WH急性腹膜炎

1、急性腹膜炎患者的护理急性腹膜炎患者的护理 腹膜分腹膜分壁腹膜壁腹膜和和脏腹膜脏腹膜。 腹膜腔腹膜腔是是壁腹膜壁腹膜与与脏腹膜脏腹膜共同共同围成的潜在间隙，是人体最大的体围成的潜在间隙，是人体最大的体腔。正常腔内有腔。正常腔内有7575100ml100ml黄色澄黄色澄清液体，起润滑作用。清液体，起润滑作用。 壁腹膜壁腹膜主要受主要受体体N N支配支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确，尤其壁腹膜，对各种刺激敏感，痛觉定位准确，尤其壁腹膜受炎症刺激时，可引起受炎症刺激时，可引起 局部疼痛局部疼痛、压痛和肌紧张，出现腹膜刺激征压痛和肌紧张，出现腹膜刺激征，是诊，是诊断腹膜炎的主要临床依据。断腹膜炎的主要

2、临床依据。 脏腹膜脏腹膜受受自主自主N N支配支配，痛觉弥散、定位不准确痛觉弥散、定位不准确，多局限于脐周腹中部。，多局限于脐周腹中部。对牵拉、胃肠腔内压力对牵拉、胃肠腔内压力/炎症、压迫等刺激较为敏感，表现为钝痛。炎症、压迫等刺激较为敏感，表现为钝痛。腹膜的腹膜的生理作用生理作用主要包括：主要包括： 1 1、 可可吸收大量渗液、血液、空气和毒素吸收大量渗液、血液、空气和毒素。急性炎症时，腹膜能渗出大量渗出液以稀释毒素和减少刺。急性炎症时，腹膜能渗出大量渗出液以稀释毒素和减少刺激。激。腹膜的腹膜的生理作用生理作用主要包括：主要包括：当急性炎症时，腹膜渗出液中的巨噬细胞当急性炎症时，腹膜渗出液中

3、的巨噬细胞能吞噬细菌、消除异物能吞噬细菌、消除异物。纤维蛋白沉积在病灶周围，起到纤维蛋白沉积在病灶周围，起到局限炎症和修复受损组织局限炎症和修复受损组织的作用，同时也可造成腹内广泛的纤维性粘连的作用，同时也可造成腹内广泛的纤维性粘连而引起肠梗阻。而引起肠梗阻。 腹膜炎腹膜炎是发生于腹腔是发生于腹腔壁腹膜和脏腹膜壁腹膜和脏腹膜的炎症。可由的炎症。可由细菌、化学性（如胰液、胃液、胆汁、血液等）和物理细菌、化学性（如胰液、胃液、胆汁、血液等）和物理性等因素引起。性等因素引起。 按按病因病因可分为可分为化脓性化脓性和和非化脓性非化脓性两类；两类； 按按临床过程临床过程可分为可分为急性、亚急性、慢性急性

4、、亚急性、慢性3 3类；类； 按按发病机制发病机制可分为可分为原发性原发性和和继发性继发性两类；两类； 按按累及范围累及范围又可分为又可分为弥漫性弥漫性和和局限性局限性两类。两类。 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌所引起的腹膜腔急性炎症。是指由化脓性细菌所引起的腹膜腔急性炎症。 主要表现主要表现是是腹膜刺激征腹膜刺激征和和全身感染中毒症状全身感染中毒症状，严重者危及生命。严重者危及生命。 临床所说急性腹膜炎多指临床所说急性腹膜炎多指继发性急性化脓性腹膜炎继发性急性化脓性腹膜炎，是一种，是一种常见的外科常见的外科急腹症急腹症。 ( (一) )继发性 （G-G-） v 1 1、空腔脏器穿孔

5、或破裂v 2 2、腹腔脏器炎症扩散v 3 3、腹部损伤v 4 4、腹腔手术污染( (二) )原发性（G+G+）v 1 1、血源性感染v 2 2、泌尿道、女性生殖道感染继发性腹膜炎继发性腹膜炎多见多见 1 1）腹腔内空腔脏器穿孔、外伤）腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁引起的腹壁/ /内脏破裂是最常见的原内脏破裂是最常见的原因。因。 如：如：十二指肠溃疡急性穿孔、胆囊壁的坏死穿孔十二指肠溃疡急性穿孔、胆囊壁的坏死穿孔内容物流入腹腔内容物流入腹腔先先引起化学性腹膜炎引起化学性腹膜炎继发细菌性感染继发细菌性感染后成为化脓性腹膜炎；后成为化脓性腹膜炎； 外伤造成外伤造成肠管、膀胱破裂，腹壁伤口肠管、膀

