ARBs在高血压治疗中的地位

1、 左心室左心室结构结构和功能正常和功能正常左心室左心室重构重构亚亚临床临床左心室左心室功能障碍功能障碍临床临床心力衰竭心力衰竭htnmilvhhf收缩收缩功能障碍功能障碍舒张舒张功能障碍功能障碍levy et al. jama 1996;275:1557一般一般高血压高血压 1401409090合并合并糖尿病糖尿病 1301308080合并合并肾脏病变肾脏病变 1301308080chobanian av et al. jama. 2003;289:25602572jnc jnc 7 7 & esh& esh/ /esc 2003esc 2003 高血压高血压指南指南initi

2、al drug choices*jnc 6: treatment of hypertensioncompelling indications: no arbs heart failure ace inhibitors diuretics myocardial infarction- -blockers (non-isa) ace inhibitors (with systolic dysfunction) diabetes mellitus (type 1) with proteinuria ace inhibitors isolated systolic hypertension (olde

3、r persons) diuretics preferred long-acting dihydropyridine calcium antagonists*based on randomized controlled trials.heaaljama. 2003; 289: 2560-2572强制性适应症强制性适应症利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂aceiarbccb醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危危险冠心病高危危险糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发1.心力衰竭心力衰竭 acei, diur + b, arb, 2.心肌梗死心肌梗死

4、b,acei3.冠心病高危冠心病高危 b,ccb + diur, acei4.糖尿病糖尿病,蛋白尿蛋白尿 acei,ccb + diur, b,arb5.肾脏疾病肾脏疾病 acei + arb 6.卒中复发预防卒中复发预防 diur, acei jnc-6 who jnc-7 (1997) (2003) 抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身抗高血压治疗的获益主要取决于血压降低本身 不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处 value研究：研究： 缬沙坦降压幅度缬沙坦降压幅度 -15.5/ -8.2 mmhglife研究：研究： 氯沙坦降压幅度氯沙坦降

5、压幅度 - 30.2/ - 16.6 mmhgscope研究研究： 坎地沙坦降压幅度坎地沙坦降压幅度 - 20.7/ - 10.8 mmhg sedbp from baseline (mmhg)irbesartan300 mg(n = 134)irbesartan150 mg(n = 129)losartan100 mg(n = 131)placebo(n = 138)time (weeks)0148-12-10-8-6-4-20* kassler-taub k et al. am j hypertens 1998;11:44553.* p 0.01 vs. losartan p 0.02 v

6、s. losartan * p 0.01 vs. losartan*-18-16-14-12-10-8-6-4-200148irbesartan300 mg(n = 134)irbesartan150 mg(n = 129)losartan100 mg(n = 131)placebo(n = 138)kassler-taub k et al. am j hypertens 1998;11:44553. sesbp from baseline (mmhg)time (weeks) trough abp from baseline(mmhg)adbpmancia g. blood pressure

7、 monitoring 2002;7(2):13542.0-2-4-6-8-10-12asbp(p = 0.035)(p 1 危险危险因素因素alderman m et al. n eng j med 1991;324:10981104ras活性增强与高血压患者发生心肌梗死的危险性增加有关，即使患者的血压已经获得良好控制*p 0.001 vs placebo.adapted with permission from biollaz j et al. j cardiovasc pharmacol. 1982;4:966972.尽管血浆尽管血浆ace活性仍然被良好地抑制，但是血浆血管活性仍然被良好

8、地抑制，但是血浆血管紧张素紧张素 ii 的水平随时间而逐渐升高的水平随时间而逐渐升高长期长期aceiacei治疗后治疗后血管紧张素血管紧张素ii ii逃逸逃逸plasma ace (nmol/ml/min)100806040200*3020100plasma a ii (pg/ml)*placebo4h24h123456hospitalmonthsadapted from mcconnaughey et al. j clin phamacol 1999;39: 547-59.血管紧张素血管紧张素 ii-沙坦沙坦血管紧张素血管紧张素ii ii在在at1at1和和at2at2受体上的作用受体上的作

9、用 at1 at1 a iiat2at1at1 受体阻断受体阻断at2 结合于结合于at2 受体受体arbstimulation of the at2 receptor results in: 逆转左心肥厚 改善肾病预后vakili et al. am heart j 2001;141:334341levy (m)birnhkahnlevy (w)parfrey#*koren*ghali -cadghali cadmensah*liao (m)liao (w)foleylarsen#*sullivan*sprint*dunn (w)dunn (m)boden*kannel (w)*kannel

