急性肠衰竭治疗策略

1、急性肠衰竭治疗策略急性肠衰竭治疗策略基基 本本 概概 念念lMODSMODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达病死率高达60%60%以上以上, ,其中肠功能损伤的发生率为其中肠功能损伤的发生率为58.2%,58.2%,l同时它又是同时它又是 启动启动MODSMODS 的重要环节。的重要环节。临床意义临床意义l肠道功能衰竭肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠肠道运动

2、功能减退、肠屏障功能受损，屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度从而发生肠道细菌过度繁殖和繁殖和/ /或菌群失调或菌群失调, ,细菌及内毒素易位，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。国内外研究国内外研究l Irving(1956)(1956)：“功能性肠道减少功能性肠道减少, ,不能满足食物的消化吸收不能满足食物的消化吸收”l Fleming与与Remington（19811981）：）：“肠道功能下降至难以维持消化、肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量吸收营养的最低需要量”l Carrico（19861986）：）：肠道是多器官功能衰竭综合

3、征的启动器官肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官l Deitch（1992)1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5 5天以上；应天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎激性溃疡出血与急性胆囊炎l Wilmore（19961996）：）：在应激病人，肠是中心器官之一在应激病人，肠是中心器官之一l 19991999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章肠衰竭的分型肠衰竭的分型l一型：小肠长度绝对减少，如一型：小肠长度绝对减少，如SBSSBSl二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射二型

4、：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等性损伤等l三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的出血等所致的MODSMODS时，以肠道运动功能受损，时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主肠黏膜屏障功能障碍为主小肠粘膜小肠粘膜小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（横切）小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构小肠绒毛的结构肠粘膜上皮及细胞紧密联接肠粘膜上皮及细胞紧密联接正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少构均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜（冷冻蚀刻电镜6000060000）正常大

5、鼠末端回肠硝酸镧染色，细正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 ( (透视电镜透视电镜 X6000)X6000)末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒 ( (透视电镜透视电镜 X8000)X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽胞间隙明显增宽 ( (透视电镜透视电镜 X10000)X10000)韩德五等，韩德五等，2003粘液屏障粘液屏障化学屏障化学屏障粘液、消化液、消化酶粘液、消化液、消化酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 溶菌酶溶菌酶 胆汁胆汁 糖蛋白和糖脂糖蛋白和糖脂胃胃肠主

6、要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性粘液屏障粘液屏障免疫免疫 屏屏 障障免疫屏障免疫屏障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA 和和 GALT ( GALT ( gut associated lymphoid tissue ) )构成构成l包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（胞（microfold cell，M细胞）等。细胞）等。 粘粘 膜膜 免免 疫疫 功功 能能微微 生生 态态 屏屏 障障 厌氧菌厌氧菌（lo

7、g n/g)log n/g) 需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g) 总总 数数10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.67 7.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.6 6.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.6 4.44+0.6l优势菌为专性厌氧菌优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道

8、正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%肠道正常菌群分布肠道正常菌群分布 l粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 ( (膜菌群膜菌群) )l粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）（腔菌群）益生菌的黏附方式益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附, , 其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；胃肠动力屏胃肠

9、动力屏 障障胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法l肠粘膜通透性肠粘膜通透性（1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/ /甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比排泄比（2 2）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平（3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性活性（3 3）2424小时尿小时尿9999m mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血浆内毒素血浆内毒素l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l2424小时钡条排出率小时钡条

10、排出率肠动力肠动力l大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高(109例例MODS)肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高 急性急性肠道衰竭时病理生理改变肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受

11、损 肠道菌群失调肠道菌群失调 胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调 肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位尿尿L/ML/M增加增加00.10.20.30.40.51dAdmission DayL/M肠粘膜屏障受损（肠粘膜屏障受损（7878例）例）6193023例例数数204020-4020APACHE评评分分死亡死亡重重中中轻轻病人分组病人分组P0.05血浆血浆DAODAO活性活性升高升高 00.511.522.51dAdmission DayDAO(u/ml)Normal轻中重死亡P0.050204060801001201dAdmission DayD-Lactic( mg/dl)Normal

12、轻中重死亡血浆血浆D-D-乳酸含量乳酸含量增加增加P0.05 休克大鼠胃肠电快波频率休克大鼠胃肠电快波频率降低降低 休克大鼠胃肠电快波振幅指数休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低降低休克大鼠肠道推进速度休克大鼠肠道推进速度减慢减慢肠道细菌及内毒素易位肠道细菌及内毒素易位休克大鼠器官细菌移位发生率休克大鼠器官细菌移位发生率 血血 心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 淋巴淋巴正常对照组正常对照组 0 0 0 0 0 0 0（n= 10)休克模型组休克模型组 2 8 8 10 10 8 10（n= 10) SIRSSIRS患者血浆内毒素水平患者血浆内毒素水平升高升高庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道

13、部份）Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）MODSMODS肠功能障碍诊断标准及肠功能障碍诊断标准及评分（草案）评分（草案） 指标指标0 01 12 23 34 4肠鸣音排便肠鸣音无减弱排便正常肠鸣音减弱或消失，无自主排便肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍无自主排便肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍然无自主排便肠鸣音减弱或消失，用各种通便方法后仍然无自主排便pHi测定临床上主要用于：SDD的产生主要经历了三个阶段：SDD的实施方案：SDD的实施方案：常驻菌常驻菌过路菌过路菌数量数量占绝大多数，占位密占绝大多数，占位密度最大度最大数量少，占位密度低数量少，占位密度低免疫原性免疫原性为低免疫原性

14、或无免为低免疫原性或无免疫原性的专性厌氧菌疫原性的专性厌氧菌为具有一定免疫原性为具有一定免疫原性的需氧菌或兼性厌氧的需氧菌或兼性厌氧菌及酵母菌菌及酵母菌致病性致病性直接影响定植抗力，直接影响定植抗力，是膜菌群的主体是膜菌群的主体具有致病性或潜在致具有致病性或潜在致病性病性常驻菌与过路菌的区别4氧自由基的清除4氧自由基的清除5中医药治疗5中医药治疗6营养支持6营养支持6营养支持 谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用1是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。氨酰胺可防止肌肉的分解。 2促进胃肠道愈合促进胃肠道愈合肠道的主要能源物质肠道的主要能源物质 Wi

15、ndmulle肠道修复的最主要营养物质肠道修复的最主要营养物质疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺提供更多谷氨酰胺可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症肠综合症3谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。4 4谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。之一。5谷氨酰胺强化免疫系统谷氨酰胺强化免疫系统（1 1）免疫细胞重要的能源物质）免疫细胞重要的能源物质（2 2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的形成，补充谷氨