6、胱破裂，腹壁伤口进入细菌致病。进入细菌致病。 2 2）腹内脏器缺血或炎症扩散）腹内脏器缺血或炎症扩散如绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰如绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而致病。腺炎等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散而致病。 3 3）腹部手术中污染腹腔、胃肠道吻合口瘘）腹部手术中污染腹腔、胃肠道吻合口瘘等均可引起腹膜炎。等均可引起腹膜炎。 致病菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以致病菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠杆菌大肠杆菌最为多见。最为多见。原发性腹膜炎原发性腹膜炎少见。少见。 病原菌大多为病原菌大多为溶血性链球菌溶血性链球菌。n 1 1、血行播散（主要病因）血

7、行播散（主要病因）；n 2 2、泌尿道感染直接扩散；、泌尿道感染直接扩散；n 3 3、女性生殖道上行感染引起腹膜炎。、女性生殖道上行感染引起腹膜炎。 腹膜受胃肠道内容物和细菌刺激后腹膜受胃肠道内容物和细菌刺激后立即充血水肿立即充血水肿产生大量渗出液以产生大量渗出液以稀释毒素。其中含大量吞噬细胞、中性粒细胞等稀释毒素。其中含大量吞噬细胞、中性粒细胞等 + + 坏死组织、细菌和凝固的坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白纤维蛋白 使渗液逐渐混浊而成为脓液。使渗液逐渐混浊而成为脓液。 转归：转归：炎症局限炎症局限形成局限性腹膜炎或脓肿；形成局限性腹膜炎或脓肿； 治愈后腹腔粘连甚至粘连性肠梗阻；治愈后腹腔粘连

8、甚至粘连性肠梗阻； 病情趋于恶化甚至病人死亡。病情趋于恶化甚至病人死亡。、腹痛、腹痛最主要症状。最主要症状。 持续性，疼痛剧烈；持续性，疼痛剧烈； 咳嗽、深呼吸、按压时加剧；咳嗽、深呼吸、按压时加剧； 先位于病灶先位于病灶全腹、尤以病灶为甚。全腹、尤以病灶为甚。、恶心、呕吐、恶心、呕吐- - 先为反射性（阵发性）呕胃内容物；先为反射性（阵发性）呕胃内容物； 发生肠麻痹时呕吐频繁，呕出粪汁样内容物。发生肠麻痹时呕吐频繁，呕出粪汁样内容物。3 3、感染中毒症状、感染中毒症状- - 随病情进展，可相继出现随病情进展，可相继出现高热、寒战、脉速、呼吸急高热、寒战、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、肢

9、端发凉、血压下降、神志恍促、面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志恍惚惚等全身感染中毒症状，严重者出现休克。等全身感染中毒症状，严重者出现休克。4 4、体温、脉搏改变、体温、脉搏改变- - 多有发热和脉搏加快。若多有发热和脉搏加快。若脉速而体温不升脉速而体温不升，常提示，常提示病病情恶化情恶化。 5 5、腹腔脓肿、腹腔脓肿- - 膈下脓肿膈下脓肿- -发热、发热、胸痛、咳嗽、顽固性呃逆胸痛、咳嗽、顽固性呃逆。 盆腔脓肿盆腔脓肿- -发热、发热、腹痛、直肠、膀胱刺激征腹痛、直肠、膀胱刺激征。 肠间脓肿肠间脓肿- -发热、发热、腹痛、直肠坠胀感、便意不尽感腹痛、直肠坠胀感、便意不尽感。常见常

10、见腹腔腹腔脓肿脓肿发生发生的部的部位位肝下脓肿升结肠外侧沟脓肿膈下脓肿右髂窝脓肿左髂窝脓肿肠间脓肿盆腔脓肿腹膜炎表现1 1、望诊、望诊急性病容。急性病容。 希氏面容希氏面容表情痛苦、面色表情痛苦、面色灰白、两眼凹陷无神、面部冷汗、灰白、两眼凹陷无神、面部冷汗、颧骨高耸、鼻尖峭立。颧骨高耸、鼻尖峭立。 常喜屈曲、不喜动、腹膨常喜屈曲、不喜动、腹膨隆。隆。腹胀加重是病情恶化的一项腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。重要标志。 2 2 、触诊、触诊满腹压痛、反跳痛、肌紧张满腹压痛、反跳痛、肌紧张称腹膜刺激称腹膜刺激征，征，是腹膜炎的标志性体征是腹膜炎的标志性体征，以病灶部为甚。，以病灶部为甚。 老年、

