病理生理学课件：13 休克

1、Shock 休休 克克 多种病因、多发病环节、有多种体液多种病因、多发病环节、有多种体液 因子参与，以机体循环系统，尤其是因子参与，以机体循环系统，尤其是 微循环功能紊乱微循环功能紊乱，组织细胞灌流不足组织细胞灌流不足 为主要特征为主要特征、并可能导致并可能导致器官功能障器官功能障 碍甚至衰竭碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身等严重后果的复杂的全身 调节紊乱性病理过程调节紊乱性病理过程. . 休克的概念休克的概念 (Concept of shock) (Causes and classification) 第一节第一节 休克的原因和分类休克的原因和分类 v 失血、失液性休克失血、失液性休克 (H

2、emorrhagic shock) v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock) v 烧伤性休克烧伤性休克 (Burn shock) v 感染性休克感染性休克 (Infectious shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic shock) 一、按病因分类一、按病因分类 (Classification of shock by causes) 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 v 低血

3、容量性休克低血容量性休克 (Hypovolumic shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 血管源性休克血管源性休克 (Vasogenic shock) 分布异常性休克分布异常性休克(maldistributive shock) 二、按休克始动环节分类二、按休克始动环节分类 (Classification of shock by initial changes) 三低一高三低一高 （CVP, CO, BP, PR)CVP, CO, BP, PR) 三、按血流动力学特点分类三、按血流动力学特点分类 (Classification of shock by

4、 hemodynamic characteristics) 分分 型型高排低阻型休克高排低阻型休克 高动力型、暖休克高动力型、暖休克 低排高阻型休克低排高阻型休克 低动力型、冷休克低动力型、冷休克 病病 因因感染性休克早期感染性休克早期失血性、心源性休克失血性、心源性休克 特特 点点1 1、心输出量增多、心输出量增多 2 2、外周血管阻力降低、外周血管阻力降低 3 3、BPBP稍降低，脉压可增稍降低，脉压可增 大大 1 1、心输出量降低、心输出量降低 2 2、外周血管阻力增高、外周血管阻力增高 3 3、平均动脉压降低不明显、平均动脉压降低不明显 脉压明显缩小脉压明显缩小 临床表现临床表现皮肤温

5、暖干燥皮肤温暖干燥 脉快有力脉快有力 低血压尿量不减等低血压尿量不减等 皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 尿少尿少 神志淡漠等神志淡漠等 第二节第二节 休克的发生机制休克的发生机制 (Mechanism of microcirculatory disorder of shock) 休克微循环障碍的机制休克微循环障碍的机制 ( (一一) ) 微循环结构与调节微循环结构与调节 (Construction and regulation of microcirculation) 直捷通路直捷通路 动静脉短路动静脉短路 迂回通路迂回通路 ( (真毛细血管通路真毛细血管通路) ) v体液因素体液因素: : 缩

6、血管：缩血管：儿茶酚胺儿茶酚胺( catecholamines, ( catecholamines, CAs)， 血管加压素，内皮素血管加压素，内皮素(endothelins, ETendothelins, ET)， 血栓素血栓素A2, 血管紧张素血管紧张素(angiotensin, Ang)(angiotensin, Ang)等等 扩血管：扩血管：乳酸、组胺、激肽乳酸、组胺、激肽, ,腺苷，腺苷，PGIPGI2 2 内啡肽、内啡肽、NONO等等 v神经因素神经因素: : 交感神经兴奋交感神经兴奋关闭关闭 迂回通路开放和关闭的调节迂回通路开放和关闭的调节 Cap前括约肌前括约肌 与后微与后微A

7、收缩收缩 真真Cap网网 血流血流 局部代谢局部代谢 产物聚积产物聚积 平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管 物质反应性物质反应性 Cap前括约肌前括约肌 与后微与后微A舒张舒张 真真Cap网网 血流血流 局部代谢局部代谢产物产物 被稀释或冲走被稀释或冲走 平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管 物质反应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节 v 有效循环血量有效循环血量 v 灌注压灌注压 v 血流阻力血流阻力 ( (二二) ) 影响微循环灌流的主要因素影响微循环灌流的主要因素 (Factors affecting microcirculatory perfusion) 二、休克微循环二、休克

