药师协助临床治疗难治性感染进行药学监护的实践与效果

1、药师协助临床治疗难治性感染进行药学监护的实践与效果贾晋生 李树峰*杨大明申立勇田树文 李世波陈爱群吕丽娟张荷叶郝文龙（山西晋城煤业集团总医院医疗集团，山西晋城048006）摘要：目的 评价药师在参与协助临床治疗难治性感染进行药学监护的效果。方法 对我院药师协助临床治疗难治性感染，行药学监护病例进行回顾性总结。结果 我院药师协助临床治疗难治性感染进行药学监护380例，取得明显疗效。结论 肯定了药师在参与协助临床治疗难治性感染进行药学监护的重要作用和必要性。关键词： 临床药师；难治性病例；药学监护The practice and effect of pharmacists helping clin

2、ical medication and carring out pharmaceutical care to treat refractory infectionJIA jin-sheng, LI shu-feng, YANG da-ming, SHEN li-yong, TIAN shu-wen, LI shi-bo, CHEN ai-qun, LV li-juan, ZHANG he-ye, HAO wen-longThe General Hospital(Medical Group) of Shanxi Jincheng Anthracite Mining Group ，Jincheng

3、，Shanxi Province 048006Abstract: Aim To evaluate the effect of pharmacists attending clinical consultation and pharmaceutical care to treat refractory infection. Method To review and analyse retrospectively the cases suffered from refractory infection helped by clinical pharmacists. Result The those

4、 cases had been significant effective. Conclusion It is of importance and necessity was affirmative that clinical pharmacists help the clinical medication.Key Words: clinical pharmacists, refractory infection, pharmaceutical care我院药师从1993年开始到ICU病房进行查房、讨论病例，协助临床医师制定给药方案，之后参与ICU查房、专科会诊、全院性的疑难病例的会诊抢救，并

5、对所会诊的危重病例进行药学监护，直至感染消除，或患者康复出院，共治疗1200余例。其中，380例为临床难治性病例，绝大多数收到明显效果，现将回顾性分析结果报告如下：1 临床资料1.1 一般资料男258例（68.0%），女122例（32.0%），年龄40-86岁，平均62(62±24)岁。1.2 涉及科室ICU、内科、外科、妇产科、儿科、消化科、骨科、中医科、心肾内科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、老年病房、内分泌科、神经内科、感染科、康复科等全院所有临床科室。1.3原发病左小腿上段完全离断、左下肢急性肌筋膜坏死、左胫腓骨开放性粉碎性骨折、清创术后感染(气性坏疽)、口底蜂窝组织炎、颌面

6、多间隙感染(左)、过敏性哮喘、哮喘性支气管炎、肺感染(MRSA)、肠梗阻、脾多发脓肿自发破裂、糖尿病、糖尿病足左下肢截肢术后、上额窦乳突状瘤切除术后、膀胱全切术后、创伤失血性休克、毒血症、兔热病、腰锥间盘突出症、脑血管意外、食管癌术后、喷门癌术后、左下肢动脉栓塞截肢术后、剖宫产术后、左侧股骨粗隆间骨折、颅脑外伤、药物过敏性休克、腹腔脏器损伤、车祸多发伤、消化道穿孔、直肠癌术后、肺部部分切除术后、冠心病、脑出血后遗症、慢性肾衰、肺结核、食管癌术后、胃癌术后、肝硬化、肝脓肿、截瘫、急性胰腺炎、脑外伤、新生儿败症、急性一氧化碳中毒、急性肾衰、心梗后疑似肺感染等。2 典型病例病例1： 患者，女，67岁

7、，主因“口渴、多饮、多尿20天，排尿不适15天，纳差10天”于2008年12月6日以“II型糖尿病并酮症酸中毒、泌尿系感染、肾功能不全、肝癌？肺转移癌？”以肺部感染入院，后发现肝脓肿。入院时查体：T36.8,P98次分，R20次分，BP12070mmHg。神清，精神差，双下肢轻度可凹性水肿。化验检查：血系列白细胞(WBC)31.7×109·L-1，中性粒细胞百分比（N）80.1%；尿系列示酮体（）。给予胰岛素静脉泵入降血糖、头孢哌酮抗感染、纠正水电紊乱、补液支持治疗。住院期间患者因肝脓肿于12月11日转普外科行肝穿刺引流术，术后给予头孢他啶6.0g·d-1、左氧氟

