艾滋病合并颈淋巴结结核诊治的临床进展

1、艾滋病合并颈淋巴结结核诊治的临床进展杨元柱(广丙钟山监狱医院542699)【中图分类号】r51【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2014) 21-0241-02.1 八刖g尽管目前haart抗病毒治疗在改善患者生存质量、减少病死率、减少hiv 传播等工作上取得了长足的进展，但是国内外hiv感染/aids患者人数仍呈不断 增长趋势，防治hiv感染及传播工作任重而道远。结核感染是aids最常见的机 会性感染之一。结核感染在aids患者身上多见肺外结核，包括淋巴结结核、肠 结核、中枢神经系统结核等，其中以颈淋巴结结核多见。颈淋巴结核易存在漏诊 误诊的情况，所以提高诊断颈淋巴结核的准确

2、率尤为重要。淋巴结结核通常需要 系统抗结核治疗，部分患者需要结合手术治疗。但是抗结核药物与haart抗病 毒药物之间存在药物相互作用，使得在选择相应治疗方案时存在顾虑。因此，探 讨aids患者合并颈淋巴结结核的诊治，并为其选择最佳治疗方案提供依据显出 其重要意义。一、颈淋巴结核的病理机制及临床表现hiv是一种逆转录rna病毒，主要侵犯人体cd4+t淋巴细胞，导致人体免疫 系统功能严重低下，从而发生各种机会性感染、肿瘤等相关疾病，严重影响aids 患者生存质量，甚至危及生命。而结核病一般多发生于免疫功能低下、免疫功能 抑制等患者，aids患者免疫功能低下，从而使得结核病成为aids患者最常见的

3、机会性感染之一。结核感染在aids患者身上多见肺外结核，包括淋巴结结核、 肠结核、中枢神经系统结核等，其中以颈淋巴结结核多见。颈淋巴结结核多见单 侧，以右侧多见，也偶见双侧淋巴结感染。aids患者肺外结核感染时往往胸部 影像学未见肺部感染性病灶，仅见肺外局部病灶。颈淋巴结核的感染常见途径有：u腔（龋齿）或扁桃体或鼻咽部的结核原发 灶内的结核杆菌沿淋巴管到淋巴结，形成颈上淋巴结核；胸腔内结核病变，累及 纵膈、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结，形成颈下淋巴结结核1。颈淋巴 结核临床表现常见局部颈部淋巴结肿大，质偏硬，无明显压痛，可奋多个肿大淋 巴结粘连。全身表现可奋发热、盗汗、消瘦等结核症状，但部

4、分患者可无全身症 状。颈淋巴结结核可分为结节浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型等。颈淋巴结核应与 以下疾病鉴别：反应性淋巴结增生、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移淋巴结、结节性 淋巴结炎等。颈淋巴结核病理改变可分为以下几个阶段：致淋巴结炎病理改变可 分为4个阶段：淋巴组织增生淋巴结内形成结核结节或肉芽肿；淋巴结内 灶状干酪样坏死液化；淋巴结包膜破坏互相融合，合并淋巴结周围炎；干 酪物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道2。对于颈淋巴肿大的患者，颈淋 巴结核的病例占大多数。在李长隆等人的研究中，960例颈淋巴结肿大的患者中 颈淋巴结结核病例有731例（76.1%） 3。可见颈淋巴结核发病率较高。但是颈 淋巴结核初

5、期无明显症状，常不被早期发现，直至颈淋巴结肿大明显，苏临床表 现仍无明显特异性，所以较易出现漏诊误诊的情况。在110例病例中，冇36例 被临床误诊为淋巴结结核，占32.7%，说明淋巴结肿大的误诊率较高1。颈淋巴 结结核的诊断除了结合临床，影像学及病理活检等进一步检查可明显提高诊断准 确性。在李朝霞等人的研究中，31例确诊颈淋巴结结核的病例中超声诊断出19 例（61.3%）,说明颈淋巴结结核在超声表现有一定的特征性4。结核性淋巴结超 声特点为多发性圆形或椭圆形结节，结节内部冋声欠均匀，以混合样低回声为主， 其内可见暗区或弱冋声斑块5】。i型为结核病变的初期，因患者多无自觉症状 而未及吋就医，故临

