上消化道出血的诊断及内镜下治疗PPT学习教案

1、会计学1上消化道出血的诊断及内镜下治疗上消化道出血的诊断及内镜下治疗上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。第1页/共68页第2页/共68页第3页/共68页第4页/共68页第5页/共68页第6页/共68页第7页/共68页第8页/共68页第9页/共68页第10页/共68页第11页/共68页第12页/共68页 在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问

2、题： 一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血 第13页/共68页 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。第14页/共68页 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。胆疾病史或有呕血史。 多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀

3、，疼痛上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心，反胃。反胃。 中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠， 排大便排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便。呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血，无呕血便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成形，无血块。形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。形，大量出血时可有血块。第15页/共68页第16页/共68页 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 准备输血 出血停止（80%） 继续出血（10%20%） 药物治疗 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部

4、位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急性上消化道出血病人的处理流程第17页/共68页第18页/共68页第19页/共68页第20页/共68页第21页/共68页第22页/共68页第23页/共68页第24页/共68页PPIH2受体拮抗剂第25页/共68页弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基 H+，K+-ATP酶（ 亚基）共价二硫键使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌第26页/共68页第27页/共68页 近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着仪器的不断改进、更新，上消化道出血内镜下止血

5、治疗获得较好的疗效，使许多患者免除了手术之苦，病人顺应性好，同时明显地降低了死亡率 。第28页/共68页 内镜下上消化道出血治疗1.适应症活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。 第29页/共68页2手术指征即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有8090%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。（1）内镜不能控制的动脉出血 （2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者（3）总输血量超过3200ml 第30页/共68页 内镜治疗前准备一般准备 按常规胃

6、镜检查准备，对于急性出血期病人，应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定510mg肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。 第31页/共68页清除胃内积血及变换体位 可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的，更谈不上治疗。 此时，病人可采用反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。第32页/共68页非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗 一消化性

7、溃疡出血治疗二出血性胃炎三血管畸形（杜氏病）四 肿瘤出血第一部分第33页/共68页1 消化性溃疡 2 出血性胃炎3 血管畸形（杜氏病）4 恶性肿瘤（食道肿瘤）出血原因第34页/共68页第35页/共68页第36页/共68页一消化性溃疡出血的治疗（注射治疗) 注射肾上腺素高渗盐水：在出血灶周边注射，每点2ml左右，取45点，总量10ml病情需要也可适当加量。2 无水酒精注射 ：出血灶见有血管断端可在血管断端周边取35点同时在血管内注射0.10.2ml总量12ml。3 1乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左右，一般在10ml以内。4 生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。第37页/共

8、68页第38页/共68页二出血性胃炎的治疗 氩离子激光凝固止血效果较好 微波止血治疗 微波能量可经内镜的活检管道，通过直径为2.7mm的圆轴导线至组织，首次止血率100。药物喷洒止血疗法 孟氏液 或 8mg正肾水喷洒 第39页/共68页NASIDs所致的糜烂性胃炎第40页/共68页三 血管畸形（杜氏病） 银夹止血 方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹结扎。注射止血 如见血管断端也可行局部注射止血，注射方法同上。第41页/共68页第42页/共68页第43页/共68页四肿瘤 氩离子激光凝固止血方法 氩 激 光 束 直接喷到肿瘤表面病灶止血微波止血 第44页/共68页第45页/共68页第46页/共6

9、8页第47页/共68页第48页/共68页静脉曲张破裂出血的内镜治疗第二部分一硬化剂注射治疗二套扎治疗三组织粘合剂注射治疗第49页/共68页第50页/共68页第51页/共68页 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。如何有效地控制大出血和预防反复出血，是一个重要的临床课题。 近年来，由于内镜技术及器械发展，经内镜注射硬化剂，组织粘合剂等栓塞剂，套扎法治疗食管、胃底静脉曲张出血获得较满意的疗效 。第52页/共68页一硬化剂注射治疗硬化剂疗法的主要作用：静脉内血栓形成增厚静脉管壁 静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化。 增强静脉的覆盖层，从而防止曲张静脉破裂出血。 第53页/共68页硬化

10、剂疗法的适应症： 食管静脉曲张破裂大出血 既往曾接受分流术、或脾脏切除术后再出血。重度食管静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受外科手术者。硬化剂疗法的禁忌症：以上胃底静脉曲张。 (扩张的静脉直径5-10mm，呈单发性成片状）第54页/共68页常用硬化剂：1乙氧硬化醇5鱼肝油酸钠操作方法：注射方法有3种 1 血管旁硬化法 2 血管内硬化法 3 血管旁和血管内联合硬化法 第55页/共68页 注射点在贲门连接处上2cm处 ，血管旁注射每点23ml， 静脉内多者达810ml， 总量不超过30ml 。静脉旁注射注意不能过深。螺旋式注射。边注射边拔针，如有注射针眼出血可用镜身压迫止血。 第56页/共68页

11、并发症： 出血：对穿刺点出血，可用镜身压迫，或喷洒止血剂一般就可止血。 溃疡：有浅表溃疡及深溃疡，一般多无症状，34周内自愈。 穿孔： 避免注射过深可预防。 狭窄：避免注射过深、药物过量可预防。 其他并发症：胸骨后疼痛， 吞咽困难， 低热。一般在术后23天消失。第57页/共68页二、套扎疗法 套扎疗法的作用：套扎后使血管内形成血栓，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后45天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅溃疡并逐渐被成熟的疤痕组织取代，使血管消失。 适应症及禁忌症：同硬化疗法。第58页/共68页套扎方法： 套扎安全有效，并发症少 。 套扎分为：5连环，6连环，10连环，单

12、环气动式。 多环套扎器方法相同。单环气动式需加用食道外套管。首先在套扎器装置在内镜前端，去放器在手柄。气动式二人操作。从贲门口上方螺旋形套扎，直视下与靶组织接触后进行吸引，将靶组织吸入套扎器腔内，此时视野呈红色，即行套扎（施放胶皮圈）。 第59页/共68页第60页/共68页 效果：急性食道静脉曲张出血首次止血率高达98。对治疗食道静脉曲张，每半月一次，46次，静脉曲张约85消失。第61页/共68页三、组织粘合剂注射治疗 静脉套扎及硬化对胃底静脉瘤破裂出血治疗效果差，风险大而。组织粘合剂静脉瘤内注射治疗是目前最好的内镜下止血方法。方法：在静脉瘤体内注射组织粘合剂及碘油（三明治法）注意：组织粘合剂

13、注射后，立即用水注射，避免组织粘膜与注射管相连把组织粘合剂从血管内带出，注射时注意避免对内镜的损伤。第62页/共68页出血已经停止的胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停止。局部可见外溢的碘油和组织粘合胶混合物。第63页/共68页内镜治疗后再出血原因分析 溃疡出血、靡烂性胃出血疗效很好，很少发生再出血的。 食道胃底静脉曲张内镜下硬化套扎术后再出血率相对较高 。第64页/共68页（1）套扎或硬化治疗的点数少，不能使曲张静脉完全形成血栓和纤维化，或使遗漏的曲张静脉压力更高造成再次出血。（2）套扎或硬化治疗不完全，橡皮圈提前脱落或静脉血栓形成及纤维化不完全造成近期再出血。粗大曲张静脉不完全结扎是套扎后短期内出血的主要原因。（3）术后病人未注意完全卧床休息和保肝