慢性胃炎的内镜诊断

1、慢性胃炎的内镜诊断慢性胃炎的内镜诊断慢性胃炎（Chronic Gastritis） 定义：是指由各种病因所引起的胃粘膜慢性炎症。 本病为常见病，根据资料统计，发病率为60%，高年组达80%，根据胃镜检查资料，占活检的5580%，其中以慢性浅表性胃炎（CSG）为主，萎缩性胃炎（CAG）占1520%。表现为粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润。Schindler分类Whitehead分类Strickland 分类 Correa 分类 悉尼系统和新悉尼系统 几种重要的分类方法几种重要的分类方法Schindler分类1932年Schindler依据:开发的半屈式胃镜1947年Gastriti

2、s: 特发性胃炎: 浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥大性胃炎 伴随性胃炎Shindler R: Gastritis. Grune Stratton. New York, 1947.1972年Whitehead依据:胃镜和病理浅表性胃炎和萎缩性胃炎 -加入炎症活动性 -规定病理组织学报告 黏膜损害的部位:胃窦部、胃体部、贲门部和中间带 腺体萎缩程度：轻度、中度和重度 胃炎活动性：静止的和活动的 化生及其类型：假幽门腺化生和肠腺化生Whitehead R, et al. J Clin Pathol, 1972;25: 111 Whitehead 分类Strickland RG, et al. Am J

3、Dig Dis, 1973;18: 426440.1973年Strickland和Mackay 依据:病变部位和免疫学特征 Strickland 分类法 Classification of CAG by Strickland Features Type B Type Ag Morphology antrum atrophy normal corpus multifocal diffuseg Serum gastrin g Gastric acid secretion hypoacidity anacidityg Gastric autoantibodies 10% 90%g Frequency

4、 in 10% 90% pernicious anemiag proposed etiological mucosa autoimmunity, factors irritants genetic componentCorrea 分类分类 1980年Correa依据:流行病学观点高分泌型胃炎与十二指肠溃疡联系在一起（B型）自身免疫型胃炎与恶性贫血归为一类（A型）环境性胃炎（AB型）则为胃癌高危者1988年Correa非萎缩性胃炎-浅表性胃炎 弥漫性胃窦胃炎萎缩性胃炎-弥漫性胃体胃炎（自身免疫性） 多灶性胃炎 Correa P. Front Gastrointest Res, 1980; 6:

5、98108.Correa P. Am J Gastroenterol, 1988; 83: 504509.悉尼分类悉尼分类Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology 1996, 20:11611181.新悉尼胃炎分类系统新悉尼胃炎分类系统直观模拟评分法（visual analogue scale）慢性胃炎的分类、分期和分级Nonatrophic gastritisAtrophic gastritis. Antral-predominant Non-atrophic gastritis. Nonatrophic pang

6、astritis . Antrum-restricted atrophic gastritis . Corpus-restricted (predominant) atrophic gastritis . Multifocal atrophic gastritis . Atrophic pangastritisIVIIIIII0 Stage0 I II III IV0 I II III IVGrade0 0 0 0 I II III IVRugge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:22833新型的慢性胃炎分类设想新型的慢性胃炎分类设想胃黏膜炎症程度分级胃

7、黏膜炎症程度分级组 别胃 体无炎症(G0)轻度炎症(G1)中度炎症(G2)重度炎症(G3)胃 窦无炎症(G0)0 级I 级II 级II 级轻度炎症(G1)I 级II 级II 级III 级中度炎症(G2)II 级II 级III 级IV 级重度炎症(G3)III 级III 级IV 级IV 级胃黏膜萎缩程度分级胃黏膜萎缩程度分级组 别胃 体无萎缩(0分)轻度萎缩(1分)中度萎缩(2分)重度萎缩(3分)胃 窦无萎缩(0分)0 期I 期II 期II 期轻度萎缩(1分)I 期II 期II 期III 期中度萎缩(2分)II 期II 期III 期IV 期重度萎缩(3分)III 期III 期IV 期IV 期Ru

8、gge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:22833 正常正常 胃炎胃炎 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 轻度轻度 中度中度 重度重度 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃炎胃炎 正常正常 重度重度 中度中度 轻度轻度 胃胃 体体 黏黏 膜膜 胃胃 窦窦 黏黏 膜膜RHp +SPGIG-17Hp + or -SPGIG-17Hp + or -SPGIG-17Hp +SPGIG-17 * G-17 对刺激无反应对刺激无反应orSPGI=血清血清PG I; basal valueG-17= 血清胃泌素血清胃泌素-17; basal or postprandial (after st

