医技工作制度

1、 01规章制度 8.0医技工作制度8.0医技工作制度8.1检验工作制度8.1.1检验科工作制度1、检验单由医师遂项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。2、接收标本时严格执行查对制度标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告，其它检验不超过三天，特殊检验不超过一周，急诊检验标本随时做完随时发出报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。4、特殊标本发出报告后保留24小时，一

2、般标本和器皿应立即清除；被污染的器具应高压灭菌后方可洗涤；对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。7、菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8、建立实验室内质量控制制度积极参加室间质量控制，以保证检验质量。9、严格执行操作规程，仔细核对标本、项目、标签和号码，预防差错事故。10、发现传染病菌种，及时上报预防科，以杜绝传染病的发生。11、做好一次性检验器材的焚烧工作，防止环境污染。12、使用后各种试管、培养皿，要用消素

3、养液浸泡或高压消毒后再进行清洗。8.1.2普化室工作制度1、工作人员要穿戴工作衣帽上岗，上班后及下班前要整理室内卫生，保持室内清洁整齐。2、热情接待患者，认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故发生。3、对急诊检验项目要做到随来随做，保证危重患者的及时抢救与治疗。4、发现有疑难问题时，及时请示上级检验人员及科室领导，避免误诊及漏诊。5、各临床科室送检的检验报告单需要评细登记，以备查对。6、按规定进行消毒灭菌，预防院内感染。7、参加自治区临检中心组织的相关质控工作。8.1.3生化室工作制度1、工作人员要穿戴工作衣帽上岗，上班后及下班前要整理室内卫生，保持室内清洁整齐。2、热情接待患者，认真执

4、行各项规章制度和操作规程，严防差错事故发生。3、对急诊检验项目要做到随来随做，保证危重患者的及时抢救与治疗。4、发现有疑难问题时，及时请示上级检验人员及科室领导，避免误诊及漏诊。5、各临床科室送检的检验报告单需要评细登记，以备查对。6、按规定进行消毒灭菌，预防院内感染。7、参加自治区临检中心组织的相关质控工作。8.1.4细菌室工作制度1、严格执行无菌操作规程，每日上班后及下班前，分别进行紫外线消毒，工作人员进入无菌室需穿隔离衣帽，非本室人员一律不准进入无菌室。2、无菌室需定期做无菌培养并有记录。3、各种检验标本用毕后，先送供应室灭菌、再行处理。4、认真执行各项规章制度严格按操作规程进行操作，防

5、止差错事故。5、国家法定一、二类化学病菌(株苗)严格执行有关管理法规，不得外流。6、发现传染病或疑似传染病、流行病时及时向保健科及有关领导报告。7、参加自治区临检中心组织的细菌质控工作。8.1.5免疫室工作制度1、经常保持室内卫生的清洁、整齐，工作人员进入无菌室需穿隔离衣帽，非本室工作人员一律不准入无菌室。2、无菌室定期消毒灭菌，并做好记录。3、有关肝功能项目检查后的标本，经消毒处理后，送焚烧炉烧毁。4、做好传染病报告单的登记统计工作，防止漏报。5、认真执行各项规章制度严格按操作规程进行操作，防止差错事故发生。6、参加自治区临检中心组织的相关质控工作。8.1.6输血科工作制度1、医院用血由血站

6、供应，与血站交接血液时要严格查对验收，确保用血安全。2、血液接收后及时送入冰箱内保存，定时观察冰箱温度并做记录，发现故障及时修理或将血移存备用冰箱内。3、冰箱应有备品登记薄。要求反映出冰箱内每袋血的血型、血量、采血日期和存放位置。冰箱内血袋的排列应按采血日期先后按顺序由前向后排列。4、储血期间禁止开袋，已开袋的血液或血浆应立即输用。已输用过的剩余血液和血浆禁止输用。5、输血由医师填写配血单，护士连同病员的血液标本送交血库做血型交叉配血试验，标本试管上应贴上标签，写明病员姓名、性别、年龄和床号，防止差错事故发生。6、发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血液容器无破损、包封严密、血型

7、无误、血液容器签和卡无污损不清，血液无溶血、无凝块和污染情况。并与受血者的血液作配血试验，无配血禁忌。7、配血试验所用血样本，均应冰箱保存7天，以便复查。8、血液出库不可退还。9、主治医师和护士应随时检查病员有无输血反应，出现反应后立即采取抢求措施，并与血库取得联系。8.1.7医院输血管理委员会章程1、根据分级医院标准，为不断加强医院的输血管理，医院特组成输血委员会并制定本章程。2、委员会组成由业务副院长、检验科主任、各输血科室主任等组成，委员会设主任委员、副主任委员、委员、秘书。主任委员由分管副院长担任，秘书由检验科主任并负责委员会的日常工作。3、委员会的主要任务（1） 根据国家或省、市的输