8、沙星0.4g· d-1、奥硝唑200ml·d-1抗感染治疗，同时行静脉营养、降糖治疗，12月29日因血糖控制不稳转入内分泌科。入科时患者咳嗽明显，伴大量黄色泡沫痰，腹胀，无发热、呼吸困难，查体肺部可闻及大量湿罗音。继续抗感染治疗。2009年1月5日，药师应邀会诊, 患者化验检查回报：痰超高倍镜检白细胞（WBC）515HPF，见革兰氏链球菌及霉菌存在；痰培养示酵母菌感染，引流液亦发现有霉菌存在。药师认为：根据患者病情及化验检查结果，据抗感染的临床经验分析，其酵母菌感染证据确凿，且在目前占优势，联用其他抗生素势必会削弱抗霉菌力量，影响治疗效果。建议：霉菌感染成立，停掉目前使用的

9、所有抗菌药物，改用氟康唑0.2g，qd（首次剂量0.4g），治疗5天；引流液做高倍镜检细菌培养药敏试验，有证据后再用敏感的抗细菌药物；监测肝肾功能；患者长期卧床、进食差，加上抗生素的长期使用，极易引起或已经发生胃肠道菌群失调，建议口服双歧三联活菌胶囊（贝飞达）和地衣芽孢杆菌胶囊（整肠生）促进肠道微生态环境平衡。采纳此建议治疗后，患者咳嗽、咳痰减少，为白色粘痰，夹带黄色痰块，精神较前明显好转，腹胀减轻，双下肢水肿基本消退。 1月9日药师进行药学监护查房, 患者咳嗽改善，肺部听诊变化不明显，肝穿刺引流液细菌培养示酵母样菌生长，引流液高倍镜检示白细胞（3+）、脓球阳性，和内分泌科主任一块讨论分析病例

10、, 药师综合目前情况,认为：患者目前多脏器功能障碍,多脏器有霉菌感染的证据, 多脏器霉菌感染肯定，患者处于病危，现氟康唑抗霉菌治疗5天，建议:加强抗霉菌治疗，氟康唑增至0.4g，qd；联用万古霉素1.5 g ·d-1，早0.5 g、晚1.0 g（首剂1.0 g）监测肝肾功能。1月15日患者咳嗽轻、痰少，以白色粘痰为主，肺部湿罗音减少，双下肢水肿消退，肝穿刺引流液含脓性分泌物，引流液细菌培养示屎肠球菌感染，对万古霉素敏感；胸腹部CT提示肺部感染病灶范围明显缩小，肝右叶低密度影缩小。内分泌科医师认为：患者存在多脏器霉菌感染，从使用氟康唑以来，感染症状、体征均减轻，已行抗霉菌治疗9天，可改

11、用氟康唑0.2 g·d-1以减轻肝脏负担，至少再使用4天。药师认为：患者引流液培养出屎肠球菌，证明了药师认为极有可能有阳性球菌感染的推测成立，药敏结果显示：屎肠球菌对万古霉素敏感，万古霉素改为1.0 g·d-1，bid抗感染治疗；定期监测肝肾功能。并分析指出：下一步治疗仍要抗感染，但倾向于革兰氏阴性菌，因肝脏内细菌大部来源于门静脉系统，而肠道即是其主要来源，建议定期复查痰、引流液细菌学检查以指导用药，同时营养支持、降血糖，继续置管引流。1月17日，患者咳嗽、咯痰减少，左肺呼吸音清，偶闻细小水泡音。血常规：白细胞（WBC）7.68×109·L-1，中性粒细

12、胞百分比（N）48.64%。痰培养见酵母样菌生长。痰超高倍镜检革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌同时存在。药师建议：应加大抗霉菌感染力度，氟康唑加量至0.4 g·d-1。1月19日复查血常规：白细胞（WBC） 12.94×109·L-1，中性粒细胞百分比（N）49.84%；痰高倍镜检仍有白细胞、脓细胞，可见革兰氏阳性双球菌、革兰氏阴性杆菌，未见霉菌；痰培养见酵母样菌生长；引流液无菌生长，高倍镜未提示霉菌存在；患者口腔及会阴部也未见到霉菌感染迹象。药师建议：患者现使用氟康唑共18天，万古霉素共14天，可再巩固治疗35天，依病情及早停药。1月22日，痰高倍镜检：酵母菌；引流液

13、高倍镜检（-）。1月27日患者偶咳嗽，双肺底可闻及湿罗音。查：血常规白细胞（WBC）9.9×109·L-1，中性粒细胞百分比（N）51.04%；痰高倍镜检白细胞02HPF，无脓细胞、革兰氏阳性双球菌、革兰氏阴性杆菌；引流液高倍镜检白细胞24HPF，脓球（4+），引流液量减少12ml日；胸腹部CT示肝脓肿引流术后改变，液体量较原片略减少，双肺多发结节较原片范围略缩小，右侧胸腔积液较原片积液无明显变化，右肺膨胀不全，较原片变化不明显。药师认为：患者使用抗生素近2月，根据目前病情及化验检查结果，可考虑停用抗生素，继续降血糖、营养支持治疗。2月6日，患者肺部及腹部CT片复查结果显示

