临床思维黄疸待查

1、整理ppt1CASE REPORTSIR RUN RUN SHAW HOSPITAL整理ppt2v男，45岁，农民，2010-2-26入院v主诉：上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。整理ppt3现病史现病史v患者1月余前无明显诱因下出现上腹胀痛，较剧，影响睡眠，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀无好转，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，无反酸嗳气，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无尿色加深，至萧山第一人民医院查腹部B超示：胆囊肿大炎症伴息肉，予抗炎、补液等对症支持治疗（具体不详）后好转。整理ppt4v1周前患者无明显诱因下再次出现上腹部胀痛，较剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃

2、内容物，呕吐后腹胀无好转，伴皮肤巩膜黄染，尿色加深，无解陶土样大便，无皮肤瘙痒，伴乏力纳差，无畏寒发热，无呕血，无肛门停止排气排便，无黑便血便，至萧山区第一人民医院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张，予抗炎、解痉、护肝等对症支持治疗（具体不详），腹胀较前好转，皮肤巩膜黄染无减退，出现全身皮肤瘙痒，患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。v自病以来，神清精神可，胃纳一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便无殊，体重无明显减轻。整理ppt5过去史、

3、个人史、家族史过去史、个人史、家族史v过去史： 10余年前曾患伤寒，乙肝病史2年。v个人史：吸烟史：3-5支/天*10余年，已戒烟5年，否认饮酒嗜好，无冶游史。v家族史：父母有高血压病史，否认家族遗传性疾病史。整理ppt6体格检查体格检查vT 36.4，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。整理ppt7门诊辅助检查门诊辅助检查v2010-2-22萧山区第一人

4、民医院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。v2010-2-22浙二腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。整理ppt8病史小结v 1.男，45岁，农民，2010-2-26入院v 2.上腹胀痛1月余，再发伴皮肤巩膜黄染1周。v 3. T 36.4，P 92次/分，R 19次/分，BP 110/78mmHg，神清，口唇无紫绀，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形，心肺听诊无殊。腹膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。v 4.

5、 肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：胆囊炎，胆囊内息肉样病变，胆总管轻度扩张。整理ppt9v 黄疸(jaundice)：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。v 正常胆红素最高为17.1mol/l(1.0mgd1)，其中结合胆红素3.42mol/l，非结合胆红素13.68mol/l。胆红素在17.1-34.2mol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2mol/l (2.0mgd1)时出现黄疸。 黄疸黄疸整理ppt10肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素胆红

6、素葡萄糖醛酸酯 （胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸肾由尿排出由粪便排出尿胆原肠白蛋白胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓未成熟红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%20%）胆红素 |白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径胆红素形成、代谢和排出途径整理ppt11 按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸 黄疸的分类黄疸的分类整理ppt12 按胆红素性质 非结合胆红素升高为主 生成过多 摄取障碍 结合障碍 结合胆红素升高为主 肝内胆汁

7、淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸整理ppt13尿胆红素（）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞5% 血 液总胆红素 其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理整理ppt14肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血 液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统红细胞 血红蛋白非结合胆红素 结合胆红素(肝细胞坏死) 坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍 粪（ 尿 胆 原整理ppt15 梗阻性黄疸的发病机理梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻

8、塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素 血 液 结合胆红素 非结合胆红素整理ppt16常见的成人先天性非溶血性黄疸常见的成人先天性非溶血性黄疸 非结合胆红素增高型 Gilbert 综合征：系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。 结合胆红素增高型 Rotor综合症：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征：肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞

9、内有深棕色色素颗粒（黑肝)。整理ppt17 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15-20 30-40 50-60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨 PT 正常 延长 延长 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别淤积性黄疸的实验室检查区别整理ppt18AST ALTALP GGT病史病史体征体征肝功（肝

10、功（STB、CB、AST、ALT、 ALP、 GGT）黄疸黄疸高结合胆红素血症高结合胆红素血症高非结合胆红素血症高非结合胆红素血症Gilbert S Crigler-Najjar S溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性遗传性遗传性胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 非梗阻性非梗阻性梗阻性梗阻性正常正常遗传性遗传性形态学检查形态学检查溶血相关实验溶血相关实验生化及生化及免疫免疫AIH、PBC、PSC结石、炎症、肿瘤结石、炎症、肿瘤先天性先天性获得性获得性黄疸鉴别诊断流程黄疸鉴别诊断流程Approach to diagnose jaundice整理ppt19黄疸的诊断和鉴别诊断黄疸的诊断和鉴别诊断v 黄疸的识别

11、黄疸的识别 部位部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。 假性黄疸假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。 色泽色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色整理ppt20v 病史年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、 病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黄疸 儿童与青壮年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、结石、肿瘤接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后妊娠：妊娠期复发性淤胆、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症

12、家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者整理ppt21v 症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者 低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡 高热 恶性淋巴瘤 间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作 尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸 尿色加深，粪色浅黄 胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色病程：病毒性肝炎 一般24周自行消退 胆石症 间歇性 癌肿 进行性加深 药物

13、性 出现较快，消退也快 整理ppt22v 体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸整理ppt23v 实验室及其他检查 肝功能代谢试验 血液学检查 B超、CT或MRI检查 腹腔镜检查和肝穿刺活检整理ppt24初步诊断初步诊断v黄疸待查:病毒性肝炎？ 胆总管结石？胆管肿物？胆囊炎胆囊息肉整理ppt25对于该患者，对于该患者，我们如何去进一步诊断呢？我们如何去进一步诊断呢？整理ppt26入院后进一步诊治入院后进一步诊治整理ppt27整理ppt28整理ppt29入院后（2-26至3-3）予以硫普罗宁针0.2，qd治疗。整理ppt30整理ppt31整理ppt32整理ppt33v2010-3-3由普外科转入消化内科，予以易善复针10ml，qd及思美泰针1.0g，qd护肝退黄治疗。v并于2010-3-4行ERCP+EST+E