8、血规章制度和技术操作规程，制订医院实施细则。（2） 审议输血管理的改进措施。（3） 根据医院的具体情况，制订全年和每月的用血计划。（4） 审议输血人员的在职教育制度，加强业务学习，杜绝事故的发生。（5） 定期向院长进行工作汇报。4、委员会委员的任期医院输血管理委员会原则上不定期更换，确因工作变动和工作需要，需增补或调整或增补。5、委员会的会期医院输血管理委员会每季活动一次，临时召集会议由主任委员和副主任委员决定，秘书负责召集并做好记录。8.1.8用血登记制度为了严格执行卫生部采供血机构和血液管理办法及有关规定，有效的控制输血反应及经输血感染的疾病发生，做到安全有效的输血，特制定此用血登记制度：

9、1、血液必须贮存在贮血专用冰箱内，并做好冰箱的温度记录。2、血液入库前必须认真核对验收，做好核对验收结果的登记。3、认真、准确的做好入库登记，包括：入库日期、供血者姓名、供血者编号、血型、血量，全血或成份血名称。4、认真、准确的做好输血前试验登记。包括：血型、交叉配血情况，试验时间。5、认真做好发血登记。包括：发血人员及领血人员核对签字及发血时间，并由输血科值班人员在病历内临时医嘱相应处签字。6、做好输血后记录登记。包括：有无输血反应、若有应详细记录其症状、处理，原因分析及讨论。8.1.9输血前的检验和核对制度为了确保病人的输血安全，杜绝因输血引起的差错事故的出现，特制定本制度。1、对供血者进

10、行核对。运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全。 标签内容包括：供血机构名称及其许可证号、供血者姓名、编号、血型、血液品种、容量采血日期、血液成份的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号，储存条件等。2、对患者进行核对。科别、姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、血液品种、血量，审请医师。3、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天以内的。4、输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者、供血者血样复查受血者和供血者abo血型（正、反定型），并常规检查rh（d）血型，正确无误时可进行交叉配血。5、各种成份血的输注应按规定决定其输血前试验的项目。6、对交叉配血不合时，有输血

11、史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者的应做抗体筛选试验。8.2影像工作制度8.2.1影像中心工作制度1、影像中心包括：放射科、介入中心、ct室、核磁共振室等。2、需做检查或治疗的病员，由临床医师填写申请单，方可登记检查和治疗。特殊检查治疗需先进行预约登记，并按预约日期检查治疗。3、重要及特殊检查应由负责医师、技师详细了解病史、各种临床资料，并检查患者，确定可否进行特殊检查和选择最佳方法。进行介入治疗术前与患者及家属谈话，并办理签字手续。4、各种检查的原始资料，要妥善保管，严格执行借阅手续，原片等资料一律不外借。5、执行集体阅片制度解决疑难病例的诊断，诊断报告必须由主治医师以上人员审核签发。6、

12、定期举行临床、影像讨论会，努力做到影像综合诊断及优选应用的原则，建立并实行影像、临床、病理对照研究制度。7、严格执行各项操作常规，注意安全和防护，对工作人员按规定进行体检。8、各种资料(机器档案、医、教、研资料)未经允许不得个人复制、外借。9、定期召开所属各科室主任或全体工作人员会议，总结布置工作。10、对工作人员进行培养和考核，提高全科人员业务素质及诊断治疗水平。8.2.2放射科工作制度1、各项x线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术，特殊摄片和重要摄片，待观察片子合格后嘱病人离开。3、危重或做特殊造影的

13、病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。4、x线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。5、x线胶片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用，必须进行统一登记、编号、归档保管。借阅照片由经治医师填写借片单并签字。外借片、私人借片，需交一定数量的押金，以保证归还。6、每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故。x线机应指定专人保养，定期进行检修。9、放射科医师应经常深入临床科室、病理科和手

