血液.激素6doc

1、仅供个人参考血液系统疾病药物用药授课章节：作用于血液及造血系统的药物教学学时：2学时。For personal use only in study and research; not for commercial use教学目的与要求：1、掌握三类抗凝血药的抗凝作用特点、主要用途和不良反应；2、掌握促凝血药的作用特点、用途和主要不良反应；3、掌握常用抗贫血药的临床应用和不良反应；4、理解三类抗凝血药的抗凝作用机制；5、了解纤溶药、抗纤溶剂、抗血小板药的作用特点。6、 扩血容量药的作用和用途（自学）。主要教学内容与教学方式1. 人体止血过程的三个阶段：血管收缩阶段、血小板激活阶段和血液凝固阶段；

2、抗凝、纤溶过程（结合挂图，一般讲授）；2. 药物分类（概述）；3. 抗凝血药的分类（概述）；4. 肝素的作用、机理、用途、不良反应和禁忌症（重点讲授）；5低分子量肝素的作用特点（简述）；6. 香豆素类药物的药理作用、作用机理、用途、不良反应和药物相互作用（重点讲授）；7. 枸椽酸盐的作用机制和应用（简述）；8. 促凝血药：维生素 K的来源、药理作用、用途、不良反应（重点讲授）；9. 纤溶药、抗纤溶剂、抗血小板药的作用特点（简述）；10. 贫血的概念、分类（简述）；11. 铁剂的体内过程、作用、用途和不良反应（重点讲授）；12. 叶酸、维生素B12的作用、应用和不良反应（ 重点讲授）。教学重点、

3、难点1. 教学重点：抗凝血药、抗贫血药的药理作用、临床应用和主要不良反应。2. 教学难点：抗凝血药、抗贫血药的作用机理。导入新课孙某，男， 62岁，高血压病史 30 年，近两年记忆力明显减弱，经常发生一侧肢体麻木， 脑血流图提示：脑动脉硬化。今晨家人发现其昏迷不醒，右侧肢体瘫痪，临床诊断为脑动脉血栓 形成，应选用何种溶栓药进行治疗？ 授课内容 第一节 抗凝血药肝素 (Haparin) ：多由肺提取 ,为一种粘多糖硫酸酯。作用1、抗凝机制：增强抗凝血酶 III 的抗凝活性，对凝血过程多个环节产生抑制：(1) 抑制凝血酶原转化为凝血酶；(2) 对抗凝血酶；(3) 阻止血小板聚集和释放反应。2、抗凝

4、特点：(1) 口服无效，采用注射给药；(2) 体内外均有抗凝作用；(3) 作用强大迅速但维持时间短。用途1、防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和扩大，对已形成血栓无溶解作用。2、体内外抗凝：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。3、DIC 早期治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。 不良反应 剂量过大易引起自发性出血，特殊对抗剂：鱼精蛋白。香豆素类：华法林(苄丙酮香豆素) 、双香豆素、新抗凝作用1、 抗凝机制：与 VitK结构相似，对抗 VitK作用，从而在肝内抑制凝血因子n (凝血酶原) 四、区、X的合成。2、作用特点：( 1 )口服易吸收，故有口服抗凝药称；( 2)仅体内有抗凝

5、作用；(3) 作用缓慢而持久，对已形成的凝血因子无效，需待原有凝血因子耗竭后方显效。(4) 华法林和新抗凝的作用较双香豆素强而快。 应用 防治血栓栓塞性疾病。 不良反应 过量易引起自发性出血，特殊对抗剂： VitK 。与其他药物的相互作用 1、降低其抗凝作用药有：苯巴比妥、苯妥英钠等肝药酶诱导剂。2、增强其抗凝作用药有：( 1)能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸。( 2)抑制肠道 VitK 合成的药：广谱抗生素。枸橼酸钠作用1、抗凝机制：与血浆钙形成可溶性络合物，使血钙下降而阻碍血凝。2、作用特点：（1）体外抗凝； （2）作用迅速。应用 体外全血保存（输血抗凝剂） 。 不良

