神经病理性疼痛概述

1、神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略神经病理性疼痛治疗策略神经病理性疼痛（神经病理性疼痛（NPNP）定义）定义19941994年国际疼痛研究学会年国际疼痛研究学会(IASP) (IASP) 定义定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛；由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛；20082008年年NeuPSIGNeuPSIG更新了定义：更新了定义：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。由躯体感觉系统的损害或

2、疾病导致的疼痛。流行病学流行病学NEUPSIGNEUPSIG：神经病理性疼痛患病率约为：神经病理性疼痛患病率约为3.3-8.2%3.3-8.2%；欧洲研究资料：神经病理性疼痛患病率约为欧洲研究资料：神经病理性疼痛患病率约为8.0%8.0%；据此估算，我国神经病理性疼痛患者约据此估算，我国神经病理性疼痛患者约90009000万万。焦虑或抑郁恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍神经病理性疼痛1.K arin Meyer-Rosberg, et al.Peripheral neuropathic pain-a multidimensional burden for patients.European

3、 Journal of pain.2001;5:379-3891.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life. Curr Pain Headache Rep.20122. Nicola Torrance， et al. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pa

4、in.2006: pp 281-289 发木 感觉减退 感觉缺失 痛觉过敏 痛觉超敏 自发性疼痛阳性症状阴性症状电击样痛发木烧灼痛跳痛刺痛神经病理性疼痛特点蚁爬感瘙痒其它感觉疼痛感觉黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.90-93Florian T. Nickel, et al. Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011刀割痛撕裂样痛NP的分类如：带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病周围神经病变(DPN)三叉神经痛舌咽神经痛术后神经病变创伤后神经病变神经根病(颈、胸或腰骶) 化疗引起的多发神经病幻肢痛腕管综合征

5、如：卒中后神经痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病1.神经病理性疼痛诊治专家组.神经病理性疼痛诊治专家共识.中华内科杂志.2009;48(6)神经病理性疼痛常见病因Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):1959-1964.NP

6、的病因发病机制-痛觉传导/调节通路痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用（即下行抑制作用）非常重要神经病理性疼痛中a-2-d 和钙离子的关联神经损伤神经损伤损伤导致损伤导致VGCC增多增多 VGCC被传送到背角的神被传送到背角的神经末梢经末梢VGCC数量增加数量增加钙离子内流增加钙离子内流增加神经兴奋性增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）（释放大量致痛物质）Bauer et al Poster PW304 presen

7、ted at the World Congress on Pain 2008 神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准（1）疼痛位于明确的神经解剖范围。（2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。（3）至少1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。（4）至少1 项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。 肯定：符合上述1 4 项标准 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项

8、标准 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性疼痛诊断流程主诉疼痛主诉疼痛可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病病史提示相关病变或疾病是非可能的神经病理性疼痛可能的神经病理性疼痛不像是不像是进一步无证实检查：证实检查：A A感觉体征，位于病变神经分布区域感觉体征，位于病变神经分布区域B B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病两项皆符合：肯定的神经两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛病理性疼痛一项符合：很可能的神经病理性疼痛神经病理性疼痛

9、的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8 药物治疗既往史药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛药物的使用止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况伴随精神及情绪障碍情况评分ID Pain：患者自评量表Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565 神经病理性疼痛定义及危害神经

10、病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化发病机制1 1、中枢敏化、中枢敏化-重要的发病机制重要的发病机制2 2、外周敏化、外周敏化3 3、离子通道异常、离子通道异常发病机制中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常增高或突触传递增强，从而放大疼痛后信号传递增高或突触传递增强，从而放大疼痛后信号传递 神经元自发性放电活动增多神经元自发性放电活动增多 感受域扩大感受域扩大 对外界刺激阈值降低对外

11、界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强对阈上刺激的反应增强发病机制外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加 NENE，缓激肽，缓激肽，K+K+，细胞因子，细胞因子，5-HT5-HT，组胺，前列腺素，组胺，前列腺素发病机制离子通道异常：多种离子通道异常参与了离子通道异常：多种离子通道异常参与了NPNP的发生的发生 Ca2+Ca2+通道：通道：神经损伤后，通道异常开放，神经损伤后，通道异常开放，Ca2+Ca2+内流增内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，产生痛加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，产生痛觉过敏及超敏觉过敏及超敏 N

