目的 观察采用亚低温疗法治疗急性高血压性脑出血病人的疗效

1、目的 观察采用亚低温疗法治疗急性高血压性脑出血病人的疗效.方法 将132例脑出血病人随机分为治疗组与对照组各66例,治疗组在药物治疗同时应用亚低温疗法,对照组采用单纯药物治疗,两组病人在治疗前及治疗后7 d、21 d用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评分,治疗后21 d、6个月用将Barthel指数进行日常生活活动能力评分.结果 治疗组治疗后神经功能缺损评分及日常生活活动能力评分均优于对照组(P<0.01).结论 亚低温疗法可明显改善急性高血压性脑出血病人神经功能缺损及日常生活活动能力. 摘要】 目的 观察亚低温脑保护对高血压性脑出血的治疗效果。方法 将85例高血压

2、性脑出血病人随机分为对照组和亚低温组，对照组42例给予控制血压、脱水、营养脑细胞等常规治疗，亚低温组43例除了常规治疗外，加用3335亚低温治疗，3个月后对两组的病死率、生活自理能力进行评测。结果 病死率为14.3%，亚低温组为2.3%，对照组生活自理比例为23.8%，亚低温组为51.2%，两组差异具有显著性（P<0.05）。结论 亚低温治疗高血压性脑出血有明显疗效。    关键词 亚低温 高血压 脑出血高血压性脑出血是临床上常见的致残率、致死率很高的疾病，新的治疗方法亦不断涌现，亚低温治疗就是近几年新应用的方法之一，2002年以来，笔者应用亚低温治疗高血压

3、性脑出血，临床观察疗效显著，现报告如下。1 资料与方法    1.1 一般资料 为我院2002年1月2003年12月收治的高血压性脑出血患者，总共85例，发病12h内接受治疗，随机将患者分为亚低温治疗组和对照组，治疗前均为CT所证实，剔除严重肝肾功能不全者，严重心律失常和有脑血管意外后遗症患者，亚低温组43例:男/女25/18，年龄（65.4±6.2）岁，入院时血压（182/105±22/10）mmHg，入院时体温（37.5±0.8），血肿大小（38.2±6.6）ml，神经功能缺损评分38.6±2.0;对照组:男/

4、女24/18，年龄（64.8±6.0）岁，入院时血压（178/104±20/10）mmHg，入院时体温（37.4±0.6），血肿大小（37.5±6.0）ml，神经功能缺损评分38.4±2.1。两组比较差异无显著性P>0.05。    1.2 方法 对照组常规给予脱水、控制血压、营养脑细胞、控制感染、维持水电解质平衡等治疗，亚低温组除了常规治疗外加用亚低温治疗，采用北京市康诺冠京华技术发展有限公司生产的半导体降温毯、降温帽降温治疗，肛温控制在3335，同时用氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg静脉维持。根据病情应用3

5、5天，停止降温后采用自然复温方法复温。治疗过程中注意观察生命体征、心律、电解质、凝血功能、出血情况。治疗3个月后进行病死率、日常生活自理能力评测，并进行比较。    1.3 评定标准及统计学方法 神经功能缺损评分按1995 年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，日常生活自理能力评测按Barthel ADL指数评分法，>75生活自理或轻度致残，5075中度致残，<45重度致残。用SPSS10.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 2 检验和t检验;检验水准P<

6、0.05为差异有显著性。2 结果    2.1 两组病死率、日常生活自理能力比较 见表1。亚低温组病死率较对照组低，差异有显著性。亚低温组日常生活自理能力评分>75例数较对照多，<45例数较对照组少，两组比较，差异有显著性。   2.2 两组不良反应比较 见表2。亚低温组发生心律失常7例，对照组1例，两组差异具有显著性，P<0.05，两组低 钾血症、呼吸抑制、上消化道出血、呼吸道感染、血小板数减少发生率差异无显著性。表2 两组副作用发生情况 例 （略）       3 讨论亚低

7、温保护脑细胞机制:亚低温可能从以下几方面保护脑细胞:（1）降低脑细胞耗氧量 1  ;（2）保护血脑屏障、减轻脑水肿和降低颅内压 2，3  ;（3）抑制内源性毒性物质的产生和对脑细胞的损害作用;（4）减少钙离子内流、超载对神经元的毒性作用;（5）促进蛋白质合成的恢复，减少脑细胞结构蛋白质破坏，促进脑细胞结构和功能的修复 4，5  。    亚低温治疗能够降低脑细胞耗氧量、减轻脑水肿、降低颅内压、促进脑细胞结构和功能的修复等作用，从而降低病死率和致残率，本研究显示亚低温组病死率和重度致残率较对照组明显低、生活自理或轻度致残明显高，两组比较