14、术室，追踪验证诊断报告结果，并就随访资料汇集保存，以利提高诊断水平。10、值班人员坚守岗位，不得擅自离开，机器使用完毕或发生异常情况立即切断电源。8.2.3急症和床旁摄影管理制度1、凡属急诊室请检或住院抢救或手术中必要的放射检查，均列为急症任务，应立即进行放射检查。2、同临床医师及时作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。3、床旁摄影适用于范围（1）急诊室抢救。(2)手术中必要的放射检查。(3)危重而不能搬动的患者。(4)骨科牵引患者等4、凡属危重病人及检查中可能出现意外的患者，临床医师必须到场监护，由放射诊断、技术人员共同配合完成检查工作。8.2.4介入中心工作制度1、介入中心分无尘和无菌

15、区，工作人员进入要穿工作服、戴工作帽及口罩，更换托鞋，非工作人员禁止入内。2、工作人员对待患者要热情亲切，关心体贴，态度和蔼有礼貌，耐心解答问题，及时办理有关手续。3、凡进行诊治患者必须持该科医师或临床医师签字，各项填写完整的申请书。4、接诊后凡门诊检查项目应尽量安排在三天内进行。5、门诊各项检查报告书写应于次日发出，疑难病例例外。6、门诊检查适宜做介入放射治疗的病例，方可办理入院手续。7、住院病历应在24小时内按要求书写。病程记录、造影或介入手术记录均应当日完成，转诊或出院小结应于48小时内完成。8、急诊患者随来随做，不可拖延(机器预热时间除外)，并应在检查后立即发出报告书。9、值班人员应按

16、时上班，负责科内安全保卫、病房及各项联系事宜。10、严格执行无菌操作技术，做好防护工作，确保检查治疗质量，防止差错事故发生。11、保持室内清洁整齐，无菌区定期消毒，做细菌培养，并做好记录。8.2.5 ct室工作制度1、ct室要保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。工作人员要穿工作服，戴工作帽，更换托鞋进入，非工作人员严禁入内。2、ct检查由临床医师填写申请单后预约检查时间，急诊病人提前检查。3、坚持查对制度按医师申请单申请部位进行检查，需做加强检查的患者，护士要提前做好过敏试验及一切准备工作，并详细交代加强检查的注意事项及可能发生的不良反应，同时准备好抢救药品。4、每天坚持集体阅片制，经常研究诊断和

17、扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量，按时书写检查报告，进修医师写的检查报告要经上级医师审核签名。5、医师应经常深入临床科室、病理科、手术室随访，验证诊断结果。积累资料统一保存，不断提高诊断水平。6、ct片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部ct片都进行登记、保管、归档。ct片一式一份交患者保存。7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员定期进行健康检查，妥善安排休假。8、注意用电安全，严防差错事故。ct机指定专人保养和检修，发生故障或异常情况立即切断电源，并及时报告院领导。8.2.6 ct室管理制度1、目的：规范日常工作,提高ct扫描质量及诊断符合率。2、适用范围

18、：全体ct室工作人员。3、职责：1、ct室的各级各类工作人员在影像科主任的领导下,坚守工作岗位,开展日常医疗工作。2、由影像科主任指定一名医师担任诊断组组长,负责业务上的指导和行政事务等工作。3、ct室各级各类医师、各级各类技术人员的工作职责,均相同于影像科的各级和各类人员的职责。4、技术员负责患者的造影剂的静脉注射工作。5、ct室技师应经常检查机器设备并负责维修、保管工作,发现问题及时向主任汇报。 6、ct室护士负责预约登记、报告发出、资料的存放、整理编目等工作。协助技术员进行造影剂的静脉注射及某些特殊患者的肌肉注射工作。4、工作程序（1）接诊常规各科根据计算机体层扫描(ct)适应症,提出检

19、查申请。 ct扫描申请单应按规定内容详细填写,写明扫描部位、目的、病史、临床诊断和需要解决的问题,并附以往有关x线、b超、mri、放射性核素扫描、实验室检查等资料。ct室医师审核申请单,同意后发出预约通知单。凡不符合ct扫描要求或非ct扫描适应症者,应注明原因后退回申请单。需增强扫描者,向患者(或其亲属)介绍检查过程可能出现的各种情况,取得理解与合作,并由患者或其亲属在注射造影剂的志愿书上签名,需在检查前做完过敏试验。危重患者需由临床医护人员陪同,并携带有关病历前来检查。陪同人员若非必要,一律不得进入机房。检查不合作者,检查前可使用镇静剂。对婴幼儿,用10%水合氯醛(0.5mg/kg)灌肠,对