12、a+Na+通道，通道，Cl-Cl-通道，通道，K+K+通道通道电压门控钙离子通道的变化 在中枢敏化中起重要作用Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82. 神经损伤后，脊髓背角(主要是突触前膜) 电压门控钙离子通道上的a a2-d d亚基过度表达 a a2-d d亚基的过度表达引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化1,2

13、神经病理性疼痛的机制Seybo ld VS. The Role of Peptides in Central Sensitization. Handbook of Experimental Pharmacology. 2009 神经病理性疼痛的机制包括神经病理性疼痛的机制包括外周敏化和中枢敏化外周敏化和中枢敏化 仅仅外周敏化并不能导致Nep的发生 中枢敏化起着决定性作用中枢敏化影响疼痛传导通路在某些神经病变条件下，中枢敏化长期处于增强的状态Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pai

14、n Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-1249中枢敏化中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制指中枢神经系统对刺指中枢神经系统对刺激的敏感性增强激的敏感性增强1.Clifford J.Woolf, et al. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. PAIN.2011(152);S2-

15、S152.Chun-Ying Li, et al. Spinal Dorsal Horn Calcium Channel 2-1 Subunit Upregulation Contributes to Peripheral Nerve Injury-Induced Tactile Allodynia.J Neurosci.2004;24(39):8494-84993.神经病理性疼痛诊治专家组神经病理性疼痛诊治专家组外周性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病周围神经病变(DPN)三叉神经痛舌咽神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛幻肢痛腕管综合征神经病理性疼痛中枢敏化产生和维持在于

16、产生和维持在于中枢性神经病理性疼痛卒中后神经痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛治疗长期治疗，长期治疗，首选药物治疗首选药物治疗，适时进行微创或神经调控治疗，适时进行微创或神经调控治疗治疗原则治疗原则 早期干预，对因治疗早期干预，对因治疗 缓解疼痛及其伴随症状，促进神经修复缓解疼痛及其伴随症状，促进神经修复 配合康复、心理、物理等综合治疗配合康复、心理

17、、物理等综合治疗 恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量药物治疗目的：药物治疗目的：缓解疼痛，缓解疼痛，同时治疗抑郁、焦虑及睡眠障碍同时治疗抑郁、焦虑及睡眠障碍药物选择：个体化药物选择：个体化 需评估疼痛性质、早期干预，对因治疗需评估疼痛性质、早期干预，对因治疗 需考虑药物疗效、安全性及患者具体情况需考虑药物疗效、安全性及患者具体情况 需考虑用药前后的症状体征和治疗反应需考虑用药前后的症状体征和治疗反应 对难治性对难治性NPNP可考虑联合用药可考虑联合用药停药原则：停药原则： 在有效、稳定的治疗效果上在有效、稳定的治疗效果上逐渐减量逐渐减量神经病理性疼痛的

18、治疗 药物疗法 神经阻滞 神经毁损 手术治疗 物理疗法 心理治疗神经病理性疼痛神经病理性疼痛阿片类药物非甾体抗炎药(NSAIDs) 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1， 2 ； 可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应3； 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1 ， 2 ； 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4, 5； 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2。徐建国，医师报.2009(20)MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic

19、Pain First Edition.2004Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14 1、钙通道调节剂：、钙通道调节剂：普瑞巴林普瑞巴林、加巴喷丁加巴喷丁 2、抗抑郁药：三环类：阿米替林、抗抑郁药：三环类：阿米替林 SNRIs：文拉法辛、：文拉法辛、度洛西汀度洛西汀 3、局部用药：利多卡因（疱疹后神经痛的一线用药）、局部用药：利多卡因（疱疹后神

20、经痛的一线用药） 4、钠通道阻断剂：卡马西平、奥卡西平（三叉神经痛、钠通道阻断剂：卡马西平、奥卡西平（三叉神经痛一线用药）一线用药）一线药物一线药物研究证实：普瑞巴林可有效抑制中枢敏化，缓解临床相关症状 普瑞巴林可减轻疼痛，尤其是对那些发生了中枢敏化的患者 临床前和临床研究表明，普瑞巴林通过影响中枢敏化来发挥镇痛作用普瑞巴林有效抑制中枢敏化，可作为急性期或预防性用药Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No