《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》（2017）要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改50.冠状动脉内旋磨术中国专家共识（2017）要点1冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况冠状动脉内旋磨术(rotationalatherectomy，RA)是在20世纪80年代初进行研制及开发的，1988年Fourrier等完成了首例RA。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局(FDA)批准。此后，RA在临床上得到广泛应用。RA作为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热冠状动脉球囊扩张术(POBA)时代-后冷裸金属支架(BMS)时代-再热药物洗脱支架(DES)时代)的过程。在早期POBA时代，RA是POBA之外不可替代的斑块消蚀技术，可减

2、少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后。2RA的适应证和禁忌证RA适应证：(1)血管内膜严重钙化病变；(2)球囊无法通过或无法充分扩张病变。RA禁忌证：(1)旋磨导丝无法通过的病变；(2)明显富含血栓的病变；(3)静脉桥

3、血管病变；(4)大于90的成角病变；(5)严重螺旋性夹层。3RA操作技术要点3.1血管入径的选择3.2指引导管的选择3.3冲刷液的配置和快速冲刷3.4旋磨头的选择3.5旋磨导丝的使用3.6旋磨头体外测试3.7旋磨头的进入及退出3.8旋磨转速与速度下降3.9临时起搏器的使用3.10RA终点确认3.11血管内超声(IVUS)在RA中的辅助作用4RA并发症的识别及处理4.1并发症概述若术者操作不当，RA易引起并发症。多项临床研究显示，RA并发症发生率为3%8%。常见并发症有冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等。4.2冠状动脉痉挛的处理一旦发生冠状动脉痉挛，应于冠状动脉内给

4、予硝酸甘油。必要时可经冠状动脉给予维拉帕米或地尔硫卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。预防措施包括：(1)RA前/中冠状动脉内给予硝酸甘油；(2)根据临床情况在加压冲刷液的生理盐水中加入硝酸甘油和(或)维拉帕米；(3)RA时从直径较小的旋磨头开始；(4)单次旋磨时间不宜过长，一般应少于20s。4.3慢血流/无复流的处理一旦出现慢血流/无复流，必须立即停止RA，检查旋磨冲刷液是否在高压状态下冲刷(200mmHg以上)，并处于打开状态。可以稍等片刻，待血流情况恢复，生命体征平稳后继续实施RA。若等待之后仍无法恢复血流，可以在冠状动脉内给予硝酸甘油、硝普钠，必要时在冠状动脉

5、内给予维拉帕米或地尔硫卓，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。4.4冠状动脉夹层的处理夹层的处理方法同常规PCI一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管中，并在真腔的情况下，使用球囊扩张，置入支架后，夹层会明显改善或消失；如果不能置入支架，需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。4.5旋磨头嵌顿的处理发生旋磨头嵌顿时：(1)可先尝试将旋磨头前送及后退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出；(2)可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；(3)可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端，送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出；(4)将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断

6、的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊。4.6RA失速的处理4.7旋磨导丝断裂的处理断裂的旋磨导丝通常难以从患者体内取出，可以尝试抓捕器、球囊扩张回拉等方法，或者支架扩张贴壁等方法处理。4.8穿孔的处理旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规PCI时冠状动脉穿孔的处理方法。5计划RA与非计划RA计划RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变。非计划RA是指在RA之前器械尝试失败之后决定RA的策略。在临床实际工作中，当预估病变钙化较重、旋磨概率较高时，可主动使用RA

7、处理，这种情况下能够降低手术风险，提高手术成功率。6RA在特定适应证中的应用RA的特定适应证包括：(1)无保护左主干病变；(2)开口病变；(3)严重左心功能不全左心室射血分数(LVEF)30%；（4)弥漫病变(病变长度25mm)；(5)成角病变；(6)慢性完全闭塞病变(CTO)；(7)球囊预扩后出现夹层的病变；(8)支架置入后即刻RA。对于以上特定适应证，需要有丰富经验的术者并在有心外科支持的情况下进行RA。6.1无保护左主干病变虽然无保护左主干病变RA风险较大，但对于外科手术高风险患者还是可供选择的治疗方式，尤其是当球囊无法通过或不能充分扩张时。6.2开口病变冠状动脉开口处的RA采用的指引导

8、管要同轴性好，建议可以用较大腔径的指引导管，这样可以在指引导管内启动旋磨，另外也可避免启动旋磨时旋磨头弹进冠状动脉内而导致旋磨头嵌顿。6.3心功能不全心功能不全的患者、外科手术高风险的患者，如果球囊不能通过或不能充分扩张，以上患者RA时，建议从直径1.25mm的旋磨头开始，分段旋磨，每次旋磨的时间尽量短。6.4长度25mm的弥漫病变有经验的术者可以尝试分段实施RA。6.5成角病变有经验的术者对于60以上、90以下的成角病变可以行RA。对于成角大于90的病变一般不推荐RA，以免引起血管穿孔和旋磨导丝断裂。6.6CTO对于旋磨导丝可以通过，但球囊无法通过或扩张的CTO，RA是一种治疗方式。6.7预扩张后出现夹层的病变如果没有预先采用RA，反复预扩张球囊引起冠状动脉夹层但又没有将钙化病变扩张成功时，可考虑采用RA。6.8支架置入之后的RA支架置入之后如果支架未能充分膨胀，可以考虑采用RA对支架进行旋磨。由于这种条件下风险较高(比如旋磨头嵌顿)，旋磨时需要由经验丰富的术者谨慎操作。RA历经二十多年的发展，已经被广大心血管介入医师认可。RA的应用给中国心血管介入医师在处理复杂冠状动脉介入手术时提供了有效的方法。DES时代，随着支架再狭窄发生率的不断下降，越来越多的复杂病变可以行PCI，RA联合DES可以在支架置入前对钙化病变进行有效的斑块修饰(较大的即刻最小管腔直径、较好的即刻管腔