8、差异有显著性。    亚低温治疗常见的并发症有:（1）心率失常、心动过缓、血压下降;（2）低钾血症等电解质稳乱;（3）血液粘度增加或凝血功能障碍;（4）促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌减少;（5）复温速度过快，易引起颅内压反跳升高等;本研究观察到亚低温组心率失常发生率较常规治疗组高，差异具有显著性，低钾血症、呼吸抑制、上消化道出血、呼吸道感染、血小板减少的发生率，差异没有显著性 6  。几点经验:（1）注意适应证的选择，对于出血量少、神志清醒者不应亚低温治疗。（2）注意呼吸道的管理，亚低温治 疗病人常呼吸道分泌物增多、可能发生呼吸抑制，加强吸痰

9、 等气道管理、必要时行气管切开。（3）加强病情的监测，亚低温治疗病人可能发生多种并发症，必须密切观察及时处理。（4）为防止颅内压反跳性升高，复温过程要慢，可先撤降温毯，后撤降温帽，并注意观察病情变化。总之，亚低温治疗高血压脑出血有明显疗效，安全。近年来，国内外许多实验和临床研究表明，体温控制在3234的亚低温方法在治疗脑损伤及脑缺血时具有肯定的疗效，不但能减轻脑损伤后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，显著降低病死率及致残率，但有关亚低温的实验研究多在脑损伤、脑缺血中进行，对脑出血治疗方面的研究少有报道。 我科于1998年1月1999年12月对28例脑出血患者进行了亚低温治疗，效

10、果满意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料28例脑出血患者中，男18例，女10例，年龄2772岁。其中基底节区出血17例，丘脑出血并破入脑室2例，皮层出血4例，小脑出血3例，脑室出血2例；血肿量2035ml6例，3550ml7例，5065ml9例，65ml以上6例；一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例；GCS评分35分8例，68分16例，9分以上4例。所有患者均在24h内入院，行头部CT检查，并经手术证实。1.2治疗方法所有患者均急诊行血肿清除、气管切开术。术后即入ICU病房，尽早采用冰帽、冰毯（北京产康诺降温机）进行全身降温，48h内将病人体温降至3234，并持续维持在这一范围内，同时给予冬

11、眠I号肌注，用量及间隔时间根据病人体温、血压、心率、自主呼吸、肌张力及寒战反应等调节。亚低温治疗时间37天，治疗时连续以监护仪监测病人生命体征，以颅压仪连续监测颅内压，定期检查血气分析、血糖及电解质，整个过程中患者应无躁动，也无寒颤，呼吸变化者用呼吸机辅助呼吸，使患者生命体征处于稳定的状态。重视患者呼吸道的管理，应用有效抗生素，防止肺部感染及其引起的广泛严重的肺支气管痉挛。当患者病情平稳时，逐渐复温，先停用药物，再撤冰毯及冰帽，利用温控系统每46h复温1，使患者体温缓慢复温至36.036.5，此过程中适当应用镇静剂以防止肌颤及升温过快而出现复温性休克。治疗过程中配合其他常规治疗。2 

12、 治疗结果    本组患者施行亚低温治疗前后颅内压、血糖明显下降（P <0.01）；且亚低温治疗后的血压明显低于常温治疗患者，血压高持续时间也比较短，并能减轻脑出血引起的继发性缺血性脑梗塞；在治疗过程中均未出现心动过缓或心动过速；电解质亦无明显变化。28例患者经亚低温治疗后死亡5例，存活23例，存活率为82.1%，高于我科以往脑出血的存活率(65.5%)。      附表   28例脑出血亚低温治疗前后颅内压(kpa)及血糖(mmol/L)

13、变化( x±s)                                             项目 

14、0;                                        治疗后         &

15、#160;        治疗前                                      2d  &#

16、160;            4d               7d颅内压(kpa)     3.55±2.01       3.20±0.18   

17、0;    2.85±0.15        2.30±0.19 血  糖(mmol/L)  9.8±1.9         8.9±1.7          7.7±1.5 &#

