多器官功能障碍综合征

1、2021/6/71 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS） 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院附属同济医院ICU 严严 丽丽 2021/6/72 病例1 n男性患者，51岁。既往有心肌梗塞，糖耐量异 常病史。此次因“排便异常半年”就诊。肛门 活检为：肛管低分化腺癌。术后第3天，开始 出现高热，休克，一过性的肾功能不全BUN 14mmol/l,Cr 178mmol/l，呼吸衰竭(需要呼吸 机辅助通气),神志模糊。当时体检发现肛周有 巨大脓肿，急诊行手术切排引流。术后肾功能 逐渐恢复，顺

2、利脱离呼吸机，神志完全转清， 体温恢复正常，步行出院。 2021/6/73 病例2 n男性患者，既往体健。车祸致脑挫裂伤， 脾破裂、肝挫裂伤，十二指肠穿孔，多 发性骨折。车祸当时存在休克，呼吸衰 竭。以多发伤，创伤性湿肺术后转入ICU。 转入后查血存在肾功能不全，一度无尿， 行CRRT一月后，痊愈出院。 2021/6/74 病例3 n女性患者，31岁。孕8月车祸致3级脑外 伤。当时无休克过程，神志清楚。入院 后3天神志转为昏迷，急诊CT发现脑出血。 行去骨瓣减压术。术后第2天出现肾功能 不全、肝功能不全转我院。转入后当晚 出现ARDS、心功能不全、休克，家属放 弃治疗，自动出院。 2021/6

3、/75 病例4 n老年男性患者，有高血压、冠心病、糖 尿病、脑梗塞病史。因“再发意识障碍1 小时”入院。CT提示“脑梗塞”。入院 当天因消化道出血，转入ICU。转入后第 5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸机。 入院时肾功能正常。入院后第4天开始出 现肾功能不全，开始CRRT。B超提示双 肾体积缩小。 2021/6/76 概念 MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体遭受严重创伤、休克、 严重感染及外科大手术等突然打击后，同时或先后出现两个或两 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，以致在无干预治疗的情况 下不能维持内环境的稳定的综合征。 2021/6/77 全身炎症反应综合征 (systemi

4、c inflammatory response syndrom,SIRS) 指机体对不同原因的严重损伤所产生的 系统性炎症反应，并至少具有以下临床表 现中的2项： T38或或90bpm， R20bpm或或PaCO212109/L或或10%。 2021/6/78 SIRS的临床分期 nSIRS：SIRS早期 nSevere SIRS(败血症综合征)：败血症+精神状 态异常、低氧血症、高乳酸血症、少尿 nSIRS induced Hypotension(早期败血症休克)： 败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对 补液和/或药物治疗效果好 2021/6/79 SIRS的临床分期 nSIRS Sho

5、ck(难治性败血症休克)：早期败血症 休克+血压下降、微循环充盈差，持续1小时， 需要正性血管活性药物 nMODS(多器官功能障碍综合征)：发生DIC、 ARDS以及肝、肾和脑功能障碍及其间的任何 组合 nDeath(死亡) 2021/6/710 认识过程 2021/6/711 MODS n原发致病因素是急性的，继发受损器官可在远原发致病因素是急性的，继发受损器官可在远 隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代 偿时归属于偿时归属于MODS n致病因素与发生致病因素与发生MODS必须间隔一定时间，常必须间隔一定时间，常 呈序贯性器官受累。呈序贯性器官受累

6、。 n机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆 性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可 望恢复。望恢复。 2021/6/712 MODS与慢性器官衰竭的区别 nMODS发病前大多器官功能良好，休克和感染是主要病因，大都 经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低 下 n衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 n从最初的打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间 隔 nMODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化 也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。 nMODS病情发展迅速，