14、病灶均明显缩小。2月17日患者无咳嗽、咯痰，双肺呼吸音清，未闻及水泡音。查：血常规白细胞（WBC）6.98×109·L-1 ，中性粒细胞百分比（N）38.3%;引流液高倍镜检未发现细菌感染。患者出院。分析体会：这是1例复杂的难治性感染病例。首先，患者是高龄，体重极轻(40KG)，体质非常虚弱；其次，患者有多年的糖尿病史，给治疗感染增加了难度；再者，入院时已是多处感染，混合感染。事后，分析很可能由肺感染，血行至肝，继发肝部感染并形成脓肿。药师在治疗过程中的关键时刻，起了关键性的作用，根据多年的经验在细菌培养结果未出来前，考虑到已有阳性菌感染的可能，提早及时地使用了万古霉素，为

15、患者的生存赢得了时间；并且在治疗的过程中，根据多年的临床经验对病危患者，大胆地单独使用抗霉菌的药物，停掉抗细菌的药物，似乎存在很大的风险，但这正是其独到的见解，抗霉菌很快见效；再者，根据多年的临床经验，极易引起或已经发生胃肠道菌群失调，建议口服双歧三联活菌胶囊（贝飞达）和地衣芽孢杆菌胶囊（整肠生）促进肠道微生态环境。采取了以上三条有效、及时、果断的建议措施，而且所有建议均被临床及时采纳，使生命垂危的患者起死回生，挽救了患者生命。病例2：患者，女，60岁，因食管中段癌于2009年1月29日住院行左开胸食管中段癌根治术。术后行气管插管、胸腔闭式引流，留置胃管、尿管，入住ICU病房，当时双肺呼吸音对

16、称，可闻及痰鸣音，给予阿莫西林/舒巴坦3.0g, q12h, 克林霉素1.2g, q12h ,泮托拉唑40mg, q12h,ivgtt。同时给予中心监护、麻醉复苏，并保持各引流管通畅及静脉用药对症支持治疗。术后8小时患者出现发热，T38.9,听诊左上肺呼吸音极低。当天转入普通外科，第2天，最高体温T:39, P：120次/min、R：34次/min。之后几天先后给予阿莫西林舒巴坦、奥硝唑；头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、美罗培南等抗感染治疗，效不佳。患者持续高热，体温波动于3839，呈稽留热。听诊左上肺呼吸音低，右肺呼吸音清，未闻及明显罗音。查：血系列白细胞（WBC ）10.45×109

17、·L-1,中性粒细胞百分比（N ）79.94%；痰高倍镜检WBC815HPF，脓细胞偶见，偶见孢子和革兰氏阳性球菌；痰培养见酵母样菌生长；胸片示左肺肺部感染、左肺门感染、双侧胸腔积液；胸CT示左肺上叶及下叶局限性膨胀不全、不除外感染，右下肺炎性改变，左侧少量胸腔积液，双侧局限性胸膜肥厚，左侧胸腔胃系食管癌术后改变。2010年2月5日药师应邀会诊，认为：患者使用美罗培南已3天，体温未下降，痰高倍镜检可见孢子，考虑有阳性菌及真菌混合感染，建议：万古霉素1.0g,Q12h（首剂1.5 g）+氟康唑0.4g,qd，治疗感染。用药3天后（2月7日）患者体温下降，最低至37.2，复查：血系列白细

18、胞（WBC） 9.14×109·L-1, 中性粒细胞百分比（N ） 76.24%；痰高倍镜检白细胞（），少量革兰氏阳性球菌。后患者体温曾升至38.2，但可自行下降至37.3。复查：血系列白细胞（WBC） 7.84×109·L-1, 中性粒细胞百分比（N ） 76.5%；胸片示左肺上叶及下叶局部膨胀不全、左上叶病变范围增多增重，右下肺炎症改变较原片变化不明显，左侧少量胸腔积液局部形成包裹，双侧局限性胸膜增厚，右侧胸腔胃系食管癌术后改变。2月10日药师建议：仍以万古霉素和氟康唑联用，万古霉素用量可改0.5 g,q8h；氟康唑0.6g·d-1，上午0

19、.2g，下午0.4g。2月14日患者精神、食欲可，无发热及咳嗽，听诊左上肺呼吸音略低。复查血系列: 血系列白细胞（WBC）5.09×109·L-1, 中性粒细胞百分比（N ） 69.84%；痰培养无菌生长。停用万古霉素，氟康唑改为0.2g，q12h抗感染治疗。继续治疗一周后患者好转出院。分析体会：这是1例复杂的难治性感染病例，首先，患者是高龄，体质虚弱；其次，患者为癌症术后，肺部存在严重的肺不张，抗感染难度加大；再者，术后疗程长，病情危重。药师在抗霉菌过程中大胆地大剂量使用抗霉菌药氟康唑，并未出现抗真菌药常见的严重不良反应，这是药师多年经验积累和知识的沉淀，积极有效地为临床