8、微循环 障碍的分期及其机制障碍的分期及其机制 (The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock) 一、微循环缺血期一、微循环缺血期 （休克代偿期）（休克代偿期） (compensatory stage of shock) 失血、创伤等失血、创伤等 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 微血管显著收缩微血管显著收缩 v 皮肤、肾脏、腹腔内脏皮肤、肾脏、腹腔内脏 微血管交感缩血管纤维微血管交感缩血管纤维 支配，支配，受体占优势受体占优势 动动- -静脉短路静脉短路 的的受体受体 动动- -静脉短路开放静脉

9、短路开放 v CA大量释放大量释放 uRAARAA系统系统renin-angiotensin- aldosterone system, RAAS） u容量感受器容量感受器 u内皮素内皮素 (endothelin, ET) 血管升压素血管升压素 (vasopressin, AVP) u白三烯类白三烯类（LTs)物质物质 u血栓素血栓素A A2 2 (thromboxane A2, TXA2) 微循环缺血性缺氧期微循环缺血性缺氧期 (the alteration of microcirculation) 毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少

10、于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅 速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多 ( (1) 1) 血液重新分布，保证重要器血液重新分布，保证重要器 官的血液供应官的血液供应 脑血管：脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤维分布稀疏； 受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉: : 受体兴奋受体兴奋扩血管效应扩血管效应强于强于 受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应 休克早期的代偿意义休克早期的代偿意义 自身输血：自身输血：静脉收缩、动静脉短路静脉收缩、动静脉短路 开放开放 自身输液：自身输液：组织间液

11、进入毛细血管组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外) ) 心率心率，收缩力，收缩力，心输出量，心输出量 ( (2)2)回心血量回心血量，有利于维持动脉血压，有利于维持动脉血压 外周阻力增加外周阻力增加 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗 腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮 肤小血管收缩肤小血管收缩 皮肤缺血皮肤缺血 汗腺汗腺 分泌分泌 中枢神中枢神 经系统经系统 兴奋兴奋 外周阻力外周阻力 BP 脉搏细速脉搏细速 脉压差脉压差 肾缺血肾缺血 少尿少尿面色苍白面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 烦躁烦躁 不安不安 心率心率 心肌收缩力心

12、肌收缩力 主要表现主要表现 二二 微循环淤血期微循环淤血期 （休克进展期）（休克进展期） (progressive stage of shock) 微血管对儿茶酚胺的微血管对儿茶酚胺的 反应性降低反应性降低 前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点：灌而少流，灌流特点：灌而少流， 灌大于流灌大于流 微循环淤血性微循环淤血性 缺氧期缺氧期 淤血期微循环变化淤血期微循环变化 淤血期微循环变化淤血期微循环变化 (microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) v 酸中毒酸中毒 v 局部扩血管物质

13、堆积局部扩血管物质堆积 ( ( 组胺，腺苷，组胺，腺苷，K K+ +, , 激肽）激肽） v 内毒素的作用内毒素的作用 ：肠源性细菌和：肠源性细菌和 LPSLPS激活巨噬细胞，生成激活巨噬细胞，生成 NONO 淤血期微循环变化机制淤血期微循环变化机制 微血管扩张机制微血管扩张机制 v 白细胞黏附于微静脉：白细胞黏附于微静脉： 细胞表面黏附分子（细胞表面黏附分子（cell adhesion molecules, CAMs)cell adhesion molecules, CAMs)， 选择素，整合素，选择素，整合素，ICAM-1ICAM-1 淤血期微循环变化机制淤血期微循环变化机制 血液淤滞机制

14、血液淤滞机制 v血液浓缩：血浆外渗血黏度血液浓缩：血浆外渗血黏度 血液淤滞在微循环血液淤滞在微循环, , 回心血量下降回心血量下降 血浆外渗至组织间隙血浆外渗至组织间隙 (2) (2) 自身输液停止自身输液停止 对机体的影响对机体的影响 有效循环血量有效循环血量 外周阻力外周阻力 ( (1 1) ) BP进行性进行性 心肌舒缩功能障碍，心输出量心肌舒缩功能障碍，心输出量 ( (3 3) ) 心脑血液灌流量明显减少心脑血液灌流量明显减少 50mmHg50mmHg 4.微循环淤血期的主要表现微循环淤血期的主要表现 （The Symptom of Microcirculatory Stagnant

