药灸结合治疗膝骨性关节炎初步临床观察

1、药灸结合治疗膝骨性关节炎初步临床观察王舰， 吴明霞， 陈岚榕， 吴加勇（福建省中医学院附属笫二人民医院，福建福州350003）关键词：膝关节； 骨性关节炎；灸法；中药内服中图分类号:r246. 2 文献标识码:b文章编号：膝关节骨关节炎是一种多发病、常见病，发病率2%6%,农村发病率为9.6%,城市 退体人群为49.0%，其引起的疼痛与功能障碍严重影响患者生活质量，临床上保守治疗多 采用非类固醇类消炎止痛药物（nsaid）対症处理，关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透 明质酸，此外有功能锻炼、物理疗法（热疗、冷疗、超声波等）等方法，总的來说，疗效欠佳。 笔者采用约灸结合补肝脾肾的方法，开展随机

2、、对照的膝骨性关节炎临床试验，采用国际通 行的疗效评定标准：西安人略和麦克马斯特人学骨关节炎调查量表（womac）问卷进行疗 效评价，观察药灸结合治疗的有效性。1临床资料1.1 一般资料60例均为2003年9月一 2006年11月福建省第二人民医院门诊病人，采用 随机抽样法，将患者按就诊顺序编号，从随机数字表屮捉取随机数字，分为药灸组30例和 对照组30例。药灸组年龄4579岁，平均63.5岁;病程113a,平均10. 5a,对照组年龄 4577岁，平均年龄64岁；病程6个月12a,平均9a。2组病例在年龄与病程方面上，无 显著性差异（p>0.05）,具有可比性。1.2纳入标准 年龄、性

3、别不限;符合国内常用的1995年美国风湿病协会修订的膝关节 炎诊断标准,x线片示至少一个骨j（kellgren- lawrence grade2,3）；®过去1个月中人部分时 间有屮等或明显的膝关节疼痛；自愿接受随机分组，签署知情同意书者。1.3排除标准 诊断有急性膝关节创伤、半月板损伤、韧带损伤、关节内骨折、炎性关节 炎、痛风患者；怀孕和哺乳期妇女；伴有心、肾、肝脏等严重疾病；恶性肿瘤患者、 全身感染或传染性疾病患者；过去6个月内关节内注射皮质类固醇或透明质酸（包括关节 手术或局部用药）或接受针刺治疗者；参加有关药物试验者。2方法2.1随机化与试验分组 按患者就诊的顺序号查所对应的

4、随机数字（竖行顺序），随机分成两 组：药灸组及对照组，每组30人，试验前，采用“信封法”随机化分配，专人分组后，负 责治疗的保生拆阅相应序号的信封以确定病人分入组别，负责评估的医生不知分组情况。2.2治疗用材料 选用苏州东方艾绒厂生产清艾条，及安徽天长市寿民灸具厂灸架。盐酸氨 基酸葡萄糖选用香港澳美制药厂生产，商品名为奥泰灵的品种。2.3治疗方法 对照组：予盐酸氨基衙萄糖（商品名：奥泰灵，香港澳美制药厂）0.75 bid 口服，药灸组：选用脾俞、肾俞、太白、阴谷，左右侧交替，选用苏州东方艾绒厂生产清 艾条及安徽天长市寿民灸具厂灸架进行灸疗，同时可用4个灸架同时治疗，每穴灸12h。 中药口服：根

5、据患者肝肾亏虚的特点，治宜补益肝肾，强筋壮骨。方用医宗金鉴中补筋 丸加减：丁香6g,沉香1.5g （后下），川牛膝15g,五加皮15g,蛇床子10g,茯苓30g,莲 子心3g,肉欢蓉30g,当归15g,熟地黄60g,丹皮15g,木瓜15g,生晒参15g,白术30g, 木香10g,以上中药每日1齐ij,连服2周。3结果3. 1疗效评定指标采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调杳量衣（womac）评价方案, 包括疼痛、僵硬、口常活动难度指标，w omac评估在治疗前，治疗后2周各进行1次， 共2次。3. 2统计分析方法 采用重复测量方差分析方法对2组的差别进行检验，假设检验水准定为0.05 o3.