6、反应 抗凝血输注过快，可引起低血钙及心功能不全，特殊对抗剂；葡萄糖酸钙或氯化钙。 溶栓酶：3 -溶血性链球菌培养液提取，作用机制为激活纤溶酶原，使纤维蛋白溶解而达到溶栓目 的。用于动静脉内新鲜血栓。不良反应有严重出血、发热、过敏等。禁用于高血压、消化性溃疡、 术后伤口愈合期。第二节 止血药一、促进血液凝固过程的止血药维生素 K 种类、来源 VitK1 ：存在于植物苜蓿等中VitK2 :由腐败鱼粉和肠道细菌产生t脂溶性，需胆汗协助吸收VitK3、K4 :人工合成，水溶性，不需胆汗协助吸收 作用 参与肝脏合成凝血因子n、W、X。当VitK缺乏时，合成的上述因子无活性，导致凝血障碍而出血。用途 用于

7、 VitK 缺乏或低凝血酶原所致的出血， VitK 缺乏的原因有：1、VitK 吸收障碍：因胆汁不足而影响吸收如组塞性黄疸和胆瘘病人，应选用注射型K1 或K3 、 K4。2、VitK 合成障碍：人体主要 VitK 来源的肠道细菌缺乏和受抑制，如新生儿出血和长期服用 广谱抗生素，前者宜选用 K1 或 K2。3、长期大量应用 VitK 拮抗剂如双香豆素，水杨酸和敌鼠钠等，对肝功能不良疗效不佳或无 效。 不良反应 VitK 静注过快可致面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，以肌注为宜；K3 可诱发 G-6-PD 缺乏者溶血； K3、 K4 可致新生儿、早产儿溶血、核黄疸及高铁血红蛋白血症。二、抗纤维蛋白溶解

8、的止血药氨甲苯酸（抗纤溶芳酸；对羧基苄胺； PAMBA ）、氨甲环酸（ AMCHA ） 抑制纤溶酶原激活因子，从而抑制纤溶酶的形成，使纤维蛋白不能溶解而止血。适用于纤维 蛋白溶解活性增高的出血如 DIC 后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血。用量过大可 产生血栓、诱发心肌梗塞。三、作用于血管的止血药脑垂体后叶素作用和用途 （ 1）使肺小动脉收缩，有利于肺血管破裂处形成血栓。 （2）肠系膜小动脉收缩，降低门静脉血流量和门静脉压。用于肺咯血和上消化道出血。不良反应 血压升高和冠脉收缩等。冠心病、高血压慎用。第三节 抗贫血药 贫血的类型有：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。 铁

9、剂 机体铁分布 体内总铁量约 4g,其中血红蛋白铁占 60 70%, 5%为肌红蛋白等含铁，25%铁储存于肝、 脾、骨髓的网状内皮细胞中。故机体缺铁时，对血红蛋白铁影响最大，对血红蛋白铁影响最大，呈 现缺铁性贫血。 每曰需铁量 1、成年男子或绝经期妇女 11.5mg/日；2、经期妇女约2mg/ 日;3、 孕、哺乳期妇女、婴幼儿则达5mg/日，对于生长发育快的婴儿可达67卩g/kg/日。造成缺铁的原因 1 、需要量增加；2、铁吸收障碍；3、长期病理性失血。【体内过程】1. 吸收部位及形式：（1）部位 :十二指肠及空肠上段。（2）形式：Fe2 +离子形式吸收2促进铁吸收的因素：酸性物质如胃酸、维生

10、素C、果糖、半胱氨酸等可促进铁盐溶解形成铁离子，促使Fe3+ Fe2+3干扰铁吸收的因素：碱性药，多钙高磷酸盐食物，茶叶、鞣酸，可使铁盐沉淀，四环素则可和铁 络合而相互影响吸收。【临床应用】缺铁性贫血的防治 ：口服一周 ，网织红细胞上升 ，24周血红蛋白明显增加达正常值需 13月， 此后减半量继续半量用药 23月。【制剂类型及选用】1 硫酸亚铁片 ：吸收率高 ，适用于一般人的轻 中度缺铁性贫血。2枸椽酸铁铵糖浆 ：吸收率低但刺激小 ，用于不能吞服片剂的小儿。3右旋糖酐铁针剂 ：适用重症患者或 口服不能耐受或无效者。【不良反应】1口服以胃肠反应多见，饭后服可减轻；2肌注可致局部刺激疼痛；3过量可

