2020年急性肺栓塞诊断和治疗（完整版）

1、2020年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)摘要急忸市栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决 定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗 选择,腔内介入技术越来越多地应用于急忸市栓塞的治疗中。尤其对于存 在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。 仍需要大规模高质量硏究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。急性B市栓塞(pulmonary embolism , PE )是全球第三大心血管病死亡原 因。以往常常认为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE ) 的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临

2、床医师对该疾病的重 视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提 高1 -2 。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天， 70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE ,并进行适当 的干预至关重要。1 急性PE的诊断和危险分层1.1 急性PE的诊断 急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异 性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的 速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、 胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者 可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕P

3、E 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸 困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现, 特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通 过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评 分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面, 常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D-二聚体已是公认的 PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度,但特异度低，肿瘤、创伤、感 染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D-二聚体升高。其阴性结果可基本 排除PE。但由于阳性预测值低,阳性结果不能确诊P

4、E。经食管超声心动 图(transesophageal echocardiography , TEE )可以发现心内或肺动 脉主干的栓子,并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像 (CTA )是诊断PE的全标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可 以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描(V/Q) 可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫 描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是 种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能 性预测，见图1。图片1.2 危险分层 对病人进行全面的危险分层可决定诊

5、疗策略的制定， 主要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取决于 右心室应对后负荷的能力。1.2.1 高危组急性PE 休克状态或持续性低血压收缩压15 min , 排除心律失常、低血容量或败血症的原因。在20世纪90年代的ICOPER 研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为58.3%，而血流动力学稳 定病人的住院病死率为15.1% 3 o 2012年的IPER研究报道血流动力 学不稳定病人的住院病死率为31.8% ,而血流动力学稳定病人的住院病死 率为3.4% 4 o咼危组病人存在血流动力学危象,病死率咼，临床处置 应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危PE病人，首选肺动脉CT

6、A检查明 确诊断，而非等待实验室检查结果。血流动力学不稳定,难以耐受外出检 查的情况下，可选择床边超声、便携式V/Q检查进行诊断和鉴别诊断, 旦确诊立即启动PE的治疗。1.2.2 非高危急性PE 血流动力学稳定的PE尤为重视危险分层，可 通过使用心肌损伤标记物、影像学检查(CTA或超声心动图)来评估5 。 PE 严重程度指数(pulmonary embolism severity index , PESI)或简 化的PESI ( sPESI)可作为有效的临床评分系统。根据PESI和sPESI划分 为低风险病人的30 d病死率分别为1.4%( 95% C11.2-1.8和1.0% 95% CI

7、0-2.1 ) 6-7 。目前临床常用简化的PESI评分(包括年龄 80岁、 肿瘤、慢性心月市部疾病、HR100 bpm、SBP100 mmHg、SaO2 1或CTA或超声心动图显示右心室扩张或功能障碍 或存在 提示心肌损伤（肌钙蛋白）或心肌扩张（BNP或NT-pro-BNP ）阳性。2014 年欧洲心脏病学会年会（European Society of Cardiology z ECS ） 8 进一步将中危PE为中-高危组（存在右室功能障碍合并生物标记物 升高）以及中-低危组（存在右室功能障碍或生物标记物升高）。（2 ）低 危组PE :血流动力学稳定，无临床不良预后标记物升高。在一项纳入13

8、 项硏究的Meta分析中J 657例急性PE低危组病人早期（ 24 h ）出院 的病死率、静脉血栓栓塞复发和出血情况与常规住院结果差异无统计学意 义9。对血流动力学稳定病人进行风险分层的价值在于识别出哪些病 人可以在家中安全治疗，哪些病人需要密切监测并且积极治疗。尤其对于 中危组急性PE目前尚无明确治疗策略，病人的诊治要基于个体化的评估。2 PE的治疗急性PE的治疗方法应包括3个主要部分：抗凝治疗、肺动脉的再灌注以 及呼吸循环支持。呼吸循环支持是保证抢救成功和有效治疗的关键，包括 吸氧、机械性通气、降低肺动脉压、纠正右心衰等。2.1 抗凝治疗 除非病人有抗凝禁忌证，否则一旦怀疑发生PE ,应

9、立即进行抗凝治疗。抗凝治疗对PE的预后影响显著，早期抗凝治疗可以 减少PE的病死率和复发率10o笔者中心以低分子肝素为院内治疗的 首选药物，一般根据病人体重（1 mg/kg ）进行计算，每天2次。院外通 常采用的口服抗凝药，一般为华法林或利伐沙班。传统华法林存在治疗时 间窗窄、受食物影响大，需要频繁检测国际标准化比值（INR ）的缺点， 新型口服抗凝药使用方便，疗效确切，无须监测凝血指标，便于临床应用。 EINSTEIN-PE硏究纳入近5000例病人，结果显示利伐沙班并不劣于常规 抗凝治疗(HR1.12,95%CI 0.75-1.68 ),同时可减少大出血风险(HR 0.49,95%CI 0.