18、160;        6.1±1.2注：与治疗前比较P均<0.013  讨论早期亚低温治疗可以防止脑出血后脑组织水、Na+ 潴留，从而减轻脑水肿，显著降低脑出血患者的颅内压，增加其脑组织的供血供氧，减少细胞破坏的作用，抑制出血早期出现的高血糖，即使复温后仍有一定的保护作用，降低血压及病死率1。其机制为：(1)降低脑细胞能量代谢, 减少半暗区的乳酸堆积，大大缓解了神经细胞损伤的起瀑点作用。(2)保护血脑屏障, 减轻脑水肿及颅内压。有实验证明，颅内温度

19、在3032时血脑屏障基本完整, 脑水肿亦明显减轻。(3)抑制有害物质释放，减少对脑细胞的损害。兴奋性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸)、多巴胺等，在亚低温状态下明显降低，而且增加过氧化物歧化酶和谷胱苷肽过氧化酶的活性, 减少自由基的产生。(4)减少脑细胞蛋白破坏, 促进脑细胞结构与功能修复。(5)减少钙离子内流, 调节调钙蛋白激酶-2活性, 能增强缺血后BCL-2蛋白的表达，不仅抑制急性缺血细胞坏死，而且可抑制细胞凋亡。高血压脑出血是神经外科的常见病，通过我科的实践表明，如果在手术清除血肿的同时，配合亚低温治疗，可显著降低病死率及致残率，减少治疗费用，

20、但在施行治疗时应注意如下事项：(1)早期低温，尽量在发病6小时内给予，超过78小时脑保护作用较差2。(2)加强呼吸道护理，正确调整冬眠合剂用量。(3) 缓慢复温，先停用药物，再撤冰毯，最后撤除冰帽，以减少低血钾及低血容量休克的发生。随着亚低温治疗机理研究的深入，以及治疗方法的不断完善，亚低温治疗在神经外科的应用将越来越广，并为其他脑保护措施的实施赢得了时间。   【关键词】  脑出血;高血压;脑疝;上消化道出血;高热;肺部感染高血压是脑出血最常见的病因，严重危害着人的健康和生命。高血压性脑出血以50岁左右高血压病病人最常见，男性略多于女性，好发

21、于冬春季节，具有起病急、变化快、病死率高，是我国人口中主要的致死和致残原因之一。由于高血压发病有年轻化趋势，因此在年轻的高血压病病人中也可发生脑出血。因此，对脑出血病人进行及时有效的系统护理可提高病人生存率、降低病死率。回顾性分析我院2010年1月12月收治的83例高血压性脑出血病人，并将护理总结如下。1临床资料1.1一般资料2010年1月2010年12月我院收治高血压性脑出血病人83例，男55例，女28例;年龄35岁82岁，平均43岁;入院时嗜睡、昏睡29例，昏迷43例，意识清楚11例;8例无语言及肢体障碍，75例有不同程度的肢体瘫痪;均通过头颅CT检查确诊。1.2结果83例高血压性脑出血病

22、人经过精心护理后，29例恢复良好，瘫痪肢体能行主动运动，生活部分自理，能用简单的口语表达自己的需要，16例治疗痊愈，24例意识障碍减轻，5例自动出院，3例死亡，脑疝6例;合并消化道出血15例，肺部感染11例。2护理2.1急性期护理2.1.1密切监测病情变化病人入院后严密监测生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，并做好详细记录;使用脱水降颅压药物时应注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。如意识障碍加重或躁动不安、双侧瞳孔不等大、对光反应迟钝、脉搏缓慢、血压升高，说明已有脑疝发生，应及时发现，立即进行抢救。病情平稳后，遵医嘱2 h4 h测1次生命体征，并认真记录。2.1.2

23、休息与安全急性期绝对卧床休息2周4周，抬高床头15°30°，以减轻脑水肿;谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时进行适当约束，防止坠床和自伤、伤人;保持病房环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，除进食、排泄外，其他活动需严格禁止。各项治疗护理操作应集中进行，动作应轻柔。2.1.3静脉输液的管理病人入院后迅速建立可靠有效的静脉通道，以维持体液平衡，纠正水电解质紊乱，及时输入治疗药物。输液静脉的选择应以上肢较易固定的较大静脉为主，因下肢静脉血流速度缓慢，易发生血栓和炎症。一般情况下，不应在瘫痪肢体静脉穿刺和输液，偏瘫肢体较长时间静脉输液，静脉炎发生率较正常肢体静脉炎发生率高3