10、 (m)*cdp#*sokolow*relative riskelectrocardiographic lvh; echocardiographic lvh; #unadjusted; (m) men; (w) women; cad=coronary artery disease; *p0.0501234567890123456789n48545verdecchia et al. circulation 1998;97:4854event: new-onset coronary artery disease (myocardial infarction or angina), stroke,

11、transient ischaemic attack, aorto-iliac occlusive disease, retinal artery thrombosis, hospitalization for progressive heart failure or renal failure requiring dialysisregressors (n=52)p=0.002non-regressors (n=60)probability of event-free survival (%)rate of events (per 100 patient-years)100908070605

12、040010020030040001234567regressorsnon-regressorstime to event (week)5001.66.3-18-16-14-12-10-8-6-4-20cornell productsokolow-lyon从基线的变化从基线的变化, %losartanatenololp00001p 2440 mv msec (男男) ( ravl + sv3 +6) qrs 间期时间间期时间 2440 mv msec (女女) jacc 1992; 20:1180-1186 & sokolow-lyon电压增高电压增高： sv1 + rv5或或rv6

13、38mv jacc 1995; 25:417-423 b dahlof et al. lancet 2002;359:9951003at1-受体拮抗剂比同样有效降压的受体阻滞剂更加显著地减少主要终点事件 (心血管死亡; 脑卒中; 心肌梗死)0246810121416patients with first event (%)losartanatenololstudy month0612182430364248546066adjusted risk reduction 130% p = 0021unadjusted risk reduction 146% p = 0009-25-20-15-10-

14、503 months6 monthsdecrease in lvmi (%)-11.4%-13%-23.2%-24.7%amlodipine 5 - 10 mgirbesartan 150 - 300 mg gaudio c et al. j cardiovasc pharmacol 2003;42(5):622-8.irma-2: 伊伊贝沙坦延缓糖尿病肾病的进展贝沙坦延缓糖尿病肾病的进展 at1-受体拮抗剂防止了白蛋白尿患者进展为显著肾病parving, h-h, et al. n engl j med 2001;345:87087800.10.20.30.40.50.60612182430

15、36424854irbesartanamlodipineplacebomonths of follow-upproportion of patients withprimary endpointrisk reductionvs placebo 20% (p = 0.010)vs amlodipine 23% (p = 0.006)at1-受体拮抗剂在获得与氨氯地平相同的血压降低时，更有效地减少了肾脏转归终点的危险lewis, ej n engl j med 2001;345:851860idnt: 主要主要联合终点联合终点 (血清血清肌酐翻倍肌酐翻倍, esrd和和/或或死亡死亡)根据idnt

16、研究（1715例，2.6年）的结果:病人能延长寿命 0.34 - 0.71 年每个病人能节省因终末期肾病（esrd）所引起的治疗费用-比利时、法国：欧元 21,163 - 27,044-美国：美元 26,290药物经济学评估药物经济学评估katherine f. et al. drugs 2004;64(9):999-1028. 预防糖尿病预防糖尿病 (life(life，charmcharm，value)value) 改善血管内皮功能改善血管内皮功能, , 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 (val-heft, charm)(val-heft, charm) 治疗心肌梗

17、死治疗心肌梗死 (optimaal, valiant)(optimaal, valiant) 预防心房颤动预防心房颤动020406080100probability of maintaining sinus rhythm (%) irbesartan + amiodaronemadrid a et al. circulation 2002;106:3316.p = 0.008 vs. amiodaroneamiodarone85%63% 159 例例持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮持续性心房颤动患者随机接受胺碘酮或胺碘酮irbesartan治疗治疗2个月后的结果个月后的结果amioda

18、rone + irbesartanamiodarone1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0patients free of recurrences (%)0306090120 150 180 210 240 270 300 330 360 390follow-up (days)治疗治疗2月后心房颤动的复发明显减少月后心房颤动的复发明显减少复律后至首次心律失常发生的时间显著延长复律后至首次心律失常发生的时间显著延长p = 0.008log rank = 0.007madrid ah, moro c et al. circulation 2002;106:3316.

