M6 幼红细胞呈阳性反 应 MA 幼红细胞呈阴性反 应 急淋急粒急单红白血病 骨髓铁染色（Fe） v细胞外铁：细胞外铁：1 1 2+2+，大多为，大多为2+2+ v细胞内铁：细胞内铁：202090%90%，平均值为，平均值为65%65% MDS-RAS铁染色，图中所指为环形铁粒幼红细胞铁染色，图中所指为