6、3 womac关节炎分数。表1治疗前片病人w omac关节炎分数纽别n疼痛僵硬功能程度药灸组治疗前307.69±3.381.70±1.4824.15±14.50药灸组治疗后303.93+3.011.20±1.2518.78±12.99对照组治疗前307.16±3.592.53±2.3824.69± 15.48对照组治疗后304.71±3.291.78±2.2120.81±16.01药灸组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异,p<0.05o 对照组治疗

7、2周后与治疗前比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异，p<0.05o 药灸组治疗2周后与对照组治疗2周后比较疼痛积分、关节僵硬积分、功能程度均有明显差异，p<0.05o4讨论临床上保守治疗多采用非类固醇类消炎止痫药物(nsaid)对症处理，长期服用其対胃肠 道的影响常使患者不能耐受i佃终止治疗，关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸， 糖皮质激素维持时间不长，不易反复使用，因其抑制软骨细胞合成蛋白多糖，加速关节软骨 退变，有引起晶体性关节炎的可能，透明质酸关节内注射有一定疗效，需反复进行，此外针 对不同病人，可通过功能锻炼、物理疗法(热疗、冷疗、超声波等)，达到增加局

8、部血液循坏 和松弛肌肉的目的，总的来说，治疗方法疗效均欠佳，且多有明显副作用。张氏医通云：“膝为筋之府膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。如果肝 阴、肝血亏虚，则筋膜失养，或者疏泄太过，木旺乘十，脾失健运，湿浊之邪阻塞膝关节局 部经络，阳气不通则表现为膝部疼痛、肿胀、屈伸不利等一系列症状。硏究证明，肾虚时血液粘度增加，红细胞流动变慢，血小板聚集度增加;肾阳虚时毛细 血管管襟开放数减少，血色深红，血流变慢，这些气滞血瘀的表现，直接影响骨与软骨的营 养供应；koa从病理上看，其最先病变部位为关节软骨,滑膜、软骨下骨等关节周围组织. 这些组织均属于小医学“筋”的范畴。根据“肝主筋”、“膝为筋z府

9、”的理论我们认为koa 与肝相关；研究发现.白由基可抑制软骨细胞dna,基质蛋白多糖及胶原的合成.并促进后二 者的降解同时引起软骨细胞膜性结构的严重损伤.故认为口由基是koa发病的重要因素。 脾虚患者往往自由基增多，可能是koa的分子生物学基础。从治疗上，灸疗长于温阳补气，故用灸疗温补脾肾，中药则较灸疗更能有效地补肝肾， 益阴血。所以采用药灸结合的方法综合治疗，灸脾俞、肾俞补脾肾以治其本，“输主体重节 痛”，故取太溪、太白。采用灸器则克服了灸量往往不够的缺点。参考文献：1张乃峥,施金胜.膝骨关节炎的流行病学调查卩中华内科杂志,1995, 34( 2):84.bellamy n, buchana

10、n w. validation study of womac :a health status instmment for measuring clinical important patient relevant outcomers to antirheumatic drug therapy in patients with oa of the hip or knee jj. j rheumatol 1988,15 1833-1840.3 hocbberg m c, altman r d, brandt k d, et al guidelines for the medical manage

11、ment of osteoarthritis; partl osteoarthritis of the hips(j). arthritis rheum, 1995, 38: 1535-15404 胡劲松,曾一林.退行性骨关节病的发病机理研究j中医正骨,1999, 11 (12) :49-50.5 吕爱平，李徳新.脾胃虚弱导致衰老的机制探讨j.辽宁中医杂志，2001,28( 2):71.入选标准根据分类标准4诊断为膝1995年美国风湿病协会修订的、手、j髓关节的肾关节炎患者。唯红贺宪，魏春山，陈孝银.“肾主骨”在骨伤临床中运用j.安徽 中医学院学报，2004,23 (1):4一 63 yuan