15、Stage） 微循环淤血微循环淤血 肾血流量肾血流量 心输出量心输出量 回心血量回心血量 BP 脑缺血脑缺血 神志淡漠神志淡漠 肾淤血肾淤血 发绀、花斑发绀、花斑 皮肤淤血皮肤淤血 少尿、无尿少尿、无尿 主要表现主要表现 三、微循环衰竭期三、微循环衰竭期 （休克难治期）（休克难治期） (refractory stage of shock) 血管反应性显著下降，血管反应性显著下降，微循环血管麻微循环血管麻 痹扩张痹扩张 血细胞黏附聚集加重，微血栓形成，血细胞黏附聚集加重，微血栓形成， 无复流现象（无复流现象（no-reflow)no-reflow) 灌流特点：不灌不流，灌流停止灌流特点：不灌不流

16、，灌流停止 微循环衰竭期微循环衰竭期 v 微血管麻痹性扩张：微血管麻痹性扩张： 酸中毒、酸中毒、NONO、氧自由基、氧自由基 微循环变化机制微循环变化机制 微循环变化机制微循环变化机制 TXATXA2 2-PGI-PGI2 2平衡失调平衡失调 血液流变学的改变：高凝状态血液流变学的改变：高凝状态 凝血系统激活：外源和内源凝血系统激活：外源和内源 诱发诱发 DICDIC v 回心血量锐减回心血量锐减 凝血纤溶产物增加凝血纤溶产物增加 血管通透性血管通透性 出血出血 器官栓塞梗死器官栓塞梗死 休克休克 恶化恶化 DICDIC 主要表现主要表现 循环衰竭循环衰竭 毛细血管无复流现象毛细血管无复流现象

17、 DIC 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 multiple organ dysfunction syndrome 休克的细胞分子机制休克的细胞分子机制 （一）（一） 细胞损伤细胞损伤 v 细胞膜结构和功能受损细胞膜结构和功能受损 v 线粒体受损线粒体受损 v 溶酶体酶释放溶酶体酶释放 v 细胞坏死和凋亡细胞坏死和凋亡 （二）（二） 炎症细胞活化、炎症介质增多炎症细胞活化、炎症介质增多 第三节第三节 机体代谢与功能变化机体代谢与功能变化 v 氧债增大氧债增大 组织利用氧障碍，能量生成减少组织利用氧障碍，能量生成减少 v分解代谢增强，合成代谢减弱分解代谢增强，合成代谢减弱 一、休克中的代谢障碍一

18、、休克中的代谢障碍 (Metabolic disorder in shock) 二、电二、电 物质与酸碱平衡紊乱物质与酸碱平衡紊乱 v 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 v呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 v 高钾血症高钾血症 ( (一一) )肺功能障碍肺功能障碍 休克早期：呼吸性碱中毒休克早期：呼吸性碱中毒 休克晚期：急性呼吸衰竭休克晚期：急性呼吸衰竭 （以动脉血氧分压进行性下降为特征）（以动脉血氧分压进行性下降为特征） (Respiration failure) 肺是休克引起肺是休克引起MODSMODS时最常累及的器官时最常累及的器官 ( (一一) )肺功能障碍肺功能障碍 休克肺：休克肺：休克持续较久时，

19、肺可出现严重休克持续较久时，肺可出现严重 的的肺水肿肺水肿、出血出血、充血充血、血栓形成血栓形成、肺不肺不 张张以及以及肺泡内透明膜形成肺泡内透明膜形成等病理变化，具等病理变化，具 有这些特征的肺称为有这些特征的肺称为休克肺休克肺。 (Respiration failure) 肺是休克引起肺是休克引起MODSMODS时最常累及的器官时最常累及的器官 急性呼吸窘迫综合征：急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及在感染、休克及 创伤等病理过程中，特别是在休克恢复创伤等病理过程中，特别是在休克恢复 期出现的以期出现的以呼吸窘迫呼吸窘迫和和进行性缺氧进行性缺氧为特为特 征的征的急性呼吸衰竭综合征急性呼吸衰竭