11、儿童因腹壁抵抗力老年、儿童因腹壁抵抗力肌力不明显；化学性腹肌力不明显；化学性腹膜炎可出现膜炎可出现“板状腹板状腹”。3 3、叩诊、叩诊原发灶为胃穿孔肝浊音界缩小原发灶为胃穿孔肝浊音界缩小/ /消失。消失。 渗液多渗液多/ /内脏出血时有移动性浊音。内脏出血时有移动性浊音。 肠胀气多呈鼓音。肠胀气多呈鼓音。4 4、听诊、听诊肠鸣音减弱肠鸣音减弱/ /消失（肠麻痹）。消失（肠麻痹）。5 5、直肠指诊、直肠指诊直肠前窝饱满及触痛直肠前窝饱满及触痛示盆腔已有感染示盆腔已有感染/ / 形成盆腔脓肿。形成盆腔脓肿。（一）实验室检查：（一）实验室检查： WBC WBC、N N，严重时有中毒颗粒。严重时有中毒

12、颗粒。（二）影像检查：（二）影像检查： 1 1、超、超示腹腔积液或某脏器肿大；示腹腔积液或某脏器肿大； 2 2、立位线、立位线示膈下游离气体（胃肠穿孔）或气液示膈下游离气体（胃肠穿孔）或气液 平面，肠麻痹有多个气液平面；平面，肠麻痹有多个气液平面； 3 3、CTCT可显示实质器官病变及明确腹腔脓肿的大小的位置。可显示实质器官病变及明确腹腔脓肿的大小的位置。（三）直肠指检（三）直肠指检 直肠膀胱（或子宫直肠）窝饱满、有触痛。直肠膀胱（或子宫直肠）窝饱满、有触痛。（四）腹腔穿刺（四）腹腔穿刺对病因诊断十分重要对病因诊断十分重要。B B超超引导下诊断性腹腔穿刺引导下诊断性腹腔穿刺/ /腹腔灌洗有助于

13、明确病因。腹腔灌洗有助于明确病因。意义：意义：结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹水为腹水为黄绿色透明状黄绿色透明状； 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔腹穿液呈腹穿液呈黄色、混浊、无臭味含胆汁、有时黄色、混浊、无臭味含胆汁、有时可见食物残渣可见食物残渣； 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可抽出可抽出血性渗液，臭味重血性渗液，臭味重； 出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎血性渗液中血性渗液中胰淀粉酶值高胰淀粉酶值高。 腹腔内出血腹腔内出血抽出抽出不凝固血不凝固血。 穿刺液应送化验、细菌培养穿刺液应送化验、细菌培养可鉴别可鉴别原发性原发性/ /继发性继发性及菌属。及菌属。 积极处理原发病灶，消除病因，清理和引流腹腔

14、积极处理原发病灶，消除病因，清理和引流腹腔，控制感染，促进渗出液局限；脓肿形成作腹腔引流控制感染，促进渗出液局限；脓肿形成作腹腔引流。 方法：方法：（一）（一）非手术非手术 （二）手术（二）手术1 1、适应证：、适应证： （1 1）原发性腹膜炎或盆腔炎。）原发性腹膜炎或盆腔炎。 （2 2）病程已超过）病程已超过24h24h有局限趋势者。有局限趋势者。 （3 3）病因未明、症状轻、全身情况好。）病因未明、症状轻、全身情况好。 2 2、措施：、措施： （1 1）禁食）禁食 （2 2）胃肠减压）胃肠减压 （3 3）补液）补液 （4 4）应用抗菌素）应用抗菌素 （5 5）对症（镇静、止痛、吸氧、降温）

15、对症（镇静、止痛、吸氧、降温） 非手术治疗亦非手术治疗亦可视为术前准可视为术前准备的重要环节。备的重要环节。1 1、适应证：、适应证： （1 1）经非手术）经非手术6-8h6-8h症状无好转反而加重者；症状无好转反而加重者； （2 2）腹腔内器官炎症坏死或血循环障碍所引起的腹）腹腔内器官炎症坏死或血循环障碍所引起的腹膜炎；膜炎； （3 3）腹膜炎症状重、积液多、肠麻痹重、中毒症状）腹膜炎症状重、积液多、肠麻痹重、中毒症状明显、合并休克者；明显、合并休克者； （4 4）病因未明且无局限趋势者。）病因未明且无局限趋势者。1 1、手术名称、手术名称剖腹探查术剖腹探查术2 2、手术原则及步骤：、手术原

