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文档简介

1、袇视力改善登记表蚃客户档案：填表日期：年月曰罿姓名蚀性别蚆年龄'i 1螃家长电话莀学校" ""J F二、_| 肇班级莄家庭住址; 1 -1/'' L':;螃是否佩戴眼镜螀戴镜度数衿散光度数膃左眼度袃右眼度賺左眼度芇右眼度膆父母是否近视I'|、羃父亲口芈约度罿母亲口羅约度肂是否遗传虿历史眼疾蒇身体健康状 况螄平时是否做眼保健操膂不适应做膂改善的症状芁超过800度的高度近视、眼部做过手术、心脏病、人工心脏起搏仪、心脏搭桥、孕妇、眼底岀血、高眼压、青光眼、眼睛炎症期（眼睑炎、结膜炎、角膜炎等）、皮肤过敏者、生理期、感冒期、体质无法

2、接受磁疗（手术后体内植入钢板者）、鼻炎发作期者、糖尿病、高血压、肿瘤患者、长期服用激素类药物。衿如有下列情况请提前告知：眼部曾经做过手术（激光手术、双眼皮手术、麦粒肿等）、眼部周围受过外伤、玻璃体混浊、迎风流泪、白内障及白内障术后、慢性鼻炎。（轻视力改善达到国标后，如岀现以上症状，容易影响视力效果）。一、视力改善后效果：5 12岁弱视儿童；裸眼视力0.3以上，快至3-7次可改善至国标视力18岁以下近视青少年；轻度近视裸眼视力 0.5以上，快至3-9次可改善至国标视力中度近视裸眼视力 0.25-0.4，快至9-15次可改善至国标视力高度近视裸眼视力 0.1-0.2，快至20-25次可摘掉眼镜，可

3、改善到裸眼视力0.6-0.8成年人视疲劳缓解：1次改善，立刻舒缓60岁以下花眼：快至 3-7次可改善改善好后，为巩固改善效果，建议做3个月到店巩固保养如果改善者超出视力改善人群范围，会影响视力改善效果。/ 'l|_ I二、重点事项须知：.-1. 1 I .长期佩戴眼镜及度数加深会导致眼轴变形（屈光度增加），眼镜会有凹凸镜现象，睛明亮视力管家通过纯物理疗法，让萎缩或病变的视觉神经得到全面营养，从而恢复传导与成像功能。因眼轴变形，屈光度尚未改变，需6个月以上才能恢复屈光度数。三、本人（监护人）承诺本人（监护人）已认真阅读不适宜做眼部改善的症状，如因隐瞒上述症状造成的所有问题，本人（监护人）

4、愿意承 担全部责任，并承诺在改善期间会做到以下几点：1、平时少看少玩电子类产品，尽量避免强光刺激，远离光污染；2、饮食上多吃对眼睛有益的食物，少食甜、辛辣食物，避免暴饮暴食；3、 坚持锻炼，增加户外活动，早中晚做“视力养护操”；4、纠正姿势，挺胸抬头坐端，保持足够的读写距离；- ，；.- '.I5、 每用眼20-30分钟后，往远处调节5秒钟，用眼1小时后，闭目5分钟。6、定期检测，发现视力问题及早干预。本人签字：监护人签字：姓名性别男女口年龄改善次数左眼双眼视力客户或监护人签字护理师签字改善日期初始裸视视力第1次第2次第3次第4次7-, '|j： -ti第5次第6次/ l-y»第7次I'1.| I,-1第8次第9次f :一1第10次第11次第12次第13次第14次第

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