7、一般抗休克、抗感染和支持治疗难以奏效， 死亡率很高。而慢性器官衰竭则可通过适当治疗反复缓解。 nMODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般可以逆转， 一旦治愈，不会复发，不会转入慢性。 2021/6/713 病因 n原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作 用的结果。器官功能障碍由损伤本身造成，故 早期出现。原发的MODS在发生发展的过程中 SIRS不如继发的显著 如：创伤所导致的肺挫 伤，同时骨骼肌破坏产生大量肌红蛋白引起的 急性肾功能衰竭，大量输血诱发的凝血障碍 n继发性MODS常为原发损伤引起SIRS，而后 MODS 2021/6/714 病因 1.1.组织损伤组织损伤 严重创伤

8、、大手术、大面积深部烧伤及病理 产科。 2.2.感染感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏 死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较 为常见。 3.3.休克休克 尤其创伤出血性体克和感染性休克。 4.4.心脏、呼吸骤停后心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后 又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。 2021/6/715 5.5.诊疗失误诊疗失误 n在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活 性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤； n在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，在应用血

9、液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征， 引起血小板减少和出血；引起血小板减少和出血； n在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩 药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧； n手术后输血、输液过多引起心肺负荷过大，微循环中手术后输血、输液过多引起心肺负荷过大，微循环中 细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可 引起引起MODSMODS。 2021/6/716 高危因素 n复苏不充分或延迟复苏 n持续存在感染灶 n基础脏器功能异常 n年龄55岁 n营养不良 n肠

10、道缺血性损伤 n应用糖皮质激素 nDM n恶性肿瘤 n药物应用不当（大剂量应用缩血管药、长期应用抗生素） 2021/6/717 发病机制发病机制 失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应 2021/6/718 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放炎症细胞激活和炎症介质的异常释放 炎症反应的基本因素：炎症反应的基本因素： n刺激物：感染、创伤等 n炎症细胞：巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞、血小板、内皮细胞 n炎症介质：TNF、IL、PAF、LTs 、PGs 、黏附分子、自由基、 溶酶体酶、蛋白酶、缓激肽、补体系统。 它们之间形成瀑布样连锁反应，使炎症反应失控。 n靶细胞：器官或系统的实质细胞、EC n效应：

11、微循环障碍和内脏器官代谢功能和形态损伤； 凝血功能紊乱、微血管微血栓形成。 2021/6/719 创伤 感染 休克 局限炎症 细菌毒素 氧自由基 补体凝血系统活化 足够的免疫反应全身过度反应 炎症控制细胞素释放 其他激发因素 全身性感染/SIRS 组织损伤 MODS 2021/6/720 失控全身炎症反应的发生机制 n二次打击或双相预激学说 n肠道细菌、毒素移位 n代偿性抗炎症反应综合征 n基因表达的特性 2021/6/721 二次打击或双相预激学说 n 创伤、感染等早期病损为第一次打击，虽然神 经内分泌和免疫系统导致了炎症反应，但程度 有限。此阶段的器官损害不严重 n第一阶段被动员起来的处于

12、“预发状态”炎症 细胞再次被刺激可超量的释放细胞和体液介质 使炎症反应放大，并形成“瀑布效应”，从而 使打击远大于第一次。所参与的系统也不只限 于免疫系统，内皮系统、凝血系统等均被累及。 2021/6/722 创伤 感染 休克 第一相打击 炎症预发状态 局部炎症反应 细胞素释放 肺、肠道、肝等器官 MODS 感染 坏死组织 缺氧 第二相打击 细胞素超量释放 2021/6/723 肠道细菌肠道细菌/毒素移位毒素移位 理论依据： 1.约1/3的菌血症死于MODS而未发现明确的感染灶。 在MODS发病中，肠道不仅是靶器官，而且是机体最大的细菌和毒素库，是 MODS患者的菌血症来源。 2.肠道对缺血、

13、再灌注损伤最敏感，加之长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩， 肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。 严重创伤、感染、 休克、大手术应激时，胃肠功能障碍发生率达50%左右。 3.在创伤或感染动物模型中，细菌或毒素移位已被证实； 4.应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染的死亡率。 2021/6/724 代偿性抗炎症反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS） 1996年，在临床抗炎治疗屡遭失败，Bone 提出了CARS的假说： 致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎 症反应的预后具有同样的重要性 2021/6/72

