《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》（2018）要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改186.经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识（2018）要点经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要手段之一。尤其是急性冠状动脉综合征（ACS）患者存在凝血系统激活，凝血酶活性增加，凝血和纤溶系统动态平衡失调，血液处于高凝状态，PCI的有创性操作和导管接触血管内皮表面又可诱发内/外源性凝血系统激活，活化凝血酶，促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白最终形成血栓，因此PCI围术期前中后阶段均为血栓事件的高发时期。综上，ACS应尽早启动抗凝治疗，合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。PCI围术期非口服抗凝药物的选择与应用直接决定

2、手术的成败，影响患者近、远期预后。合理的抗凝药物应在有效抗栓的同时降低或不增加出血风险。但对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓和介入治疗，在普通肝素（UFH）早期应用方面存在着诸多误区。一、非口服抗凝药物特点目前国内可应用的围术期非口服抗凝药物包括UFH、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠和比伐芦定。由于依诺肝素是循证证据最充分的用于PCI围术期抗凝治疗的LMWH，故本共识中LMWH仅推荐依诺肝素。这些药物的药理特征见表1。UFH被广泛应用于PCI围术期抗凝治疗已有近30余年，迄今仍是我国PCI术中应用最多的、高效、可靠的一线抗凝药物，具有即刻起效、抗凝效果确切和廉价等优点。依诺

3、肝素是目前国内外指南唯一推荐的用于ACS患者PCI围术期的LMWH，广泛适用于STEMI和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者。磺达肝癸钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物，是高选择性的游离a因子抑制剂，对a因子无作用，导管内血栓风险较高。新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定是水蛭素衍生物。与UFH或LMWH相比，比伐芦定与凝血酶可逆性结合,对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，不激活血小板，不与血浆蛋白结合,不引起HIT，药代动力学呈线性。二、非口服抗凝药物临床应用建议应根据患者的临床表现决定最佳抗凝强度。与接受择期PCI的稳定性冠心病患者相比，ACS患者PCI围术期需要较高强度的抗凝治疗，

4、建议STEMI患者在平衡缺血、出血的基础上，一经诊断，即刻启动抗凝治疗。（一）稳定性冠心病（SCAD）1.UFH：优选70100U/kg方案进行术中抗凝，与15000U抗凝治疗的有效性和安全性相当，但鞘管拔除时间和术后转移至普通病房的时间更短。2.依诺肝素：STEEPLE研究提示择期PCI术中一次性静脉注射0.5mg/kg或0.75mg/kg依诺肝素是简单、安全、有效的抗凝方案，与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂（GPI）合用时不需调整剂量。3.磺达肝癸钠：虽然试验显示磺达肝癸钠的安全性及有效性与UFH相当，但是OASIS-5研究发现其指引导管内血栓风险增加（磺达肝癸钠组0.9%比依诺肝素组0.3

5、%），因此不推荐磺达肝癸钠作为择期PCI中单药抗凝使用。4.比伐芦定：Hirulog、REPLACE-2、ISARREACT3和ARMYDA-7BIVALVE随机对照临床研究，以及美国EVENT登记注册研究均证实，比伐芦定较UFH单药具有更低的出血风险和等同的抗缺血疗效。（二）NSTE-ACS1.UFH：NSTE-ACS患者围术期抗凝应选择常规剂量UFH。2.依诺肝素：应避免依诺肝素和UFH间的交叉使用。PCI术中应用依诺肝素+GPI是安全的，与GPI合用时无需调整剂量。3.磺达肝癸钠：术前预先应用磺达肝癸钠抗凝的患者，术中需额外应用UFH或比伐芦定。4.比伐芦定：比伐芦定单药治疗可使患者临床

6、净获益更多。因此，对进行早期PCI的中高危NSTE-ACS患者，比伐芦定是UFH或依诺肝素的合适替代药物。（三）STEMI1.UFH：UFH仍是STEMI患者中常用的抗凝药，并在长期临床实践中积累了大量使用经验。2.依诺肝素：接受溶栓后PCI的STEMI患者在术前及术中使用依诺肝素较UFH显著降低30d死亡和非致命性MI的风险。直接PCI术前一次性静脉注射依诺肝素0.5mg/kg，较UFH可显著降低死亡和心肌梗死发生率，且出血风险更低。直接PCI术前一次性静脉注射依诺肝素0.5mg/kg与UFH相比有效性和安全性相当。3.磺达肝癸钠：与UFH相比，磺达肝癸钠组STEMI患者9、30d和36个月

7、死亡和再梗死联合终点事件发生率差异无统计学意义。磺达肝癸钠组患者导管内血栓风险较UFH/依诺肝素组增加3.98倍。4.比伐芦定：STEMI患者行直接PCI期间使用比伐芦定与UFH（常规或临时合用GPI）相比，前者可显著减少死亡和主要出血事件，但均伴有AST风险增高。PCI后持续高剂量应用比伐芦定可降低AST风险，而PCI后低剂量应用比伐芦定或停用比伐芦定患者AST发生风险增加。三、特殊人群的应用（一）慢性肾病患者应用建议：（1）依诺肝素：eGFR3089ml/min患者无需调整剂量，用药期间应严密监测出血风险；eGFR75岁无肾功能受损的老年患者PCI围术期无需调整磺达肝癸钠和比伐芦定的剂量。

8、（三）肝素诱导的血小板减少症（HIT）及HIT高危人群应用建议：采用比伐芦定进行PCI围术期抗凝。HIT患者PCI围术期应用比伐芦定抗凝安全有效。因此，可疑或确诊HIT时应该立即停用UFH或LMWH，并采用比伐芦定替代。（四）心脏机械瓣膜置换术及心房颤动需要口服抗凝药物的患者应用建议：（1）择期PCI患者围术期无需停用口服抗凝药，以避免桥接治疗带来的额外的出血和缺血风险。对于国际标准化比值（INR）2.5的患者，PCI围术期无需给予额外的抗凝药物治疗；INR2.5的患者，PCI中应用UFH静脉注射5070U/kg。除非紧急情况，应避免使用GPI。（2）建议直接PCI患者围术期不停用口服抗凝药，且应补充非口服抗凝药物。推荐使用比伐芦定，其出血风险小于UFH或LMWH。如术前