12、 gh, masuko-hongo k, kato t, e) al. immunologie interventionin the pathogenesis of osteoarthritis j.arthritis rhei卜m, 200 飞 48( 3): 602 61 i.)4“膝为肾z路”木明医指掌指出“劳伤乎肝，应于筋极”；研究表明.由于机械性外伤或炎症等因素 造成软骨损伤使软骨成分暴露诱导自体免疫性关节炎，并产生一些细胞因子、趋化因子、禽氮氧化 物、前列腺索及一些具有损伤机体作用的卿。它们能破坏软骨基质使一些骨抗原反应暴露 于免疫反应中，引起自身免疫反应性损伤。膝id,关节炎是i

13、d,关节炎是最常见的一种疾病.多见几中老年人。山几膝关节负重大.活动多.关节周围切带肌肉在退变过程中易形成慢性积累性劳损.关节滑膜与关节囊受磨擦刺激iflj充.、水肿、增生、肥厚、滑液增多产生继发性滑膜炎;同时关节软id,在长期的负 重丁作中出现退行性变、软id,软化.步发滑膜、关节囊、 jl肉进一步受损。病理变化山最初的软id,改变进一步 侵犯软id,卜id,板以及滑膜等关节周围组织.山此引起 关节疼痛、僵直、畸形、功能障碍等症状。此病起病隐 匿.进展缓，陛发病后治疗困难。木病属中医id,痹”范 畴多因中老年人肝肾亏虚.气血不足.筋id,失几濡养. 阳虚寒凝.经脉疲阻不通;又因过度负重.耗气

14、伤血一.风 寒湿邪乘虚侵入筋id,导致气血_疲阻.痰阻湿滞.疲浊 郁久化热iflj致病。治疗以温经通络为主.针刺治疗膝 冲关节炎.主要有温经散塞、疏通经络、益气补血一等 作用。穴位多采用局部选穴法.有利j几局部病变的改 善f 1灵枢'口 针：“扬刺者.止内一傍内四iflj浮z. 以治寒气之博大者也。”通过刺激膝关节周围穴位促 进肌体禅放内源性镇痛物质.消除损伤处的致痛物质.提高患膝痛i1.促进损伤修复.达到镇痛口的。同时配 合温针艾灸借艾条温热集中作用患病处.激发经络z 气以疏通经脉、行气活血一.使局部血管扩张.血一流速度 增快.有利几局部组织的供氧与营养的供给1步促进 血一循iflj

15、起止痛抗炎的作用。临床发现针灸虽然不能消 除id,f9质增生的情况.但可有效地改善病人的ail状51.木 组临床控制率为86%.复发率为11.6%0温针扬刺较 服西药有疗效显著、无nl作用、复发率低等优i从。此法值得临床推广应用。2.2维生素b12 0.5mg穴位注射0.9%氯化钠注射液250ml丹红注射液20ml qd长春西汀 20mg qd静脉滴注克朗宁45mg bid辛伐他汀20mg qid科素亚50mg qd酮替芬lmg qn谷维素20mg tid万爽力20mg tid络活喜5mg qd养血清脑颗粒2盒4g tid23治疗方法穴位照射组:以复合激光照射犊昴穴20m in对照点照射组:以

16、同样激光照射患侧排骨小头20m in治疗过程屮病人仰卧，佩带深色墨镜，使病人不知分组情况隔口 1次，每周3次，共治疗4周，即12次242患者一对治疗反应的总体评价在4周治疗结束厉询问病人对治疗的总体评价，血括很好、好、一般和无效4个等级243交全性评价记录所有观察到的和用“自上次检查后您冇何不同的感觉了”问句询问得到的不良事件244服药情况记录患者一服约情况，治疗过程中应保持稳定，如有变化要告知医生25统计分析方法采用重复测m:方差分析方法对两组的差别进行检验，f段设检验水准定为0 os3结果共收治符合纳入标准的膝骨性关节炎患者一 40例，穴位照射组、对照点照射组各20例，年龄5073岁，其中

17、男5例，女35例，平均年龄x59. 75 ± 5. 86 ）岁，平均病程5 1 ±5. 79）年治疗前组问年龄、病程、患膝情况、男女比例无uj显差异（p=0 308- p=l. 000）患者一般资料1表1表1病人一般资料分组穴位组（，=20）对照点组（，=20）年龄（岁）go 10±g8359 40 士 g is病程（年）g os±g51 4 10 ±4 84性别（女/男）18/217/3患膝（双侧冲侧）13/713/7结果共有3(名患者完成第1疗程其屮穴位照射组19例'对照点照射组17例:共有31名患者完成第2疗程'其 中穴位