14、5 基于人们对MODS的认识,炎症物质拮抗剂在临床研究中还存在许 多问题,甚至个别研究报道病死率反而有所增加,由此迫使人们进行更 深入的探索和研究,人们发现 n机体受细菌毒素、组织损伤打击后,出现一过性细胞免疫功能降低 及细胞因子释放能力下降,有学者称之为/免疫麻痹,因而机体对感 染易感性增强; n机体在细菌毒素、组织损伤刺激后,不仅释放炎症物质,引发SIRS, 同时机体能释放大量的内源性抗炎介质,该物质可能是导致机体在 感染或创伤早期出现免疫功能损伤的主要原因; n临床常用炎症介质拮抗剂,加重机体免疫功能损伤 2021/6/726 代偿性抗炎症反应综合征 （compensatory anti

15、-inflammatory response syndrome,CARS） 机体在致炎因素作用启动SIRS的同时，CARS也 伴随发生。如果两者处于动态平衡，稳态得以支 持，MODS不会发生；两者失衡，引起稳态失衡， 导致CHAOS变化。 nC:cardiovascular compromise SIRS nH:homeostasis SIRS/CARS nA:apoptosis SIRS nO:organ dysfunction SIRS nS: suppression of immune system CARS 2021/6/727 致炎与抗炎反应平衡的致MODS作用 致炎反应 抗炎反应

16、MODS SIRS CARS 平衡 or 自稳态恢复 心血管损害 细胞凋亡 多器官功能障碍 免疫抑制 2021/6/728 代偿性抗炎症反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS） nCARS诱发MODS的三个阶段 n局部炎症反应 n有限全身炎症反应 nSIRS/CARS失平衡： 大量炎性介质进入循环，抗炎介质不足以抵消其作 用SIRS 内源性抗炎介质释放过多导致CARS，其结果是炎症 反应失控，细胞因子保护作用变为损害性作用，局部 或远端脏器受损，导致MODS。或者因为免疫功能低下 引发Sepsis或MODS 20

17、21/6/729 基因表达的特性 目前已经证实，炎症表达的控制基因确实具有多态性 nTNF的表达差异与HLA-DR等位基因有关 nTNF2 的基因型是全身性感染病人拥有较高TNF水平 和不良预后的基因标志 n个体基因特征在全身炎症反应中确实发挥作用 2021/6/730 MODS的临床特征：的临床特征： Deitch关于临床特征的概述：关于临床特征的概述： 1、衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。、衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。 2、从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定的间隔。、从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定的间隔。 3、并非所有的病人都有细菌学证据。、并非所有的病人都有细菌学证据。

18、4、30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。以上病人临床及尸检中无病灶发现。 5、明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。、明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。 2021/6/731 其他特征：其他特征： 1病理学上缺乏特异性，主要发现是广泛的细胞炎症反应，炎症病理学上缺乏特异性，主要发现是广泛的细胞炎症反应，炎症 细胞浸润组织细胞水肿，器官湿重增加等。细胞浸润组织细胞水肿，器官湿重增加等。 2MODS来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持所遏来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持所遏 制，死亡率高。制，死亡率高。 3MODS虽然凶险，但毕竟是炎症反应，只要能早期有效控制炎虽然凶险，

19、但毕竟是炎症反应，只要能早期有效控制炎 症的发展，有希望逆转，且一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕症的发展，有希望逆转，且一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕 迹。迹。 2021/6/732 MODS的临床表现 n全身炎症反应综合征 n多系统器官功能障碍 2021/6/733 SIRS的临床表现的临床表现 循环不稳定循环不稳定 持续高代谢持续高代谢 2021/6/734 SIRS的临床表现的临床表现 n循环不稳定：循环不稳定： 多种炎症介质对心血管系统的作用，导致多种炎症介质对心血管系统的作用，导致 高排低阻的高动力循环状态。高排低阻的高动力循环状态。 CO可达可达10L/min以上，外周阻力可

