硅芯管单元工程验收用表

1、一、硅芯管道施工阶段用表1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录2、工序完工报验单3、沟槽开挖工序完工报验表4、硅芯管敷设工序完工报验表5、钢管敷设工序完工报验表6、回填土工序完工报验表7、人手孔开挖工序完工报验表8、人手孔修建工序完工报验表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表二、硅芯管道检查初验用表10、通信管道试通记录表11、人(手)孔施工质量检验初评表三、单元工程质量评定表12、南水北调中线天津段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表 隐蔽工程检验 随 工 验 收 签证记录 合同名称：施工区段： 至 第 页施工日期项 目检查区段质量评定建设单位监理单位施工单位说明：此表一式三份，建设单位

2、、监理单位、施工单位各一份。工序完工报验表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量沟槽开挖工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工

3、代表： 日期： 日 期： 检验结果：沟槽路由符合设计要求开挖总长度单元长度×2 （m）沟槽土质及长度壤土 单元长度×2 （m）开挖深度抽检两个数，长度按840mm槽底宽度每单元抽检不少于10个点，宽度值在500+20mm范围内基础处理质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量硅芯管敷设工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人

4、员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：敷设总长度单元长度×2 （m）硅芯管孔数及长度孔数×单元长度 （m）硅芯管色标从左到右依次是白、红、蓝、绿敷设工艺质量符合硅芯管道施工技术规程要求接头工艺质量符合硅芯管道施工技术规程要求接头点桩号有就写，没有就划“/”硅芯管防护封堵没有划“/”，有就写“已防护封堵”质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量钢管敷设工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位

5、评定日期年 月 日我单位已完成了： 钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：钢管敷设位置XWXW钢管规格敷设总长度单元长度×2 （m）钢管孔数及长度孔数×单元长度 （m）敷设工艺质量符合硅芯管道施工技术规程要求钢管管口处理管口光滑平整，采用油麻沥青封堵质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量回填土工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年

6、月 日我单位已完成了： 管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：回填总长度单元长度×2 （m）管道包封长度包封混凝土配比试验室配合比包封厚度测10个点。偏差在-5mm，+15mm回填工艺质量符合硅芯管道施工技术规程要求路面恢复情况恢复原状质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔开挖工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完

7、成了： 人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：人手孔土质及井号土质为：井号为：人手孔开挖尺寸坑：长 米、宽 米、深 米坑底标高设计高程坑底是否进行夯实平整是混凝土配比试验室配比浇注的基础尺寸及厚度基础是否加钢筋是积水罐安装位置是否符合要求是防护警戒围栏是否安装是质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔修建工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工程名称、部位

8、评定日期年 月 日我单位已完成了： 人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：人手孔修建尺寸长×宽×高砌砖砂浆配比试验室配合比墙体质量是否符合要求是预埋铁件情况符合设计要求内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求符合要求窗口及塑料管断面是否符合要求是防护警戒围栏安装已安装质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表单 位 工 程名 称单元工程量分 部 工 程名 称施工单位单元工

9、程名称、部位评定日期年 月 日我单位已完成了： 人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检验。施工人员： 工地施工代表： 日期： 日 期： 检验结果：吊装上覆板位置、高程符合设计要求砂浆配比边角勾缝符合设计要求口圈(井脖子)修建质量符合硅芯管道施工技术规程要求回填土工艺质量分层回填、分层夯实余土清运已清运防护警戒围栏安装情况已安装质量评定：（ 合格 不合格 ）处理意见：监理工程师： 日期： 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道试通记录表合同名称：南水北调中线京石段应急供水工程通信系统工程 编号:序号起止人孔（桩）号段长(m)管孔材

10、质管孔组群形式试通情况日 期备注合格整修情况1234567891011121314151617181920试通情况综述施工代表经试运，检验合格监理代表经试运，检验合格 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。人(手)孔施工质量检验初评表合同名称： 编号：地点数量人孔四壁1.人孔内空尺寸2.外壁抹面3.内壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置人孔上覆1.上覆与墙壁抹八字2.上覆接缝3.井口(脖子)抹灰4.口圈接缝抹灰窗口管孔1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管块间接缝抹灰人孔铁件1.电缆支架(横、坚)安装2.人孔口圈安装3.支架川钉安装4.拉力环安装5.积水罐安装初评意见监

11、理工程师： 施工单位代表： 年 月 日(章) 年 月 日(章) 说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。南水北调中线天津段通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表（通信管道）单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1进场原材料报验合格2开挖管道沟合格3硅芯管敷设合格4回填合格5开挖人孔坑和做基础合格6砖砌人孔合格7加上覆、井盖和挂件合格8人手井标识人手井标识原则等待业主确定9管道试通和气压试验合格评 定 意 见单元工程质量等级工序质量合格率 %,主要工序质量合格率 %。施工单位(

12、监理) 建设单位此表格一式6份：业主3份、质监站1份、监理1份、施工单位1份项目检查和等级1、 进场材料检查：主要检查进场材料报验表格，应有材料报检数量、质量抽检（抽检比例、合格比例）、材料三证。等级：不齐、齐全。2、 开挖管道沟：主要检查开挖工序报验表格。管道路由是否符合设计要求，管沟深度、宽度、长度，要求用数字填写。检查管沟底是否平整。表格中应有管沟起止桩号。等级：不合格、合格。3、 硅芯管敷设：主要检查硅芯管敷设工序报验表格。表格中应有硅芯管敷设根数长度和色标及排列情况，管子接头是否错开（30米）。是否符合规范2根以上有无捆扎（30米）。等级：不合格、合格。4、 管道回填：主要检查回填工序报验表格。表格中应有底层铺沙（5公分）、然后回填30公分细土（经过筛子的土）。分层回填，分层夯实（三二二）。地表面回复原状。等级：不合格、合格。5、 开挖人孔坑和做基础：主要检查开挖人孔坑和做基础工序报验表格。人孔坑位置符合设计，人孔坑长、宽、深要求用数字填写。基础厚度、长、宽、加钢筋、积水罐位置符合设计要求。等级；不合格、合格。6、 砖砌人孔：主要检查砖砌人孔工序报验表格。人孔砌墙二四砖墙，长、宽、高，要求用数字填写。内外粉刷、麼角、管群出口应符合设计要求。等级：