20、焦虑、躁动不安者,用安定10mg肌内注射或缓慢静脉注射。检查时,ct室医师应审核、决定扫描体位、方式、参数、范围、造影剂注射速度和剂量,指导技术员操作,监控检查质量和照片质量。当满足诊断要求后,方可让患者离去。ct片一式一份，由患者带回,并做好姓名、疾病等索引管理。（2）机房管理为保证机器正常运行和工作质量,ct室工作人员应相对固定。无关人员不得在机房逗留,严禁擅自操作使用机器。参观、学习人员须经医院、科室领导批准,并严格遵守各项规章制度。机房要具有稳定的电流、电压,应配置不间断电源设备或专线供电。湿度、温度保持在机器要求范围。机房要保持清洁、安静，严禁吸烟。工作人员、患者、陪同人员进入机房要

21、换穿专用室内鞋。机房内应配备急救药品和器械,由专人负责保管,定期清理补充。建立值班制度,负责科室和机器安全,要进行巡回检查。（3）质控要求每天早晨交班时要检查机房温度、湿度,若发现异常则记录并加以纠正。每季度ge公司专职工程师负责进行一次校正机器的各项参数。每两周用半天时间保养、维护机器,包括设备的清洁、机械部分的润滑及必要的调整等。做好操作人员岗前培训。严格执行ct机开、关操作规程,严格执行激光相机操作规程。并填好各种扫描记录、工作日志。建立机器档案。机器发生故障时应立即停机,并报告上级和维修人员，及时记录故障发生时的有关情况及维修情况。（4）ct阅片及签发程序以临床ct诊断学为标准进行放射

22、诊断工作。急症和病情危重,或有特殊情况者半小时内出报告。常规下每天由主诊医师阅片并出报告。少见疑难病例，先请示科主任或组长后再作处理。（5）后勤工作程序科主任指定专人按规章及本科实际安排值班和休假,保证日常工作的顺利进行。科主任指定专人负责科内消耗性医疗用品的请领,保存相应单据。各级医师,技师严格按操作规程进行开机、关机及维护保养。维持工作场所卫生,保证仪器工作环境舒适，下班前检查水电及门窗，注意安全。8.2.7核磁共振室工作制度1、核磁共振室要保持清洁整齐和适宜的温、湿度。工作人员要更衣换鞋方可进入，非工作人员未经许可不准入内。2、核磁共振检查由临床医师填写申请单后预约检查时间，急诊病人提前

23、检查。3、坚持查对制度对病人姓名，mri编号及扫描部位等应仔细核对，避免差错事故发生。4、每天坚持集体阅片制，经常研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，按时书写检查报告。5、医师应经常深入临床科室、病理科、手术室随访，验证诊断结果，不断提高诊断水平。6、操作人员必须严格遵守操作规程，掌握紧急状况处理办法，关机后即时填写运行记录， 发现故障立即通知工程技术人员维修。7、保持供给mri扫描仪的电源稳定，注意不间断电源的正确使用。如遇停电，立即关机，以防损害计算机。8.2.8磁共振（mr）机房管理制度磁共振成像（mri）是建立在核磁共振波谱学的基础上，是继ct发展后又一高精尖的成像检查设备，在临床上特别

24、是在神经骨骼系统检查中有其独特的效果，机器结构先进，操作复杂，为此，必须实施严格管理。1、磁共振成像与ct影像在认识上有相似之处，因此，mri应归属影像科，由科主任统一实施领导和管理。2、mri操作人员应持有上岗证，mri诊断人员应有二年以上影像诊断实践经验。3、mri检查前准备：（1）应严格掌握禁忌症。（2）检查前询问，明确检查要求。（3）进入检查室前患者应除去一切金属物件，如：假牙、钻戒、耳环、发夹、腰带、手表、磁卡等以免引起伪影和损坏物件；（4）向患者讲述检查过程，消除恐惧心理，争取良好合作。患者应平静呼吸，肢体不得活动。对婴幼儿或不合作患者，可给适量镇静药或麻醉，给麻醉时麻醉师必须在场

25、。4、mr机房管理（1）机房环境条件应保持适当温度（2022）、湿度（40%70%），要保洁、除尘。（2）机房实行专机专人负责制，非操作人员禁止入内（受检者例外），室内不存放无关物件，进入机房应除去身上佩带的一切金属物件。（3）开机前应检查磁体温度确保在32.5度。（4）机器操作人员必须熟悉使用方法，严格执行操作规程，遇有问题应及时通知维修人员，不得擅自动手。（5）专机操作人员每日填写机器使用日志，记录工作内容和机器运转情况。维修人员应详细记录维修内容，如故障现象、检查内容方法、故障排除的结论等。8.3功能检查工作制度8.3.1功能检查科报告单书写、发放制度1、要注明机器型号（部分仪器）。2、

