治疗充血性心衰药11口腔

1、1Instructional Objectives1. 列举治疗心衰的药物分类及代表药列举治疗心衰的药物分类及代表药。2. 简述简述ACEI治疗心衰的作用机制治疗心衰的作用机制。3. 简述地高辛（简述地高辛（digoxin）的作用、用途、）的作用、用途、 不良反应及防治。不良反应及防治。4. 为心源性哮喘病人制定一治疗方案，为心源性哮喘病人制定一治疗方案， 说明用药理由。说明用药理由。21 Introduction ( 概述概述 )3一、充血性心衰一、充血性心衰 Congestive Heart Failure, CHF 多种原因多种原因 心泵功能衰竭心泵功能衰竭 动脉动脉系统供血不足、静脉系

2、统淤血系统供血不足、静脉系统淤血 一系一系列临床症状列临床症状 。 ( Chronic cardiac insufficiency ) 4心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心脏排空心脏排空静脉淤血静脉淤血肺循环淤血肺循环淤血咳嗽、咯血咳嗽、咯血呼吸困难呼吸困难体循环淤血体循环淤血颈颈V怒张、肝脾肿大、腹水、怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉压静脉压醛固酮醛固酮71. 收缩力收缩力, CO , HR 2. 心脏扩大心脏扩大3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构4. 心肌细胞心肌细胞 1 - R 密度密度 (一一) CHF时

3、心脏变化时心脏变化8(二二) CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1.交感神经系统激活交感神经系统激活 收缩力收缩力、 HR 、外周阻力外周阻力、 BP 2. RAAS （+）Ang收缩血管收缩血管NA释放释放醛固酮醛固酮心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构9收缩力收缩力 ( ( force of myocardial contraction ) )前负荷前负荷 ( preload ) 舒张末期压力或容积舒张末期压力或容积后负荷后负荷 （afterload ）外阻）外阻心输出量心输出量 （cardiac output, CO）充血性心衰（充血性心衰（CHF）10正性肌力药正性肌力药强心苷类强

4、心苷类非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药降低降低心负心负荷药荷药扩血管药扩血管药利尿药利尿药RAS抑制药抑制药ACEIAT1-R 拮抗药拮抗药抗醛固酮药抗醛固酮药- R blockers二、治疗二、治疗心衰心衰的药物分类的药物分类 Classification of drugs112 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 抑制药抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药一、血管紧张素转化酶抑制药( ACEI )【Mechanism】（-）ACE1. 减轻心脏的前后负荷减轻心脏的前后负荷(1) Ang, NA收缩血管收缩血管(2) 缓激肽缓激肽扩血管扩血管(3) 醛固酮醛固酮 血容量

5、血容量卡托普利卡托普利 captopril122. 抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 3. 抑制交感神经活性抑制交感神经活性4. 改善血流动力学改善血流动力学 外阻外阻 ，CO，肾血流，肾血流 ， LVEDP（左室舒张末期压）（左室舒张末期压）【Clinical uses】各种心衰各种心衰 All kinds of heart failure13心室重构心室重构（ventricular remodeling） CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形时，心肌细胞肥大增生，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退，称。态结构的改变和机械效能的减退，称。心肌重量心肌重量、心室容量、心室容量心室形状

6、改变（横径增加呈球型）。心室形状改变（横径增加呈球型）。14AngAngACE糜酶糜酶效应效应ACEI（-）AT1-R阻断药阻断药AT1-R二、二、AT1-R blockers: : 氯沙坦，缬沙坦氯沙坦，缬沙坦1. 作用与作用与ACEI相似相似;2. 作用专一，不良反应少。作用专一，不良反应少。15醛固酮醛固酮（aldosterone）：）：（1）水钠潴留水钠潴留水肿；水肿；（2）加强）加强NA致心律失常作用；致心律失常作用；（3）促进心血管重构）促进心血管重构 。螺内酯螺内酯 + ACEI三、抗醛固酮药：三、抗醛固酮药：螺内酯（螺内酯（spironolacton）162 强心苷类强心苷类

7、Cardiac glycosides Cardiac glycosides are a group of steroid (甾类甾类) compounds that exert a positive inotropic (正性肌力正性肌力) effect on the heart. They are used principally for the treatment of congestive heart failure and certain arrhythmias (心律失常心律失常).OOHOHCH3OOOCH3CH3HHHOHOH318【Paramacokinetics】药动学药动学

