神经系统查体概述课件PPT课件

1、需要的器具需要的器具l叩诊锤 l音叉（256Hz）l手电l棉签l曲别针l眼底镜第1页/共49页神经查体的内容神经查体的内容 意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射检查第2页/共49页一、意识状态检查一、意识状态检查 意识水平 定向力（时间、地点、人物） 注意力 记忆力 思维过程 语言功能第3页/共49页一、意识状态检查一、意识状态检查 1.1.意识水平意识水平 清醒：清醒： 意识模糊（意识模糊（ConfusionConfusion）：）： 嗜睡（嗜睡（SomnolenceSomnolence）：）： 昏睡（昏睡（StuporStupor）：）： 浅昏迷（浅昏迷（SemicomaSem

2、icoma）：）： 深昏迷（深昏迷（DeepcomaDeepcoma）：）：意识内容清晰度降低、定向力障意识内容清晰度降低、定向力障碍，出现错觉、幻觉、紧张烦躁碍，出现错觉、幻觉、紧张烦躁对熟悉的人物、时间和空间能正确定向对熟悉的人物、时间和空间能正确定向患者持续处于睡眠状态，能唤醒，患者持续处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合检查，刺激停止又入睡醒后能配合检查，刺激停止又入睡较重的言语或疼痛刺激方可唤醒，醒后勉较重的言语或疼痛刺激方可唤醒，醒后勉强能配合检查，刺激停止又入睡强能配合检查，刺激停止又入睡对强刺激有痛苦表情或躲避反应，对强刺激有痛苦表情或躲避反应，不能对答及配合检查，可有无意识不能对

3、答及配合检查，可有无意识的自发动作，有反射存在的自发动作，有反射存在对刺激无反应，无自发动作，基本对刺激无反应，无自发动作，基本反射均消失反射均消失第4页/共49页2.2.定向力、注意力、记忆力、思维、语言功能定向力、注意力、记忆力、思维、语言功能一、意识状态检查一、意识状态检查 简易智能精神状态检查量表简易智能精神状态检查量表(MMSE)(MMSE)（回答正确选（回答正确选1 1，错误选，错误选0 0，满分，满分3030分）分）1.现在是哪一年 2.现在是什么季节 3.现在是几月 4.今天是几号 5.今天是星期几6.咱们现在是在哪个国家 7.咱们现在是在哪个城市 8.咱们现在是在哪个城区 9

4、.这里是哪家医院 10.这里是第几层楼11.我告诉你三种东西,我说完后请你重复：树、钟表、汽车。请你记住，过一会儿还要让你回忆出它们的名字。（全对选3，全错选0，以此类推）12.请你算一算100-7= 93-7= 867= 797= 727= （全对选5，全错选0，以此类推）13.现在请你说出刚才让你记住的那三样东西 14.（出示手表）这个东西叫什么15.（出示铅笔）这个东西叫什么 16.请你跟着我说“四十四只石狮子”17.我给你一张纸请按我说的去做，现在开始；“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在你的左腿上”。（全对选3，全错选0，以此类推）18.请你念一念这句话，并按上面的意思去做

5、：“请您闭上眼睛” 19.请你写一个完整的句子20.（出示图案）请你照这个样子把它画下来。 评分参考：小于等于22分为痴呆，小于等于15分为严重痴呆按文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分为痴呆。第5页/共49页BrocaBrocas s失语失语 (运动性失语）：不能表达，可以理解WernickeWernickes s失语失语 (感觉性失语)：可以表达，不能理解混合性失语混合性失语：不能表达，不能理解失语症类型失语症类型第6页/共49页二、颅神经二、颅神经 第7页/共49页 嗅神经嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如

6、香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经二、颅神经二、颅神经 第8页/共49页 视神经视神经视力 视野眼底检查二、颅神经二、颅神经 第9页/共49页 动眼神经动眼神经 滑车神经滑车神经( (向内下运动向内下运动) ) 外展神经外展神经( (向外运动向外运动) )观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射 二、颅神经二、颅神经 第10页/共49页 三叉神经三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射二、颅神经二、颅神经 第11页/共49页 面神经