9、imulation) value*Sipponen P，上海共识会议 内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等内镜下慢性胃炎分成“非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎”三大类上海共识会议上海共识会议非萎缩性胃炎内镜表现 红斑（点状、片状和条状） 黏膜粗糙不平 出血点（

10、斑） 黏膜水肿、渗出等萎缩性胃炎内镜表现 黏膜红白相间，以白为主 皱襞扁平甚至消失 黏膜血管显露 黏膜呈颗粒或结节状等内镜下萎缩性胃炎分型 单纯萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴增生慢性萎缩性胃炎分类 多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，多由HP感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来 自身免疫性胃炎：主要位于胃体部，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来 内镜诊断必须结合病因和病理 特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细 胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其它感染性疾病所致者等特殊类型胃炎HP感染感染十二指肠液反流十二指肠液反流环境因素环境因素自身免疫自身免疫准确诠释病理组织学定义 肠化属于萎缩 病理活检发现有萎缩萎

11、缩性胃炎 非真性萎缩：取材于糜烂或溃疡边缘组织之萎缩萎缩性胃炎 假阴性（影响萎缩的判断）:活检组织浅、组织包埋方向不当Rugge M，Correa P，et al .Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:124959萎缩萎缩 化生性萎缩：固有腺体被肠化 或假幽门腺化生腺体替代 非化生性萎缩：固有腺体被 纤维组织或纤维肌性组织替代 或炎症细胞浸润引起固有腺体 数量减少胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎症细胞密集浸润，使腺体减少，为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”（indefinite for atrophy）。但我们未予采纳，因为炎症细胞密集并不影响对萎缩的判断，如固有

12、腺体减少，可以判断萎缩。炎症消退后可完全修复（无萎缩）或不完全修复（肠化或纤维化）Rugge M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1249-9.全国胃癌防治研究协作组病理组. 胃及十二指肠黏膜活检病理. 沈阳，辽宁人民出版社, 1981. 中华医学会消化病学分会. 全国慢性胃炎研讨会共识意见. 胃肠病学, 2000, 5: 77-79.几种不算萎缩的情况小凹上皮肠化小凹上皮肠化淋巴滤泡占位淋巴滤泡占位溃疡溃疡/ /糜烂边缘粘膜糜烂边缘粘膜不算萎缩性胃炎不算萎缩性胃炎 施尧.胃肠病学,2006;11(4):195-7强调内镜与病理描述和诊断统一

13、 萎缩的肉眼与病理符合率为38%-78% , 强调病理学依据 活检取材要取多少标本？根据病变和需要，建议取2-5块 注意取材部位、内镜所见和简要病史Kim S, et al.Dig Liver Dis, 2004, 36: 286291.Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138151. 活检除胃窦粘膜外，宜取胃角和胃体下部小弯侧: 萎缩或肠化经常以胃角部最重，该部也是异型增生的好发部位- 有助于估计萎缩的范围 难以根据内镜所见作慢性胃炎严重程度分级 色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助Kaminishi M, et al

14、.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138151.榊信広. 消化器内視镜.2000;12:500- 504.关于肠化分型 曾认为:小肠型和完全型肠化无明显癌前病变意义，而大肠型肠化的胃癌发生危险性显著增高 现认为：更应重视肠化范围，范围越广，其发生胃癌的危险性越高 Dixon MF, et al. Am J Surg Pathol, 1996, 20: 11611181.Rugge M, et al.Genta RM. Hum Pathol, 2005, 36: 228233. Lauwers GY. J Clin Gastroenterol, 2003, 36(5

15、 Suppl): S37S43.El-Zimaity HM, et al. J Clin Pathol, 2001, 54: 679683.肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞, 无潘氏细胞潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红色酸性粘液酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化肠化的类型关于异型增生异型增生上皮内瘤变与异型增生同义Rugge M, et al. Am J Surg Pa