20、综合征 ( (二二) ) 肾功能障碍肾功能障碍 早期早期 肾血流肾血流 灌注灌注 GFR 少尿少尿 急性功能性肾衰急性功能性肾衰 (Renal failure)休克肾 急性器质性肾衰急性器质性肾衰 持续肾缺血持续肾缺血 及微血栓形成及微血栓形成 少尿少尿 晚期晚期 急性急性 肾小管坏死肾小管坏死 ( (三三) ) 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 细菌移位（细菌移位（bacterial translocation) 非菌血症性临床脓毒症非菌血症性临床脓毒症 （non-bacteremic clinical sepsis) (Impairment of GI system) ( (四四) ) 肝功能

21、障碍肝功能障碍 肝血流量减少肝血流量减少 细菌内毒素移位入肝脏细菌内毒素移位入肝脏 乳酸代谢受阻乳酸代谢受阻 (hepatic dysfunction) ( (五五) ) 心功能障碍心功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机制 v 冠脉血流量冠脉血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症心肌收缩力心肌收缩力 v 心肌内心肌内DIC v 多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能 (Impairment of cardiac function) ( (六六) ) 免疫系统功能障碍免疫系统功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制休克过程中心功能障碍的机

22、制 v 冠脉血流量冠脉血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高钾血症酸中毒及高钾血症心肌收缩力心肌收缩力 v 心肌内心肌内DIC v 多种毒性因子抑制心功能多种毒性因子抑制心功能 (Impairment of cardiac function) ( (七七) ) 脑功能改变脑功能改变 ( (六六) ) 免疫系统功能障碍免疫系统功能障碍 休克早期：免疫系统被激活休克早期：免疫系统被激活 休克晚期：免疫系统处于全面抑制状态休克晚期：免疫系统处于全面抑制状态 休克晚期：神志淡漠、昏迷、颅内压增高、脑疝休克晚期：神志淡漠、昏迷、颅内压增高、脑疝 休克早期：没有明显脑功能障碍，仅有烦躁不安休克早

23、期：没有明显脑功能障碍，仅有烦躁不安 ( (八八) )多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭 MODS的概念的概念 (concept of MODS) 在严重创伤、休克或感染等过程中，原无在严重创伤、休克或感染等过程中，原无 器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继 出现出现两个或两个以上器官系统两个或两个以上器官系统的功能障碍的的功能障碍的 临床综合征。临床综合征。 发病经过与临床类型发病经过与临床类型 （process of MODS) 发病过程发病过程 1. 1. 单相速发型：发生迅速，损伤因素直接引单相速发型：发生迅速，损伤因素直接引 起，病程只有一个

24、高峰（单相），故称原起，病程只有一个高峰（单相），故称原 发型发型 2. 2. 双相迟发型：重症处理后双相迟发型：重症处理后, ,有一稳定缓解有一稳定缓解 期，但迅速发生败血症，随之期，但迅速发生败血症，随之MODS, MODS, 病病 程有二个高峰（双相），故又称为继发型程有二个高峰（双相），故又称为继发型 二次打击学说二次打击学说 (double hit) 第一次打击第一次打击第二次打击第二次打击 全身性全身性 炎症反应炎症反应 组织损伤组织损伤 恢复恢复 保保 护护 MODS 逐级放逐级放 大大 MODS 的发病机制的发病机制 (Mechanisms of multiple organ

25、dysfunction syndrome) 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic (systemic inflammatory response syndrome, inflammatory response syndrome, ): ): 因感染或非感染因素作用于机因感染或非感染因素作用于机 体而引起的失控的自我持续放大和体而引起的失控的自我持续放大和 自我破坏的全身性炎症反应临床自我破坏的全身性炎症反应临床 综合征。综合征。 一、全身性炎症反应失控一、全身性炎症反应失控 感染、创伤、休克感染、创伤、休克 内毒素、激活补体内毒素、激活补体 中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活 炎症介质大量释放炎症介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制： ( (一一) ) 炎症细胞活化炎症细胞活化 中性粒细胞、单核中性粒细胞、单核- -巨噬细胞、血小板巨噬细胞、血小板 和内皮细胞等，一旦受到刺激，会发生和内皮细胞等，一旦受到刺激，会发生 细胞变形、黏附、趋化、迁移、脱颗粒细胞变形、黏附、趋化、迁移、脱颗粒 及释放等反应及释放等反应 ( (二二) ) 炎症介质表达增多炎症介质表达增多 v 细胞因子细胞因子 早期：早期：TNF-TNF- ， IL-1IL-1等等 晚期：晚期：HMGB1H