10、31-0.79 ) 11 o2.2 肺动脉的复通治疗主要包括系统性溶栓、腔内介入治疗和外科栓塞切除术等。2.2.1 系统性溶栓 系统性溶栓是PE传统的治疗方法,溶栓治疗可 快速溶解血栓，恢复肺灌注，从而改善肺通气，降低肺血管阻力，减轻右 心室后负荷，减少严重肺动脉栓塞病人的病死率和复发率。适用于高危PE 病人，最佳溶栓窗为48 h内，但相对于14 d内的病人，溶栓仍然有效。 目前常用的溶栓药物有尿激酶(UK )、链激酶(SK )、重组组织型纤溶 酶原激活物(rt-PA )等。美国食品药物监督管理局(FDA )建议rt-PA100 mg/2 h ,有相对禁忌证的病人采用半量治疗。2018年肺血栓

11、栓塞症诊治 与预防指南12推荐使用低剂量rt-PA ( 50 mg z 2 h )保证疗效及安全 性；UK的推荐剂量2万U/kg ,静滴2 h或负荷量4400 U/kg ,静脉注 射10 min z后续以2200 U/( kg h ),持续静滴12 h。使用时应充分评 估出血风险，并严密监测凝血功能和血常规，特别在中危组病人治疗须个 体化选择。溶栓治疗的出血风险一直是研究者关注的焦点。一项Meta分 析指出急性PE病人使用溶栓治疗可将病死率从3.9%降至2.2% ( OR 0.53 ,95%CI 0.320.88 )撚而，大出血发生率从3.4%升到9.2%( OR 2.73 ; 95%CI 1

12、.91-3.91 ),颅内出血发生率 0.2% 1.5% ( OR 4.63 ;95%C11.7812.04 ) 13 o在一项大型安慰剂对照硏究14 中评估 了溶栓在血流动力学稳定的中-高危病人中的作用，溶栓药物可以将7 d 死亡或临床恶化率从5.6%降至2.6% ( OR 0.44 ; 95%C10.230.87 )。 然而，溶栓联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的大岀血风险分别为11.5%和 2.4%。因此，在血流动力学稳定的急性PE病人中并不积极推荐使用溶栓 治疗。2.2.2 腔内治疗 近年来，血管腔内技术和设备的发展，通过腔内介 入技术实现肺动脉血栓清除，恢复肺灌注，改善病人预后，成为新的趋

13、势, 这类方法在本中心应用较多。方法主要包括经皮导管碎栓术、溶栓术、血 栓抽吸术和血栓旋切术等。经过导管将药物直接注入病变部位可以降低剂 量和潜在的全身出血效应。血栓的机械性清除装置的使用可能减少总体治 疗时间和药物剂量，降低出血风险。即使存在溶栓禁忌，仍然可以选择机 械性的吸栓碎栓技术，快速清除肺动脉内血栓，恢复右心功能，改善循环 障碍。目前临床上使用的大多数设备不是专门为治疗急性PE而设计。但介入常用的猪尾巴导管、多功能导管等都可以将药物送到肺动脉干的特 定位置。在笔者中心实践中，通过简单的操作如在近端血栓内快速旋转猪 尾导管进行碎栓，结合小剂量溶栓药物经导管内泵入恢复下游节段性动脉 分支

14、血供，可减少肺动脉压力和对右心室的影响，改善病人症状。此外临床上常用于下肢深静脉血栓治疗的AngioJet血栓抽吸栓 装置(波士顿科学公司)也可以应用于PE的治疗。从导管尖端向导管同 轴方向反向喷射的高速生理盐水，高速射流创造了一个低压微坏境吸除血 栓，另外导管可以将溶栓药物直接喷入肺动脉内，有效改善病人症状15 , 但AngioJet可能引起心动过缓和低血压，因此，需要有经验的血管外科 或介入科医生进行操作,尚未广泛应用于急性PE的治疗。硏究者也在积极探索和开发适用于PE治疗的专用设备。EkoSonic Endovascular System是一种超声辅助的导管定向溶栓系统， SEATTLE

15、 II试验16 采用小剂量rt-PA ( 24 mg )导管定向溶栓能够显 著减轻右心室负荷和肺动脉压力。这款产品是目前惟一获得FDA批准用 于有症状的右心室功能障碍的PE病人的腔内治疗设备。通过更低剂量的 溶栓药物加速血栓清除，从而减少大出血的风险。Flowtriever经皮机械 性取栓系统的FLARE硏究17 证实了机械取栓在中危PE病人中是可行 和安全的，但硏究仅有短期数据，没有长期随访结果。2.2.3 夕卜科手术取栓在体外循环下行肺动脉切开取栓,该方法在临床上应用较少。2.3 腔静脉滤器 最近的一项回顾性硏究显示，在无抗凝禁忌证的 80 697例VTE病人中，植入腔静脉滤器并不显著降低30 d的死亡风险 18 ,但对于急性PE合并抗凝禁忌证病人或抗凝后复发的PE病人应考虑使用下腔静脉滤器。根据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南19 的 建议,发现较大的、自由浮动的近端DVT;急性下肢深静脉血栓行导管溶 栓，吸栓或取栓术者可以考虑使用下腔静脉滤器。由于滤器长时间植入可 以导致下腔静脉阻塞和较高的血栓复发率，通常首选可回收滤器。3 后续治疗PE病人术后应该至少持续抗凝3个