26、认真书写报告单上的一般内容（包括姓名、性别、年龄、申请科室等）时，需核对是否与被检查者相符。3、书写检查结果时做到字迹清晰、术语准确、语言通顺、无错别字。4、书写结束后，检查医师签字后当即发出报告，如遇特殊疑难病例，可先发出拟诊报告，并建议临床医师做其它化验或特殊检查后，再预约复查，以进一步明确诊断。5、报告书写完毕后，一般病人将报告单交与患者手中，如有特殊病人或住院病人应将报告单交于陪护人员。8.3.2功能检查科质量控制制度1、检查人员要经过正规培训，并应取得上岗资格证书，严把质量关，操作手法要规范化，并应掌握个别情况、个别部位的特殊检查要求。2、申请人员要逐项认真填写申请单，提供临床资料，

27、掌握检查的适应症，提出检查要求，以免遗漏所需检查的脏器和病变部位，并影响其诊断质量和及时的临床治疗。3、某些患者需要进行特殊（如用腔内探头检查）及介入检查时，检查者应向患者说明检查的必要性，解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症。取得患者和家属的同意和合作。4、检查工作者应热情接待患者，认真负责，细致检查，尊重患者的人格和隐私，检查手法轻柔，尽量减少病人的痛苦，发现异常时要仔细观察，并注意相关表现，检查结束后可向患者说明检查结果，必要时可提出进一步检查建议。5、特殊病例应根据情况跟踪、随访，并对疑难病例开展讨论会诊，及时总结经验，不断提高诊断技能。6、积极参加学术交流活动，必要时派

28、相关人员去上级医院参观学习，不断提高检查者的技术水平。检查者应树立高尚的医疗道德，实事求是，在任何情况下不得出具假报告。8.3.3功能检查科仪器设备使用管理制度1、仪器设备使用的环境和条件，必须符合有关规定的要求，如机房应保持干燥、清洁、整齐、温度调节一般在1030之间，避免日光直射，防止周围有腐蚀性气体，放火设备应齐全。超声波室需在暗室条件下工作。2、仪器设备使用中，如能产生对人体有害的气体、射线及严重噪音等时，须有防护措施。3、用电的仪器设备，应经常进行检查，严防漏电，并有良好的接地线，接地电阻必须符合国家规定的标准。4、仪器设备设专人管理。5、要求各岗位人员严格按使用手册及操作规程使用仪

29、器。6、定期进行二级保养（是一种预防性修理，至少每半年进行一次，对设备的主体部分或主要部件进行内部清洁除尘，检查有无异常情况，调整精确度，必要时更换局部部件。使用管理人员进行一级保养（逐日进行的日常保养，包括仪器设备的表面清洁。检查运行是否正常，零部件是否完整，紧固松动的螺丝和零件，保证运行润滑，以及定期清洗滤网器，对暂不使用的仪器设备定期通电实验等。7、掌握仪器的使用率以及完好率。8、保管的好坏，应列入对保管使用人员的考核内容。9、安全检查：仪器设备保管使用人员，每次使用前均须进行常规安全检查，维修部门每季度组织一次安全普查。内容包括：仪器设备本身的安全性，用电和周围环境的安全，尤其注意用电

30、设备的地线连接情况。地线必须专设，不可用暖气管或水管代替，并安装带地线的安全插座（三头插座）。对长期未用或陈旧的仪器设备，要防止发生电击伤人及起火事故。10、及时记录保养检查情况。8.3.4病理室标本管理制度巨检标本的接收程序及操作规范1、巨检标本的签收（1）接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本是否符合、申请单重要项目填写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。（2）送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如果送检标本内未放

31、置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒收退回。固定液量至少应为标本体积的45倍，大的实际标本应剖开，空腔脏器如胃肠等应剪开后展开固定，以便取材前标本得以充分固定。病理送检标本应为手术标本的全部。未经病理科同意，主要病灶已剜出或一份标本送多处作病理检查者，因病已不存在或不全面，病理科有权拒绝接收该标本。或必须接受检查时，应说明原因，经协商同意，病理科仅对所送材料和提供的信息作出相应的诊断。（3）标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。（4）巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项