16、thol, 2000, 24: 167176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130131 异型增生（上皮内瘤变）是重要的胃癌癌前病变。分为轻度和重度（或低级别和高级别）二级 异型增生（dysplasia）和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用和国内对术语的采用及译法意见不统一Fenoglio-Preiser C, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Digastive System. Lyon: IARC P

17、ress, 2000. 46-52.Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167-176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130-131. 关于H. pylori感染 根除H. pylori 可使胃黏膜活动性炎症消退，慢性炎症程度减轻 注意：活检部位的差异- 感染时胃黏膜大量炎细胞浸润，形如萎缩； 根除H. pylori后炎症细胞消退，黏膜萎缩 与肠化可望恢复Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 11

18、6: 1114.Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932. H. pylori 相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡 多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分H. pylori相关性胃炎（20%）可发生消化性溃疡：以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡 部分非萎缩性胃炎可发展为萎缩性胃炎。 H. pylori 相关性胃炎的发展和结局受H. pylori 、环境和宿主等因素影响Rugge M, and Genta RM. Hum Pathol, 2005,36:228-233. H. pylori 阳性的慢性胃炎有

19、胃黏膜萎缩、糜烂、或有消化不良症状者，建议根除H. pylori 有明显异常的H. pylori 相关性慢性胃炎（病理活检中-重度萎缩、中-重度肠化、异型增生或内镜见有胃黏膜糜烂） 有胃癌家族史 常规治疗疗效差、伴有十二指肠炎等患者行根除治疗 H. pylori 阳性的功能性消化不良行根除治疗Malfertheiner P, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 167-180.中华医学会消化病学分会. 中华消化杂志, 2004, 24: 126-127. H. pylori 毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用 H. pylori感染在淋巴细胞性

20、胃炎、Mntrier病和自身免疫性胃炎发病中的作用 Nardone G, et al.Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 261270.Madisch A., et al. Aliment Pharmacol Ther 2006, 23: 473479.Yoshimura M, et al. Intern Med. 2003, 42:971-977. 功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎 消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见或组织学分级并无明显相关性 Seno H, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21 Suppl

21、 2: 3236.Taylor KM, et al. N Engl J Med, 2006, 354: 2392; author reply 2392. 无症状的无症状的慢性胃炎慢性胃炎（约（约70%）有症状的慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但有无胃炎，但有消化不良症状消化不良症状根除H.pylori 可使部分患者的消化不良症状得到长期改善 有症状的慢性胃炎 功能性消化不良 H. pylori 感染 慢性胃炎：强调组织学改变； FD：强调消化不良症状Talley NJ, et al. Gastroenterology, 2005, 129: 17561780. 刘文忠. 中华消化杂志 2002

22、;22: 581-582治疗中可否应用PPI等抑酸剂YES 依据: 胃窦并非胃体萎缩，不尽低酸 合并酸相关性疾病 疣状变化 应该缓解症状注意适时和适量及时复查肝肾功能和血常规 The point of no return: 真正萎缩的逆转常需很长时间；萎缩、肠化发展过程中可能存在不可逆转点，如超过该点就难以逆转 多数研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展 ，但萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 27002707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 116:

23、 1114.Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932. 萎缩的逆转问题萎缩的逆转问题 根据之一: CAG每年癌变率约0.5% - 1% Kuipers EJ, et al. Scand J Gastroenterol, 1997, 223: 2834 目的:提高早期胃癌的诊断率 方便病人 符合医药经济学要求.萎缩性胃炎的随访萎缩性胃炎的随访Vries ACD, et al.Gastroenterology,2008;134:945-952每年癌变率:单纯CAG 0.1%,肠化者0.25%,轻中度DYS者0.6%, 重

24、度者6%.荷兰学者的不同观点 不伴IM和DYS者可1-2年作内镜和病理随访一次 中-重度萎缩伴IM者1年左右随访一次 轻度DYS并排除取于癌旁者：6-12个月随访一次 重度DYS者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗 微营养素（生物活性食物成分）对胃癌发生的预防 具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度 萎缩性胃炎的抗氧化治疗萎缩性胃炎的抗氧化治疗 维生素C 预防胃癌的作用可能与纠正由H. pylori 引起的高胺环境有关 维生素E是否具有预防胃癌的作用目前仍有争议 补充硒预防胃癌的剂量与剂型: 肝肾毒性、纳米硒Kim DS, et al.Eur J Epidemiol, 2005, 20: 6771. Taylor PR, et al.