7、面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮l露齿露齿二、颅神经二、颅神经 第12页/共49页睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼、皱额动作是关键的鉴别点之一闭眼、皱额动作是关键的鉴别点之一二、颅神经二、颅神经 第13页/共49页 听神经听神经听力检查 Weber 试验Rinne 试验二、颅神经二、颅神经 第14页/共49页 舌咽神经舌咽神经 迷走神经迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶

8、哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度测咽反射 二、颅神经二、颅神经 第15页/共49页 副神经副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头二、颅神经二、颅神经 第16页/共49页 舌下神经舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜二、颅神经二、颅神经 第17页/共49页后组颅神经：A .舌咽神经：支配舌后1/3味觉和腮腺分泌，还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉。单独舌咽神经受损表现为舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍；迷走神经也同时受损，则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都明显障碍，病人表现为声音嘶哑，吞咽障碍，咽部感觉减退或消失。B.迷走神经：迷走神经损伤产生的症状可分为

9、三方面：运动障碍：失音、发音困难、吞咽困难、软腭麻痹造成进食时鼻腔反流和说话带鼻音、喉返神经麻痹造成声音嘶哑；植物神经功能失调：心率失常、胃扩张；感觉障碍：限于咽喉部喉部和外耳部，刺激性病变造成该区域的疼痛，毁损性病变造成感觉而消失。C.副神经：受到病变时出现痉挛斜颈，受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，出现垂肩。D.舌下神经：支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害由于受双侧皮质延髓束支配，表现不明显：而周围性损害是患侧舌肌萎缩，并有纤颤，伸舌时舌偏向患侧，缩舌时偏向健侧，有时说话笨拙。后组颅神经损伤的主要临床症状如下：1. 吞咽困难 2. 声音嘶哑 3

10、. 咳嗽无力 4. 垂肩 6. 嘴角处有疱疹。二、颅神经二、颅神经 第18页/共49页三、运动系统检查三、运动系统检查 不随意运动不随意运动肌肉的对称与否：肌肉的对称与否： 萎缩：特别注意手、肩、股萎缩：特别注意手、肩、股步态步态1. 1. 一般情况一般情况第19页/共49页2. 2. 肌张力肌张力要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力 注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）三、运动系统检查三、运动系统检查 第20页/共49页肌张力增高肌张力增高 折刀样（痉挛性） - 上运动神经元(锥体系)铅管样（强直性） - 基底节(锥体

11、外系)肌张力降低肌张力降低见于下运动神经元病变、小脑病变、肌肉病变三、运动系统检查三、运动系统检查 第21页/共49页嘱患者做抵抗阻力的活，双侧对比肌力分级从05级3. 3. 肌力肌力肌肌 力力 分分 级级分级分级描述描述0/5无肌纤维活动无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，有关节运动， 但不能抵抗重力但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力正常肌力三、运动系统检查三、运动系统检查 第22页/共49页曲肘曲肘 （C5, C6, C5, C6, 肱二

12、头肌）肱二头肌） 伸肘伸肘 （C6, C7, C8, C6, C7, C8, 三头肌）三头肌） 伸腕伸腕 （C6, C7, C8, C6, C7, C8, 桡神经）桡神经） 握抓握抓 （C7, C8, T1C7, C8, T1） 手指外展手指外展 （C8, T1, C8, T1, 尺神经）尺神经） 对指对指 （C8, T1, C8, T1, 正中神经）正中神经） 曲髋曲髋 （L2, L3, L4, L2, L3, L4, 髂腰肌）髂腰肌） 髋内收髋内收 （L2, L3, L4, L2, L3, L4, 内收肌）内收肌）髋外展髋外展 （L4, L5, S1, L4, L5, S1, 臀中肌和臀小

13、肌）臀中肌和臀小肌） 伸髋伸髋 （S1, S1, 臀大肌）臀大肌） 伸膝伸膝 （L2, L3, L4, L2, L3, L4, 股四头肌）股四头肌） 屈膝屈膝 （L4, L5, S1, S2,L4, L5, S1, S2,腘腘绳肌腱）绳肌腱）踝背曲踝背曲 （L4, L5L4, L5） 跖曲跖曲 （S1S1）三、运动系统检查三、运动系统检查 第23页/共49页上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性