11、致的中毒。小儿误服 1克以上可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休克等），2克以便可引起惊厥、死亡。特殊解毒剂 ：去铁胺。叶酸类体内转化为四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶 ，参与嘧啶、 嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。当叶酸缺乏时，上述代谢合成受阻，导致DNA、RNA合成障碍，细胞分裂成熟受影响， 出现巨幼红细 胞性贫血 。临床主要用于巨幼红细胞性贫血治疗 ，对叶酸对抗药如 TMP、 MTX 等所致的贫血应补 充甲酰四氢叶酸而不用叶酸治疗 ；恶性贫血需同时加用维生素 B12纠正神经症状。维生素 B12为一组含钴的 B 族维生素总称，其吸收需与胃壁细胞分泌的一种“内因子”糖蛋白结合才能在回肠 吸收。缺乏的

12、主要原因是：营养不良、肠道吸收功能障碍或机体需要量增加。 主要参与体内下列代谢过程：1. 帮助四氢叶酸类辅酶循环利用 :维生素缺乏时 ,活化型四氢叶酸转化与利用受阻 ,表现出叶酸缺 乏症状。2. 促使脂肪酸中间产物甲基丙二酸变成琥珀酸,参与三羧酸循环 ,这与神经髓鞘脂质合成有关。 维生素 B12 缺乏症的神经损害与此有关临床用于治疗恶性贫血、 巨幼红细胞性贫血及神经炎、 神经病、 肝炎、肝硬化及造血系统疾病的辅助治疗。红细胞生成素第四节 促凝血药维生素 K【种类、来源】VitK1 ：存在于植物苜蓿等中VitK2 ：由腐败鱼粉或肠道细菌产生脂溶性，需胆汁协助吸收VitK3、K4 :人工合成，水溶

13、性，不需胆汁协助吸收【作用】参与肝脏合成凝血因子和X。当 VitK缺乏时，合成的上述因子无活性，导致凝血障 碍而出血。【用途】用于 VitK 缺乏或低凝血酶原所致的出血， VitK 缺乏的原因有:1. 维生素 K 吸收障碍:因胆汁不足而影响吸收如阻塞性黄疸和胆瘘病应选用注射型K1 或K3 、 K4。2. 维生素 K 合成障碍 :人体主要维生素 K 来源的肠道细菌缺乏或受抑制 ，如新生儿出血和长期 服用广谱抗生素,前者宜选用K1或K2。3. 长期大量应用维生素 K 拮抗剂如双香豆素，水杨酸和敌鼠钠等待，对肝功能不良疗效不佳或无效。【不良反应】维生素 K 静注过快可致面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，

14、以肌注为宜；K3 可诱发 G 6PD缺乏者溶血反应 ；K3、 K4 可致新生儿、早产儿溶血反应、核黄疸及高铁血红蛋白血症。抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸 (PAMBA )、氨甲环酸( AMCHA )等。抑制纤溶酶原激活因子 ,从而抑制纤溶酶的形成 ,使纤维蛋白不能溶解而止血。适用于纤维蛋白溶解活性增高的出血如 DIC 后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血。用量过大可产 生血栓、诱发心肌梗塞。用药护理 肝素有多种不同浓度的制剂，要注意其包装上的标签，保证用量正确；静注43h 次，给药前应测凝血酶时间，用药期间每天测 1 次， 23d 更换一次给药部位；静脉滴注时注意滴速的控制 并定时核查滴速

15、：肝素刺激性大，不宜肌注。应用肝素后不宜突然停药，观察患者有无出血倾向。 羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁、水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁等均可加强香豆素类的 抗凝作用而增加出血的机会。铁剂不宜与抗酸药、茶叶及鞣质、牛奶、四环素合用，不宜用葡萄糖溶液稀释；若出现 黑便应与肠出血黑便相区别；铁剂要注意妥善保管，以免小儿误服中毒：发生中毒，立即用磷酸盐 或碳酸盐洗胃并注射特异性解毒药去铁胺。 课堂练习 1、急性脑血栓患者急性期可用哪些药物治疗用药方案是什么？用药前及用药中做哪些工 作？如何防止不良反应？病情稳定后用那些药？如何用？注意什么？2、肝素可以用于哪些疾病的治疗？使用前及使用中注意什么？用药护理尤