6、床少见；ii型（干酪坏死型），超声显示淋巴结间有融合现 象，内部冋声较低，髓质冋声消失；iii型（寒性脓肿型）显示淋巴结为囊实混合 性冋声，cdfi仅显示肿块周边血流；iv型（愈合钙化型）淋巴结蒌缩变小明显， 内部呈低冋声区，少数有光斑回声，cdfi未见内部血流6】。mri和ct两种检查 对颈淋巴结结核第一、四阶段的显示与手术病理结果完全一致，mri检查组与病 理对照第二、三期的准确性分别为87%和93%; ct检查组与病理对照第二、三期的准确度分别为43%和53%, mri检查对颈淋巴结结核第二、三期准确性明显 高于ct增强7。ct特别是mri检查能清楚显示颈部淋巴结结核病变的数0、部 位及

7、不同的强化类型，反映不同时期病理改变及其与周围结构的关系，特别是显 示临床触诊难以发现的颈深部淋巴结结核右着重要的意义，为颈部淋巴结结核的 诊断及鉴别诊断提供有价值信息8。当然，病理活检始终是确诊的金标准。病 理活检可分为手术切除大体标本活检和细针吸取病理活检。细针吸取病理活检因 为操作简单、方便可行，得到比较多的应用。吴松坡等人在其研究中，32例确 诊颈淋巴结结核患者中，通过细针吸取细胞学病理检查确诊28例（87.5%），具 冇较高的诊断特异性9。二、普通病例颈淋巴结核的治疗颈淋巴结核系统抗结核治疗同肺结核，方案推荐使用2hrze/10hr,疗程推 荐1年以上。淋巴结结核因冇完整的包膜或脓腔

8、，全身抗结核药物不易穿透而使 组织中的药物难以达到有效的杀菌浓度。淋巴结结核是可以治愈的（约占70%）， 但也有一部分化疗效果欠佳，患然经过规范的抗结核化疗，仍有20%转为寒性脓肿10。申纯抗结核药物治疗颈部淋巴结结核病程较长，结合手术治疗可明显缩短病程，减 少复发。结节型肿块应争取手术完全切除;脓肿型不主张单纯切开引流，因创口难 以愈合，易形成窦道或复发，穿刺抽液后脓腔内注入抗结核药冲洗，在药物控制的 基础上再考虑手术切除;溃疡瘘管型处理同上，待炎症局限后将结核病变组织全部 清除11。有学者主张采用以手术治疗为主的综合治疗，对结节型、浸润型和窦 道型采用病灶清除术加局部淋巴结清扫术是最有效的

9、手术方式，结节型是手术最 佳手术12。吴常青的研究中，38例巨大脓肿型颈淋巴结结核患者均采用脓肿病 灶清除术治疗，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，即可止血又可起药物缓释作 用。术后按2hrze/10hre方案规范抗结核治疗，所冇病例全部临床治愈13。还有学者研究了超声电导在治疗颈淋巴结结核中的应用。超声电导仪的工作 原理是通过电致孔、超声空化等手段，在皮肤、组织和细胞膜之间形成特定的人 工生物通道，使药物直接进入病变的器官和组织，并在局部迅速形成高浓度浸润区，直接发挥药物的治疗作用。它的优势是给药速度快，药物直达病变组织，并 形成药物高浓度区，促进药物向细胞内转运，提高生物利用度，减少药物用量

10、, 有效避免全身不良反应；药效维持吋间长等14。在孙翠萍等人的研究中，使用 超声电导中药透入辅助治疗颈淋巴结核取得了一定的疗效，值得临床推广15。三、艾滋病合并颈淋巴结核的治疗目前国内haart抗病毒治疗方案为：tdf （替诺福韦）/azt （齐多夫定）/d4t （司他夫定）+3tc （拉米夫定）+efv （依非韦伦）/nvp （奈韦拉平）/lpv八（洛 匹那韦+利托那韦），而常规系统抗结核治疗药物中含利福平。利福平可以明显减 低nvp和lpv/r的血药浓度，导致抗病毒治疗效果人打折扣，其至导致抗病毒治 疗失败。所以第三版国家免费抗病毒治疗手册中指出，建议冋吋抗病毒治疗和抗 结核治疗的病例使用