14、三、运动系统检查三、运动系统检查 第24页/共49页快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征（Rombergs sign ）4. 4. 共济运动共济运动任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与，若协调运动障碍则造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成。三、运动系统检查三、运动系统检查 第25页/共49页共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调 小脑半球及其联系通路（指鼻试验、轮替运动） 躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通路（Rombergs sign）三、运动系统检查三、运动系统检查 第26页/共49页注意事项：注意事项：每一步检查前向病人解释检查

15、目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围四、感觉系统检查四、感觉系统检查 第27页/共49页1. 1. 浅感觉浅感觉痛觉温度觉轻触觉：使用棉絮或手指轻触患者皮肤 四、感觉系统检查四、感觉系统检查 第28页/共49页2. 2. 位置觉位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下以同样方式检查手指 如果发现异常，继续向近端关节进一步检查四、感觉系统检查四、感觉系统检查 第29页/共49页2. 2. 振动觉振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处，让病人判断是

16、否有振动感。 四、感觉系统检查四、感觉系统检查 第30页/共49页如果出现感觉突然变化的感觉平面感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害四、感觉系统检查四、感觉系统检查 第31页/共49页注意事项：注意事项：检查前病人必须保持放松，肢体自然放置腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射 纪录时用0+描述反射强度五、反射检查五、反射检查 第32页/共49页腱反射敲击手法腱反射敲击手法五、反射检查五、反射检查 第33页/共49页1. 1. 深反射深反射腱反射分级标准腱反射分级标准分级描述0消失+反射

17、减弱+正常+反射增强，无阵挛+反射增强，有阵挛五、反射检查五、反射检查 第34页/共49页反射涉及的神经根肱二头肌颈5、颈6桡骨膜颈6肱三头肌 颈7膝反射腰4踝反射骶1深反射的定位五、反射检查五、反射检查 第35页/共49页肱二头肌反射肱二头肌反射患者手掌朝下，肘部半屈曲状态，将检查者的手指放患者手掌朝下，肘部半屈曲状态，将检查者的手指放置于患者的肱二头肌肌腱处，以叩诊锤叩击手指置于患者的肱二头肌肌腱处，以叩诊锤叩击手指。五、反射检查五、反射检查 第36页/共49页肱三头肌反射肱三头肌反射给上臂以支撑，使前臂处于放松状态，在肘部上方给上臂以支撑，使前臂处于放松状态，在肘部上方叩击肱三头肌肌腱，

18、如取卧位，则使患者的上肢屈叩击肱三头肌肌腱，如取卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部。曲，靠近胸部。五、反射检查五、反射检查 第37页/共49页桡骨膜反射桡骨膜反射把前臂放在腹部或大腿上，在腕上方把前臂放在腹部或大腿上，在腕上方1 12 2英寸处叩击英寸处叩击桡骨，反应为前臂的屈曲和旋后。桡骨，反应为前臂的屈曲和旋后。五、反射检查五、反射检查 第38页/共49页膝反射膝反射患者座位或卧位，膝盖弯曲，在髌骨下方叩击髌韧带，注意患者座位或卧位，膝盖弯曲，在髌骨下方叩击髌韧带，注意膝关节的伸展。膝关节的伸展。五、反射检查五、反射检查 第39页/共49页跟腱反射跟腱反射五、反射检查五、反射检查 让足在踝

19、关节处轻轻的背曲，叩击跟腱，可以观察和感觉让足在踝关节处轻轻的背曲，叩击跟腱，可以观察和感觉到足的跖曲。到足的跖曲。第40页/共49页如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛踝阵挛：踝阵挛：托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动。髌阵挛：髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动。五、反射检查五、反射检查 第41页/共49页 2. 浅反射腹壁反射（腹壁反射（T8, T9, T10, T11, T12T8, T9, T10, T11, T12） ：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。 提睾反射（提睾反射（L1-2L1-2） ：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。肛门反射（肛门反射（S4-5S4-5）：）：患者取胸膝