16、其要监测那些内 容？第三十四章 肾上腺皮质激素类药物教学学时： 2.0 学时。教学目的与要求1. 掌握糖皮质激素的主要药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及应用注意事项。2. 熟悉下丘脑 - 垂体-肾上腺皮质轴的调节；糖皮质激素的主要生理作用。3. 了解ACTH和盐皮质激素的作用和用途。主要教学内容与教学方式1. 肾上腺皮质激素的概念，肾上腺皮质激素的分类，糖皮质激素的生理效应（一般讲 授）。2. 糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应、应用注意事项（重点讲授 ）。3. ACTH和盐皮质激素的作用和用途（自学）。教学重点、难点教学重点：糖皮质激素的药理作用，临床应用，不良反应及应用注意事项

17、。按生理功能分为盐皮质激素，糖皮质激素和性激素三大类。其中以糖皮质激素临床最为常用。糖皮质激素类 生理作用 生理剂量下主要影响三大物质和水盐代谢，当剂量过大或长期应用时，可导致各种物质代谢 紊乱，以下是其不良反应和并发症的主要原因。1、糖代谢：糖原异生？-肝、肌糖原合成 -;抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升 高、糖尿(严重时) 。2、蛋白质代谢：合成-、分解？-负氮平衡，从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、 伤口难愈。3、脂肪代谢：脂肪合成一、分解 ？-诱发酮症酸中毒；脂肪再分布 ？向心性肥胖、满月脸。4、水、电解质代谢：留钠排钾 ? 水钠潴留、低血钾、高血压;增加钙磷排泄 ? 骨

18、质疏松。5、雄激素样作用：痤疮、多毛等。药理作用 超过生理剂量时，除影响物质代谢，尚可出现下列药理作用：一、抗炎作用 ：对各种原因引起的炎症都有抑制作用。表现在炎症早期 :改善红、 肿、热、痛等症状，炎症后期防止粘连和疤痕形成。抗炎机理：1 、稳定生物膜：(1) 稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放一，炎症反应一。(2) 稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放-，炎症反应、渗出-2、 抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区？ 一炎症浸润一。3、 增强血管对儿茶酚胺的敏感性t血管收缩充血渗出一4、 抑制致炎物的生成：诱导磷脂酶A2抑制蛋白f磷脂释放花生四烯酸 ？ TGs、 LTs、5- H

19、T缓 激肽等生成一，该作用以地塞米松和倍他米松最强。5、抑制成纤维细胞的 DNA合成，？肉芽增生？ 一，粘连、疤痕形成一二、抗免疫作用 ：对细胞和体液免疫均抑制， 但对细胞免疫抑制作用更强， 后者在大剂量时才明显。 抑制免疫反应多个环节：1 、抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。2、干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖3、促进淋巴细胞重新分布，使循环淋巴细胞一4、大剂量可抑制 B细胞转化为浆细胞？抗体生成一5、稳定肥大细胞膜？致炎物释放? 一过敏反应一。三、抗毒作用：机体对内毒素耐受力-、损害一，表现为解热，改善中毒症状，但不能中和内毒素， 对外毒素损害亦无保护作用。作用机制：1 、稳定溶

20、酶体膜减少内热原释放、降低体温调节中枢对致热原的反应。 2、与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化。四、抗休克作用 ： 超大剂量可对抗各种严重休克，特别是中毒性休克。可能的抗休克机制：1 、扩张痉挛血管，加强心收缩力，改善微循环；2、稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子生成一，阻断该因子所致心肌收缩力一、心输出量一和内脏血 管收缩的作用；3、降低血管对缩血管物质的敏感性，改善重要器官供血氧。4、抑制血小板激活因子，减轻微血栓形成。五、对血液及造血系统的作用 ：(1) 红细胞-、血红蛋白 -、血小板-、纤维蛋白元 -；(2) 中性粒细胞-，但功能-；(3) 嗜酸粒细胞及淋巴细胞一。六、其