19、与无心房颤动者相比，发生心房颤动的患者此后发生心血管事件的危险增加 9.2 倍。life:阿替洛尔组新发房颤252例，11.7/1000病人年；氯沙坦组新发房颤179例，8.2/1000病人年相对危险 0.71, p0.001val-heft: 安慰剂组新发房颤7.86%； 缬沙坦组新发房颤5.27% 相对危险 0.35，p0.0002 优越的治疗依从性优越的治疗依从性iceice研究研究 irbesartan compliance evaluation 安博维用药依从性评估安博维用药依从性评估什么是什么是 iceice？ ice ice 是第一个由多个国家共同建立的数据库，用于评价不同类型抗

20、高血压药物的用药依从性iceice：背景背景全球6亿高血压患者中，不到1/4的患者血压得到控制用药依从性差是血压控制不佳的主要原因初始治疗失败对降压治疗的依从性造成不利影响新一类抗高血压药物血管紧张素ii受体拮抗剂的耐受性与安慰剂相似，而耐受性影响用药依从性已经证实，伊贝沙坦的抗高血压疗效优于其它的血管紧张素ii受体拮抗剂 (氯沙坦和缬沙坦)ice：方法方法 数据库：德国、法国和英国由全科医师治疗的2416例在 1997年10月至1998年9月期间新诊断的高血压患者 治疗方法：所有患者从单药治疗开始 分组方法：以首次处方的抗高血压单药治疗分组 比较方法：在伊贝沙坦、其它各种类型抗高血压药物及氯

21、沙坦之间进行比较 随访时间：12个月ice：评估终点评估终点 主要终点：维持初始处方单药治疗的比例 次要终点：在初始处方的单药治疗基础上，需要加用其它抗高血压药物的比例需要改用另一种抗高血压药物单药治疗的比例中止所有抗高血压治疗的比例3,0262,416伊贝沙坦伊贝沙坦(n = 380)新近诊断为高血压予新近诊断为高血压予单独药物治疗的患者单独药物治疗的患者利尿剂利尿剂(n = 422)ccbs(n = 466)阻滞剂阻滞剂 (n = 441)ace i(n = 333)aiiras(n = 754)iceice：患者样本：患者样本hasford et al. j human hyperten

22、sion 2002;16:569-75.*includes candesartan, eprosartan, losartan, and valsartanice: ice: 1212月后初始抗高血压药物月后初始抗高血压药物 单独治疗的坚持情况单独治疗的坚持情况 010203040506070利尿剂利尿剂aceisccbs氯沙坦氯沙坦阻滞剂阻滞剂 arbs伊伊贝沙坦贝沙坦34.442.043.644.749.751.360.8*坚持坚持初始药初始药物单独治疗物单独治疗患者的比例患者的比例(%)hasford et al. j human hypertension 2002;16:569-75.

23、010020030040030405060708090100单独治疗的天数单独治疗的天数坚持坚持初始药初始药物单独治疗物单独治疗患者的比例患者的比例 (%)伊伊贝沙坦贝沙坦所有其他抗高血压药物所有其他抗高血压药物*p = 0.0001 ice ice：伊贝沙坦与其他所有抗高血压伊贝沙坦与其他所有抗高血压 药物的用药依从性比较药物的用药依从性比较hasford et al. j human hypertension 2002;16:569-75.ice： 抗高血压药物的最初选择对用药依从性具有重要影响 以伊贝沙坦作为初始治疗的患者用药依从性显著优于其它各种类型的抗高血压药物，包括其它血管紧张素i

24、i受体拮抗剂以及氯沙坦不同抗高血压药物的可联合方案. 最合理的联合方案用粗线条表示. 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类。2003 esh-esc利尿剂-阻滞剂at1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ace抑制剂d direct(autoregulation) 直接（自主调节）直接（自主调节）a adrenergic mechanisms 肾上腺素能机制肾上腺素能机制s salt (sodium chloride) 盐盐 ( 氯化钠氯化钠 ) h humors/hormones (all, et) 体液体液/激素（血管紧张素激素（血管紧张素ii，内皮素），内皮素） 直接（自主调节）直接（自主调节）血压血压盐盐（氯化钠氯化钠）激素激素肾上腺素肾上腺素 初始用量很大，初始用量很大，50-7050-70患者血压仍控制不满患者血压仍控制不满意，而需联用意，而需联用 高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强