11、含efv的抗病毒治疗方案。但是efv偶见过敏性皮疹、肝功 能损害、中枢神经系统症状等不良反应。当出现严重的过敏性皮疹吋需要更换 efv为其他抗病毒药物。如果出现efv不能使用的结核病患者，指南推荐抗结核 药物中用利福布汀代替利福平16。利福布丁由于潜在的降低jt他药物浓度情况 较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福 布丁的应用还很有限17, ii部分地区难以购买到利福布汀，因此指南也给出了 抗病毒替代方案tdf+azt+3tc,抗结核药中继续使用利福平，但是单独使用核苷 类药物组合抗病毒治疗的支持数据冇限，只冇在利福布汀使用存在严重困难吋考 虑使用。除了系统抗结

12、核治疗，上述颈淋巴结核手术治疗仍适合艾滋病合并颈淋 巴结核的病例。总结综上所述，颈淋巴结核在艾滋病患者中是一种较为常见的结核感染，诊断颈 淋巴结核除了结合临床，影像学检查以及病理活检等进一步检查可有助于确诊。 这类人群通常需要同吋抗病毒治疗和抗结核治疗。在治疗方案的选择上存在药物 相互作用的顾虑，且利福布汀价格较为昂贵和不易购买到的原因，所以在决定更 换efv为艿他抗病毒治疗方案时应持谨慎态度。如果efv确实存在使用禁忌，则 应考虑更换利福平为利福布汀，或者使用tdf+azt+3tc抗病毒治疗方案。除了系 统抗结核治疗，对于奋手术指征的颈淋巴结核的患者则应同时考虑手术治疗，以 促进结核病灶的清

13、除，缩短抗结核治疗疗程。参考文献1】肖玉梅，朱苏宝，张建平.74例结核性淋巴结炎针吸活检标本结核菌培养 临床分析j.临床肺科杂志，2009, 14 (1)： 65-662】张敦荣.现代结核病学m.北京；人民军医出版社，2000： 3833】李长隆，陈娜.颈淋巴结结核与颈淋巴结病变的彩超诊断j.临床肺科杂志,2012, 17 (6)： 11484】李朝霞，李永忠，曹安琴.颈部淋巴结的超声诊断与病理结果对照分析j. 声学技术，2012，31 (4)： 503-5065】邵亚勤，杨高怡，等.颈部淋巴结结核55例超声分析j.浙江中西医结合杂 志，2006，16 (6)： 380-3816】孙平.彩色多

14、普勒超声诊断颈淋巴结核76例临床分析j.当代医学，2012, 18 (27)： 987】樊艳青，谭正，等.颈部淋巴结核的mri和ct影像特征与病理学对照分析j.放射学实践，2013，28 (6)： 628-6318】任宏宇，林上奇，等.颈部淋巴结结核ct及mri诊断儿中华全科医学，2014，12 (5)： 786-7889】吴松坡，冯小敏，张延龄.颈部淋巴结结核早期诊断的探讨.医药论坛杂 志，201132 (2)： 125-12710 高文，肖和平，等.临床结核病学m.北京：人民卫生出版社,2011: 478-485 谭雷，杨晨.中西医结合治疗颈部淋巴结结核体会.医护论坛，2009, 16 (24)：16811 刘洁，刘涛.颈部淋巴结结核40例临床分析.广东医学，2010, 31(14)：1846-184712 鲍玉成，王生华.颈部淋巴结核的外科治疗的探讨j.临床肺科杂志，2006,11 (6)： 796-79813吴常青.病灶清除术治疗颈淋巴结核38例临床分析j.临床肺科杂志， 2014，19 (4)： 726-72714王