8、长效长效中效中效短效短效毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷丙（西地兰）、毒K：注射：注射洋地黄毒苷：洋地黄毒苷：PO地高辛地高辛（digoxin） ：PO19【Pharmacological actions】(药理作用药理作用)一、对心脏的作用一、对心脏的作用（ effects on the heart ）1.正性肌力作用正性肌力作用 ( Positive inotropic action ) Characteristics (特点特点) (1) 缩短收缩期，相对延长舒张期缩短收缩期，相对延长舒张期(2) 增加心衰病人的增加心衰病人的CO (3) 降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量20衰竭心脏

9、衰竭心脏强心苷强心苷儿茶酚胺类儿茶酚胺类心肌收缩力心肌收缩力HR室壁张力室壁张力总耗氧量总耗氧量 拟肾上腺素药如拟肾上腺素药如Adr能否治疗能否治疗CHF？QuestionQuestion21正性肌力机理正性肌力机理 强心苷强心苷 （-）心肌细胞膜上心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内Na+ Na+- Ca2+交换交换 细胞细胞内内Ca2+ 心肌收缩力心肌收缩力图图 26-423强心苷强心苷 （-）Na+-K+-ATP ase适度适度：治疗作用治疗作用 therapeutic effect重度重度：毒性毒性 toxicity 细胞内失细胞内失K+ 心律失常心律失常24(2) 心肌对

10、迷走心肌对迷走N的敏感性的敏感性2. 负性频率负性频率 (Negative chronotropic action)(1) 反射作用反射作用HR心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力CO 交感活性交感活性迷走功能迷走功能窦房结（窦房结（+ +）强心苷强心苷（-）反射反射253.对心脏电生理的影响对心脏电生理的影响(1) 自律性自律性: 浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 (2) 传导传导: 减慢房室结的传导减慢房室结的传导 (3) ERP：心房、浦氏纤维的心房、浦氏纤维的ERP二、其他作用二、其他作用1. CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性2. 利尿利尿 3. 收缩血管收缩血管26【Clinical Us

11、es】1. CHF伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致瓣膜病、高心、先心所致CHF-效好效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、肺源性心脏病、严重心肌损伤、 心肌炎所致心肌炎所致CHF效差效差 扩张性心肌病、舒张性心衰扩张性心肌病、舒张性心衰-无效无效272. 某些心律失常某些心律失常 Arrhythmias(1) 房颤房颤 Atrial fibrillation 心房各部位发出的极心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动快而细弱的纤维性颤动（400 600次次/分分）。）。强心苷强心苷 （- -）房室）房室传导传导心室率心室率28(2) 房扑房扑(Atria

12、l flutter) ： 心房发出的快而有规则的异位节律，心房发出的快而有规则的异位节律， 使心室率使心室率（ 250 300次次/分分） 强心苷强心苷 缩短心房不应期缩短心房不应期房扑房扑 转为房颤转为房颤 心室率心室率(3) 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房扑房扑 (Atrial flutter)301. 心脏毒性心脏毒性 Cardiac toxicity各种心律失常各种心律失常： 室早室早 、室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤 房室传导阻滞房室传导阻滞、窦性窦性心动过缓心动过缓【Adverse reactions 】不良反应不良反应2. 胃肠道反应胃肠道反应 GI react

13、ions 3. CNS反应及视觉异常反应及视觉异常 头痛头痛 、失眠失眠视觉视觉障碍障碍 ：黄视、绿视、复视黄视、绿视、复视31【中毒救治中毒救治】1. 停药、补停药、补K+：房室传导阻滞者不用：房室传导阻滞者不用2. 抗心律失常药抗心律失常药室性心律失常室性心律失常：苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因心动过缓、传导阻滞：心动过缓、传导阻滞：Atropine3. 地高辛抗体地高辛抗体 (digoxin-specific antibody)QuestionQuestion 异丙肾上腺素异丙肾上腺素能否用于强心苷中能否用于强心苷中毒引起的房室传导阻滞？毒引起的房室传导阻滞？ No ! No !32强心苷强心苷 (digoxin)三大三大作用作用正性肌力正性肌力负性频率负性频率负性传导负性传导二大二大用途用途CHF心律失常心律失常三大三大毒性毒性心脏毒性心脏毒性GI毒性毒性NS毒性及毒性及视觉障碍视觉障碍三大防三大防治措施治措施停药补钾停药补钾抗心律失常抗心律失常地高辛抗体地高辛抗体33 治疗心衰的常规辅助用药治疗心衰的常规辅助用药作用：消除水肿，减轻心脏负荷作用：消除水肿，减轻心脏负荷 轻度轻度CHF：噻嗪类：噻嗪类 留钾类留钾类 重度重度CHF：强效类：强效类 留钾