18、照射组1a例对照点照射组13例由于6次治疗后对照点照射组脱落病人超过2(f/c不符合临床试验要 求仪对完成6次治疗者进行统计分析3 1 womac关节炎分数治疗前后病人w omac关节炎分数见表2表2病人womac分数(x 士、)分组疼痛僵硬功能程度基线治打2周穴位组(:二9)对照点组(:二7)穴位组(:二9)对照点组(:二7)7. 79 ±1427 06 士 1 ss1 9s ± 2 90s 69 ±3 3173 ±s()2 a2 ± 2 2023±35士，1924 6s ±4 s924 sa 士5 5318 87

19、77;3oa)19. 78 ±s 891 与治 ofn 订比较:,p 二 0000# p 二 0014.穴位照射组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分有.iv 著改0 (p = 0 0()0)'功能程度有撤著改: ( p=0 014)> 而关节徳硬积分治疗询厉无明撤差异(p=0 13s>对照点照射组治疗2周后与治疗前比较疼痛积分无u)，差异(p = ou1,功能程度积分无u)，差异(p=o o>>关节德硬积分亦无u)，差异(p=o x99)治疗前后疼痛积分、德硬积分、功能程度积分穴位照射组和对照点照射组组间比较均无明撤差异(p=o 101 一 p=q 983

20、)3 2患者对治疗反应的总体评价患者对治疗的总体评价两组间无明h差异(p二q 19s),见表 3表3患者对治疗反应的总体评价分组无效()般()好()宁民好(%)穴位组 3( is 79)3( is 79)8(42 ii) 3( is 79)对照点组 3 iz 6s>8( 4z o6>4( 23 s3>2 11. 76>33交个性评价试验过程屮穴位照射组共有3例在照射部位出现口径约2mm红晕数小时后口行恢复止常不需治疗余米见与激光照射有关的不良反应2治疗方法2. 1温针扬刺组患者取仰卧位或屈膝坐位.采用华 佗牌0. 35 mm x 50 mm的不锈钢毫针直刺患膝最痛1从.

21、 然后在其上、卜、左、右各刺1针.方向指向般痛处.行 针得气后.衣针尾套上1. 5 cm长的艾条1从燃.温灸2 段厉出针.每日治疗1次.3次为1疗程.每疗程阳j le 3人.共治疗2个疗程。2. 2对照组每人服芬必得2次.每次2粒.疗程同治疗组。3疗效观察3. 1观察指标观察膝关节疼痛（疼痛、压痛）、肿胀、功能障碍（支持、交锁、不稳定、上卜楼梯、卜蹲）等情 况。3. 2疗效标准按l.vsholm功能评分标准zl评定:（1） 关节持续严重疼重0分）.无疼痛（5分）;不能 支撐负重0分）.不需支撐5分）;（3）关节绞锁（0 分）.无绞锁（15分）;（4）关节不稳定（0分）. 稳定（25分）;（5）

22、关节持续压痛（0分）.无压痛（25分）;6）关节持续肿胀0分）.无肿胀（10分）;（7） 不能上楼梯0分）.上楼梯止常（10分）;8）不能 卜蹲（0分）.卜蹲正常（5分）。90 100分为临床 控制;75 89为显效;50 74为有效;50以卜为无效。3. 3统计方法采用spsslo. 0 for ） -indcn）-s软件统计分析.进行t检验与x2x检验。3. 4治疗结果3. 4. 1疗效比较两纟r均在治疗2个疗程后根据膝 骨关节功能评分比较.x 2 = 5. 203, p<0. 05.治疗组优 j儿对照组。见表lo表1两组临床疗效比较例（）组别膝关节数临沐控制显效有效无效总有效率治打组 13586（63.701e）21（ 15.601e） 25（ 18.501e） 3（2.201e）97.801e87. 701e对 iv 组 4924（ 49. oole ）9（ i 8. 301e ）10（ 20. 401e ） 6（ 12. 301e ）3. 4. 2两组治疗前后膝关节功能评分比较治疗前 治疗组为38.