21、他作用：1 、使中枢神经系统兴奋 ? 欣快、失眠、可诱发精神失常和癫痫。2、促进胃酸、胃蛋白酶分泌，大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡。3、对抗 VitD 对钙的吸收作用，久用易致骨质蔬松。 作用机理 该类激素通过与靶细胞内特异性受体结合 ? 转入细胞核 ?相应 mRNA 转录? 诱导相应蛋白质或酶合 成? 产生各种效应。临床应用 1、替代治疗：用于急慢性皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森氏病）、脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后。2、严重感染：适用于伴有毒血症的严重感染如中毒性菌痢、暴发型脑膜炎，中毒性肺炎等， 注意应在足量有效抗菌药前提下使用。病毒感染一般不用激素，但对严重传染性肝炎

22、，乙型脑炎、 流行性腮腺炎，麻疹可缓解症状。3、感染性休克：如败血症、中毒性菌痢引起的感染性休克。须与足量的抗菌药合用，宜及 早和大剂量应用皮纸激素。4、防止某些炎症后遗症：重要器官的炎症如脑膜炎，脑炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，脑 膜炎、角膜炎等。5、过敏性疾病和自身免疫性疾病：风湿热、风湿和类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肾 病综合症、支气管哮喘等。6、血液病： （ 1）粒细胞减少症、血小板减少症、再障均有缓解作用，但停药易复发。（ 2）对急性淋巴细胞性白血病、急性溶血也有效。7、局部应用： （1）眼科：结膜炎、虹膜炎（局部应用） 、视网膜（全身用药） 。（2）皮肤科： 接触性皮炎、湿疹、牛

23、皮癣；对天疱疮、剥脱性皮炎仍需全身用药。不良反应 一、 长期大量应用的不良反应 ：1、类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症） ：如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮 肿、高血压、低血钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食加服氯化钾可减轻症状。2、诱发或加重溃疡病；对长期大量使用者可加服抗胆碱及抗酸药。3、并诱发或加重感染：免疫抑制之故，注意早诊断，必要时与有效抗菌药合用。4、生长发育迟缓、骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓5、心血管并发症：动脉粥样硬化、高血压。二、 停药反应1、医源性肾上腺皮质功能不全： 外源性糖皮质激素反溃抑制 ACTH 分泌所致， 出现肾上腺 皮质萎缩和分泌功能减退。防治措施：（

24、1）尽量降低每日维持或用隔日给药法；（2）缓慢逐渐停药，于疗程结束后7天加用 ACTH ；（3）在停药数月或更长时间，如遇应激情况给予足量本激素。2、停药症状和停药反跳： 突然停药或减量太快， 可出现一些原疾病没有的症状称停药症状； 原病复发或恶化称停药反跳现象。禁忌症 严重高血压、骨折或创伤恢复期、新近胃肠手术、中重度糖尿病、溃疡病、角膜溃疡、精 神病等。用法1、大剂量突击疗法：严重感染或休克 2、一般剂量长期使用：自身免疫疾病、炎症后遗症等。3、小剂量替代疗法：肾上腺皮质机能减退等4、隔日疗法：将两日量一次给予。优点：按激素昼夜分泌节律给药，晨68 时为分泌高峰， 对垂体肾上腺皮质轴负反馈抑制性小 糖皮质激素分类 1、短效：可的松( Cortisone )、氢化可的松 (Hydrocortisone )(前者在肝内转化为后者才生效)2、 中效：泼尼松(Cortisone)、氢化泼尼松(强的松龙Prednisolone),(前者在肝内转化为后 者才生效)。3、长效：地塞米松(Dexamethasone)，倍他米松。4、外用：氟氢可的松、肤轻松。 促皮质素( ACTH )促进糖皮质激素的合成和释放,用于肾上腺皮质废用性萎缩和ACTH 兴奋试验。但用于前者往往作用有限,显效慢且对功能已丧失者无效。盐皮质激素类