20、避免了一起有可能引发的医疗纠纷。 3效果分析药师协助临床治疗难治性感染进行药学监护380例，治愈率8，取得明显疗效。如近年来由于广谱抗菌药、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛使用，真菌如念珠菌、隐球菌和曲霉菌等条件治病菌引起的真菌感染已成为院内感染死亡的主要原因之一，念珠菌病病死率可达40%，侵袭性曲霉菌病可达50-100%，病死率高。我们药师往往受命于患者病情危重的情况下，经过药师的参与协助取得治疗成功，真菌治愈率91，深得临床的认可和肯定，同时受到患者及其家属的感激。4、实践体会4.1 药师协助临床治疗难治性感染的实践体会难治性感染，即针对感染虽然使用了适宜的抗感染药物,仍不能达到疗效而言，是指

21、一些难以治愈的由细菌、病毒等致病微生物的侵袭所引起感染。近年来，由于抗菌药物的广泛使用使耐药菌的发生率快速上升，耐药程度日趋严重，甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA ) 、耐万古霉素药金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐药肺炎链球菌(DRSP)、多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌以及泛耐药菌等耐药菌引起的难治性感染快速上升，患者年龄偏高或免疫功能低下如艾滋病或患有糖尿病、肿瘤,、血液病或尘肺等基础疾病的迅猛增长增加了其治疗难度，如果诊断不及时、抗感染治疗方案不得力，抗感染效果不佳，其预后有可

22、能威胁患者的生命。正确的诊断是合理选择抗菌药的基础。根据我们近年的抗感染临床药学实践分析认为，实际上绝大多数病例并不是真正的难治性病例，其中的大部分通过认真的分析能够找出难治的原因，及时予以处理是可以治愈的。大多数是临床由于经验或抗感染的知识不足等方面的原因没有正确诊断和正确认识其感染，药师通过掌握临床微生物学基础，必要的诊断学基础，以及相关的临床知识，并通过逐步积累诊治感染性疾病的经验，从感染性疾病本身和规律做出初步临床诊断，再从有经验的化验报告中得到证实，或可以从难治性病人的用药史推测可能的致病菌，从而做出正确诊断。合理选择恰当的抗菌药以期在感染部位达到有效浓度是关键。同样体外抗菌有效的药

23、物，其临床药理特点各异，如血清消除半衰期，达到血峰浓度所需时间，血峰浓度高低，吸收快慢，体内分布，穿透细胞膜的能力，感染组织能否达到有效浓度等，即必须对每种抗菌药物的临床药理学熟悉，才能选好药品，得心应手地从品种繁多的抗感染药物中选择恰当的抗菌药物是药师的优势所在。 制定合理的给药方案。不适当的抗感染治疗，如：剂量不够，疗程不足、联合用药方案不佳、用药方式欠妥等导致疗效不佳；对个体的差异显著的患者没有做到个体化给药或没有充分考虑到其个体的特殊性，而使其疗效欠佳或不良反应加大。如何在最短的时间内挽救患者的生命，从笔者抗感染治疗体会，往往可根据病人情况及时让药物起效，如根据病情和药物的药代动力学特

24、点采用首倍剂量，往往在当天或第二天病人症状即有所改善。尤其对危重病人，初治方案的制定至关重要，临床药师往往可以根据药代动力学知识以及病人的肝肾功能等具体情况制定合理的给药方案。通过经验的积累，临床药师在这方面可以做到游刃有余。真正做到个体化给药，使药物发挥最大疗效，并避免发生不良反应的发生，这就需要临床药师发挥其特长，不断地更新知识，提高认识努力实践。4.2 临床药师成长的经验体会药师到临床，要经过学习、实习，逐步参与药物治疗的过程。药师初上临床，要抱着当实习生的态度学习，虚心听取临床医师的分析，以及对病情的诊断和治疗的体会和见解。药师往往不注意别人的感受，缺乏必要的沟通技巧，需经过经验的积累，沟通技巧的学习和培养，逐步融入医师、药师和护理的现代医学治疗团队。药师经过临床实践的锻炼、经验的积累和沉淀，可以培养成为具有丰富经验和独立思考问题能力的某个方向的药物治疗学专家，在临床治疗中发挥独到的积极作用。药师通过实践的积累，到一定阶段，就不会像临床医师一样有师傅带徒弟，高年纪医师带低年纪医师，需要处理没有见过的问题或者