24、倍4倍。对于长期静脉注射者可采用静脉留置针，必要时置入中心静脉导管，能减轻病人反复穿刺的痛苦，减少周围静脉的损伤。2.1.4饮食护理遵医嘱给予病人高蛋白、高维生素的清淡饮食，补充足够的水分;昏迷或有吞咽障碍者，发病第2天、第3天应遵医嘱给予病人鼻饲流食，以保证营养供给，喂食前后抬高床头，防止食物反流，并注意饮食卫生，防止腹泻。2.1.5口腔护理口腔是病原微生物侵入人体的主要途径之一1，因此应该做好口腔护理，选择合适的漱口液。切记昏迷病人禁止漱口，每日给予昏迷病人口腔护理3次，擦洗时棉球不宜过湿。口腔护理前后清点棉球数目，擦洗时应夹紧棉球，严防棉球遗留口腔内，若口腔黏膜有溃疡，酌情涂以冰硼散或1

25、%甲紫溶液。2.1.6皮肤护理卧床病人皮肤抵抗力差，皮肤易受潮，应做好皮肤护理，每天床上擦浴1次或2次，1 h2 h应协助其变换体位1次，注意保持床单平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。有条件者应使用气垫床或自动减压床，以防压疮。发病后头24 h48 h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。2.1.7大小便护理病人需要在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间。指导病人学会和配合使用便器，便盆放入与取出时动作要轻柔，注意勿拉和用力过猛，以免损伤皮肤。对尿失禁病人，保持会阴部清洁、干燥，预防会阴部湿疹，防止皮炎发生。对昏迷病人，应留置导尿管，严格无菌操作，每日碘伏消

26、毒尿道口2次或3次，保持尿道口清洁，防止泌尿系统感染。大便失禁者，注意局部清洁、干燥，避免局部皮肤受到刺激而引起糜烂、感染等，在每次便后及时用温水擦洗肛门，必要时在肛周涂保护性软膏。大便干结，可用轻泻剂，必要时人工排便，或低压小量灌肠，切忌用力排便和高压灌肠。2.1.8高热护理脑出血病人的高热常为中枢热，中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热2。体温超过38.5 时，应给予物理降温，采用头部冰枕或戴冰帽，在颈部、腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋，10 min15 min更换1次;或采用温水擦浴，用30 39 温水擦四肢，用50%乙醇擦胸、背和颈部，有条件应使用亚低温治疗

27、仪治疗，使体温降至36 37 ，降温过程中密切观察病人的反应3。2.1.9并发症护理2.1.9.1肺部感染脑出血病人多伴有不同程度的意识障碍，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物排除不畅，易发生呼吸道内分泌物误吸，发生坠积性肺炎，因此保持病人呼吸道通畅，定时给予病人雾化吸入，帮助病人翻身、叩背，吸净痰液。昏迷病人行气管切开后，应给予气管切开处护理，每天3次，保持气管切开处敷料的清洁、干燥，严格无菌操作。及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶加庆大霉素做超声雾化吸入。2.1.9.2上消化道出上消化道出血是高血压性脑出血的常见并发症，如果病人出现呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、

28、便血、尿量减少等症状和体征。对鼻饲病人，可从胃管抽出咖啡色液体，同时伴有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等，应考虑上消化道出血和出血性休克，要立即报告医生，并留取标本检测大便潜血试验，积极止血、抗休克处理。遵医嘱禁食或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃黏膜。2.1.9.3脑疝严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。2.2早期康复护理通过临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练，

29、能有效提高脑出血病人的生存质量。根据病人的运动功能、平衡与协调功能、感觉功能、认知功能、语言功能、精神意识、心理等方面进行综合评定，制订康复治疗计划，并告知病人家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间，一般康复训练可在10 d14 d开始。2.3心理护理脑出血病人因生活自理能力差，加上肢体功能障碍，易产生焦虑、恐惧、被动依赖、孤独感、自卑等心理变化，所以应做好心理护理。多关心病人，给病人提供有关脑出血的知识、治疗及预后的可靠信息，并鼓励病人表达自己的感受，给予其心理安慰，增强其战胜疾病的信心。同时也要做好家属的心理护理，鼓励家属多与病人交谈，为病人营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境。3小结高血压性脑出血病人病情重、变化快、发展迅速，常出现脑疝、上消化道出血等并发症，随时可对病人的生命造成威胁，因此全面、精心的护理能有效减少并发症、降低死亡率、提高治愈率。做好脑出血病人的护理不仅要有扎