20、很低，并以上，外周阻力可很低，并 且造成休克，需升压维持。且造成休克，需升压维持。 这种高心排是以提高心率获得的，而射血分数这种高心排是以提高心率获得的，而射血分数 却低于正常却低于正常 2021/6/735 SIRS的临床表现的临床表现 n持续高代谢：于饥饿状态有本质的区别持续高代谢：于饥饿状态有本质的区别 持续的持续的高代谢：高代谢：基础代谢率达正常的基础代谢率达正常的1.51.5倍以上。倍以上。 耗能途径异常：耗能途径异常：大量分解蛋白质获取能量；大量分解蛋白质获取能量；糖利用糖利用 受限；受限；脂肪利用早期增加，后期下降；脂肪利用早期增加，后期下降；CerraCerra称之为称之为 自

21、噬现象，从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链自噬现象，从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链 AAAA、芳香族、芳香族AAAA、高血糖、高乳酸血症。、高血糖、高乳酸血症。 外源性营养底物反应差：外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止即补充外源营养不能有效阻止 自身消耗自身消耗。 2021/6/736 MODS的诊断标准的诊断标准 （修正的（修正的Fry-MODS诊断标准）诊断标准） 2021/6/737 MODS的诊断的诊断： 完整诊断：诱因完整诊断：诱因+SIRS+多器官功能障碍多器官功能障碍 2021/6/738 MODS治疗原则治疗原则： 一、一、控制原发病。控制原发病。 存在严重感

22、染者，积极引流感染灶，存在严重感染者，积极引流感染灶， 并根据药敏结果应用有效抗生素；并根据药敏结果应用有效抗生素； 创伤者，积极清创，并预防感染发生；创伤者，积极清创，并预防感染发生； 休克者，快速和充分的液体复苏。休克者，快速和充分的液体复苏。 2021/6/739 MODS治疗原则：治疗原则： 二、二、改善氧代谢，纠正组织缺改善氧代谢，纠正组织缺O2 1增加氧输送增加氧输送 支持动脉氧合（吸氧或呼吸机支持）支持动脉氧合（吸氧或呼吸机支持） 非非ARDS者，维持者，维持PaO280mmHg SaO295%； ARDS者，者，PaO260mmHg SaO290% 支持心输出量支持心输出量 补

23、充血容量，保证适当的前负荷（监测补充血容量，保证适当的前负荷（监测CVP，PCWP） 适当应用正性肌力药物适当应用正性肌力药物 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 支持血液携氧能力支持血液携氧能力 Hb 10g/dl ， HCT 3035% 2021/6/740 MODS治疗原则：治疗原则： 二、改善氧代谢，纠正组织缺二、改善氧代谢，纠正组织缺O2 2降低氧耗降低氧耗 降温，避免寒战。降温，避免寒战。 体温升高体温升高1，机体氧需增加，机体氧需增加70%，氧耗可能增加，氧耗可能增加25%； 寒战时，氧需将增加寒战时，氧需将增加100400% 有效镇痛，镇静。有效镇痛，镇静。 防止抽搐。防止抽搐。 2

24、021/6/741 MODS治疗原则：治疗原则： 二、改善氧代谢，纠正组织缺二、改善氧代谢，纠正组织缺O2 3改善内脏器官血流灌注。改善内脏器官血流灌注。 心源性休克时，小剂量多巴胺（心源性休克时，小剂量多巴胺（510g/kgmin）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （510g/kgmin）可增加肾脏及肠系膜血流，可增加心肌收缩力，）可增加肾脏及肠系膜血流，可增加心肌收缩力， 增加心排出量和氧输送。增加心排出量和氧输送。 感染性休克时，感染性休克时，去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（220g/min）+多巴酚丁胺多巴酚丁胺 （5g/kgmin）联合应用是最为理想的管活性药物，可）联合应用是最为理想的管活性药物

25、，可改善异常的改善异常的 血管扩张，增加外周血管阻力；增加肾脏、肠系膜及冠脉血流。血管扩张，增加外周血管阻力；增加肾脏、肠系膜及冠脉血流。 2021/6/742 MODS治疗原则：治疗原则： 三、代谢支持与调理三、代谢支持与调理 代谢支持（代谢支持（metabolic supportmetabolic support）：指为重危病人）：指为重危病人 提供适当的营养底物以维持细胞代谢的需要，保提供适当的营养底物以维持细胞代谢的需要，保 持器官结构与功能，支持蛋白质合成。持器官结构与功能，支持蛋白质合成。 2021/6/743 过度营养的危害过度营养的危害 n代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮

26、症酸中毒、 低血糖、高血脂） n淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎 n呼吸功能不全与衰竭 n心功能不全 n额外胰岛素与磷等物质 2021/6/744 过低营养对免疫系统的危害过低营养对免疫系统的危害 n缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞 免疫受抑制免疫受抑制 n脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯 酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终 导致免疫调控受抑制。导致免疫调控受抑制。 n能量与蛋白质缺乏：能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、巨噬

27、细胞功能 、补体、补体 系统、抗体亲和细胞因子产生减少系统、抗体亲和细胞因子产生减少 n微量营养物质：微量营养物质：T和和B细胞（细胞（Zn) 2021/6/745 危重病人的合理代谢支持具体方法：危重病人的合理代谢支持具体方法： n总热卡总热卡: 2530kcal/kg/d nNPC(非蛋白质热卡非蛋白质热卡)：2025kcal/kg/d，葡萄糖，葡萄糖:脂肪乳脂肪乳=5:5 葡萄糖：葡萄糖：2.53.0mg/kg/d（150200g/d），血糖维持），血糖维持 810mmol/L 脂肪乳：脂肪乳：11.5g/kg/d，最好使用中，最好使用中/长链脂肪酸长链脂肪酸 （。 n提高氮的供应量（提

28、高氮的供应量（0.20.24g/kg/d），相当于氨基酸），相当于氨基酸 1.251.5g/kg/d 。 n非蛋白热卡与氮的比例非蛋白热卡与氮的比例120mmHg， MAP80mmHg,HR60ml/h, 动脉血气正常，DO2 600ml/min/m2，VO2 160ml/min/m2 2021/6/748 MODS治疗原则：治疗原则： 四、四、器官功能支持器官功能支持： 2.2.呼吸功能支持：呼吸功能支持： 保持呼吸道通畅（气管插管或切开）。保持呼吸道通畅（气管插管或切开）。 机械通气。机械通气。 纠正酸碱平衡。纠正酸碱平衡。 2021/6/749 MODS治疗原则治疗原则 四、四、器官功能

29、支持器官功能支持： 3.肾功能支持：肾功能支持： 限水、防高限水、防高K+、抑制高氮质血症、酸中毒，、抑制高氮质血症、酸中毒， 必要时行连续肾脏替代治疗（必要时行连续肾脏替代治疗（CRRT）。）。 2021/6/750 MODS治疗原则治疗原则 四、器官功能支持：四、器官功能支持： 4.4.防治应激性溃疡防治应激性溃疡 必要时必要时H H+ +泵抑制剂、泵抑制剂、H H2 2受体阻滞剂，硫糖铝，生长抑素受体阻滞剂，硫糖铝，生长抑素 5.5.中枢神经系统支持中枢神经系统支持 脱水、营养脑细胞脱水、营养脑细胞 6.6.肝功能支持肝功能支持 苦参碱，复方丹参，能量合剂，纠正低蛋白血症，苦参碱，复方丹

30、参，能量合剂，纠正低蛋白血症， 必要时行人工肝支持。必要时行人工肝支持。 7.7.预防预防DICDIC 根据化验结果补充血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物等根据化验结果补充血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物等 2021/6/751 MODS治疗原则治疗原则 五、肠道毒素五、肠道毒素/细菌移位的治疗策略细菌移位的治疗策略 预防或清除口咽部和胃肠部携带的致病菌，保留肠预防或清除口咽部和胃肠部携带的致病菌，保留肠 道固有菌群。多用制霉菌素甘油，两性霉素道固有菌群。多用制霉菌素甘油，两性霉素B B，妥布，妥布 霉素涂口咽部或胃肠道使用悬液霉素涂口咽部或胃肠道使用悬液 避免长期应用广谱抗生素，尤其是具有抗厌氧活性避免长期