16、则及步骤： （1 1）探查腹腔，处理病灶。）探查腹腔，处理病灶。 （2 2）清理腹腔、充分引流。）清理腹腔、充分引流。 （3 3）关闭腹腔。）关闭腹腔。3 3、术后处理、术后处理继续禁食、胃肠减压、补液治疗及应用继续禁食、胃肠减压、补液治疗及应用 抗生素，保证引流管通畅，密切观察病抗生素，保证引流管通畅，密切观察病 情变化，防治并发症。情变化，防治并发症。（一）术后指导饮食，促胃肠功能恢复（一）术后指导饮食，促胃肠功能恢复 （流质（流质半流质半流质软食软食普食）。普食）。（二）解释半坐卧位的意义，鼓励早期下床活动。（二）解释半坐卧位的意义，鼓励早期下床活动。 （三）（三）出院后如有发热、呕吐、

17、腹痛等症应及时到医院出院后如有发热、呕吐、腹痛等症应及时到医院 就诊（考虑腹腔脓肿）就诊（考虑腹腔脓肿）。 化脓性细菌（包括需氧和厌氧菌或两者混合）所化脓性细菌（包括需氧和厌氧菌或两者混合）所引起的腹膜腔急性炎症称急性化脓性腹膜炎。可为引起的腹膜腔急性炎症称急性化脓性腹膜炎。可为原原发性发性和和继发性继发性两种两种, ,以后者多见。以后者多见。 主要表现为：主要表现为：腹痛、恶心呕吐和全身感染中毒腹痛、恶心呕吐和全身感染中毒症。症。 腹部检查：腹部检查：有有明显腹膜刺激征明显腹膜刺激征，腹膜炎如不及时，腹膜炎如不及时处理将危及生命。处理将危及生命。 处理原则是：处理原则是：消除病因、促使腹腔炎

18、症消退和局消除病因、促使腹腔炎症消退和局限，引流腹腔渗液，改善机体情况。限，引流腹腔渗液，改善机体情况。 其具体措施为：其具体措施为：取取半坐卧位半坐卧位（休克者除外）、（休克者除外）、禁禁食、补液、胃肠减压、食、补液、胃肠减压、应用抗生素应用抗生素及手术及手术剖腹探查。剖腹探查。腹腔引流至为重要，否则可合并膈下、盆腔、肠间等腹腔引流至为重要，否则可合并膈下、盆腔、肠间等腹腔脓肿的发生，给病人造成痛苦和处理上困难。腹腔脓肿的发生，给病人造成痛苦和处理上困难。护理措施：护理措施： 术前注意术前注意观察生命体征和腹部情况，未明确诊断观察生命体征和腹部情况，未明确诊断禁用止痛剂，禁用止痛剂，半坐卧位

19、、禁食、补液、胃肠减压、应半坐卧位、禁食、补液、胃肠减压、应用抗生素，用抗生素，作好术前护理准备。作好术前护理准备。 术后护理：术后护理：观察生命体征、腹部情况、伤口及引观察生命体征、腹部情况、伤口及引流，鼓励下床活动，防止腹腔脓肿等并发症发生；胃流，鼓励下床活动，防止腹腔脓肿等并发症发生；胃肠功能恢复后可解除胃肠减压并进食，适当应用止痛肠功能恢复后可解除胃肠减压并进食，适当应用止痛剂，其余同术前。剂，其余同术前。腹膜腔间隙腹膜腔间隙腹膜腔间隙腹膜腔间隙 细菌、损伤、化学刺激细菌、损伤、化学刺激 腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿 局限包裹局限包裹 炎性渗出炎性渗出 扩散全腹扩散全腹 形成脓肿形成脓

20、肿 破溃破溃 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 网膜吸收网膜吸收 吸收吸收 排脓排脓 失水酸中毒失水酸中毒 毒素入血毒素入血 康康 复复抢救抢救 休休克克 - - 败血症败血症 死亡死亡 病 理 生 理原发性腹膜炎原发性腹膜炎少见。少见。 病原菌大多为病原菌大多为溶血性链球菌溶血性链球菌。n 1 1、血行播散（主要病因）血行播散（主要病因）；n 2 2、泌尿道感染直接扩散；、泌尿道感染直接扩散；n 3 3、女性生殖道上行感染引起腹膜炎。、女性生殖道上行感染引起腹膜炎。 腹膜受胃肠道内容物和细菌刺激后腹膜受胃肠道内容物和细菌刺激后立即充血水肿立即充血水肿产生大量渗出液以产生大量渗出液以稀释毒素。其中含大量吞噬细胞、中性粒细胞等稀释毒素。其中含大量吞噬细胞、中性粒细胞等 + + 坏死组织、细菌和凝固的坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白纤维蛋白 使渗液逐渐混浊而成为脓液。使渗液逐渐混浊而成为脓液。 转归：转归：炎症局限炎症局限形成局限性腹膜炎或脓